腸道準(zhǔn)備在膀胱全切回腸輸出道術(shù)中的意義探討

吳水清 王自健 何南 鐘朝暉 趙曉昆 張磊 徐冉 朱煊 侯軼

術(shù)前的腸道準(zhǔn)備是結(jié)直腸手術(shù)患者的常規(guī)要求，泌尿外科醫(yī)生也常常把腸道準(zhǔn)備作為涉及腸段重建手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的準(zhǔn)則。從理論上講，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備可以降低細(xì)菌負(fù)荷，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生率。然而，近些年來相關(guān)的多中心研究表明，沒有足夠的證據(jù)支持腸道準(zhǔn)備在結(jié)直腸手術(shù)患者中使用［1-2］；而在泌尿外科涉及腸道重建的手術(shù)中，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的好處也受到了質(zhì)疑［3］。因此，我們針對(duì)根治性膀胱全切回腸輸出道術(shù)患者，比較術(shù)前使用腸道準(zhǔn)備和不使用腸道準(zhǔn)備的結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組106例行根治性膀胱全切回腸輸出道手術(shù)的患者，均來自中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科，術(shù)前經(jīng)病理診斷均確診為高級(jí)別膀胱尿路上皮癌，腫瘤侵犯固有層或肌層。所有患者入院后按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，其中術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備57例（A組）、術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備49例（B組），觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始飲食時(shí)間、住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥情況并進(jìn)行對(duì)比。兩組患者的性別、年齡構(gòu)成以及合并疾病的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2006年3月至2014年12月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院診斷為膀胱惡性腫瘤并決定施行根治性膀胱全切回腸輸出道術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有嚴(yán)重的心腦血管病史、胃腸道疾病史，既往有放療史、免疫抑制劑使用史、術(shù)前1周內(nèi)使用過抗生素，合并有肝、腎功能不全的患者。

三、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療

A組（57例）術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法：術(shù)前2d給予磷酸鈉鹽口服液（分兩次給藥，每次45ml，每12h給藥1次），口服紅霉素3次／d，每次0.5g，甲硝唑3次／d，每次0.2g，共服藥2d；B組（49例）無術(shù)前腸道準(zhǔn)備，所有患者術(shù)前1d允許流質(zhì)飲食，術(shù)前8h禁食。兩組術(shù)前1h均給予靜滴頭孢。該研究方案經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有的參與患者都簽署了書面的知情同意書。

所有患者行根治性膀胱切除術(shù)后，尿流改道均使用了回腸作為輸出道。術(shù)中均使用苯扎溴銨清潔腸管，且所有患者均實(shí)施了胃造瘺術(shù)，進(jìn)食后開始夾閉胃造瘺管且均在術(shù)后2～3周予以成功拔除。所有患者的手術(shù)均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生執(zhí)行。所有患者均接受同樣的術(shù)中及術(shù)后常規(guī)治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者計(jì)量資料的均值比較采用t檢驗(yàn)，如住院天數(shù)、術(shù)后開始飲食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Fisher′s精確檢驗(yàn)用來計(jì)算兩組之間的并發(fā)癥在0.05水平上的差異。利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

術(shù)前腸道準(zhǔn)備沒有影響手術(shù)時(shí)間或腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)，術(shù)后腸梗阻、傷口感染、吻合口漏的發(fā)生率或死亡率并無顯著差異，詳見表2。兩組患者中各有1例死亡：A組死亡患者，74歲，男，術(shù)后5d發(fā)生吻合口漏，再次進(jìn)行手術(shù)，97d后患者因腦出血死亡；B組死亡患者，82歲，男，因術(shù)后發(fā)生肺栓塞致死。B組1例吻合口瘺患者，67歲，女，接受了反復(fù)的腸-腸吻合治療。兩組中所有發(fā)生傷口感染和腸梗阻的患者，通過常規(guī)治療后均恢復(fù)良好。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

討 論

腸道無菌及清潔的概念出現(xiàn)在40年代，70年代被普遍接受。其目的主要是降低感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，理論上可以通過降低腸腔細(xì)菌負(fù)荷和降低術(shù)野糞便溢出的風(fēng)險(xiǎn)而實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的。雖然大多數(shù)外科醫(yī)生仍在施行各種形式的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，但是在20世紀(jì)60年代，有從事結(jié)腸創(chuàng)傷修復(fù)的外科醫(yī)生卻開始質(zhì)疑術(shù)前腸道準(zhǔn)備的使用［4］。為了減少偏見和II型誤差，Guenaga等［5］最近對(duì)一些關(guān)于腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，他們認(rèn)為結(jié)腸手術(shù)術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性的腸道準(zhǔn)備未被證明有價(jià)值，因此術(shù)前腸道準(zhǔn)備是沒有必要的。另外，腸道準(zhǔn)備會(huì)有一些不良反應(yīng)，如腸黏膜結(jié)構(gòu)改變［6］、脫水或老年患者可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂［7-8］。

泌尿道重建術(shù)中使用最多的是回腸和結(jié)腸，并且涉及泌尿所有類型的重建手術(shù)。目前有關(guān)術(shù)前腸道準(zhǔn)備用于尿道分流手術(shù)的報(bào)道有限，泌尿外科醫(yī)師是按照普通外科的術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法來進(jìn)行的。有研究報(bào)道了一組接受根治性膀胱全切＋尿流改道手術(shù)的患者，術(shù)前接受1d的腸道準(zhǔn)備，獲得了令人滿意的結(jié)果［9］。

但是，腸道準(zhǔn)備也有不良影響。接受根治性膀胱全切的患者年齡通常超過70歲，因?yàn)榻櫺园螂装┳畛０l(fā)生在70歲以上的患者［10］。其結(jié)果是，這些高齡患者往往還存在有合并癥，顯著降低了術(shù)前腸道準(zhǔn)備的舒適度，并且術(shù)前腸道準(zhǔn)備也已經(jīng)被證實(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)或酸堿失衡和脫水［11-12］。而用來補(bǔ)充血容量的大量輸液會(huì)加劇這些紊亂并引起組織水腫，這將導(dǎo)致傷口愈合及腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長，其次，外科干預(yù)率、住院率、死亡率和嚴(yán)重心肺并發(fā)癥發(fā)生率亦增高［13］。

細(xì)菌濃度范圍在回腸末端為105～107、升結(jié)腸為106～108、降結(jié)腸為1010～1012，但Jung等［14］報(bào)道，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不影響?zhàn)つ?nèi)細(xì)菌菌落總數(shù)。我院泌尿外科在重建手術(shù)中更傾向于使用回腸，因?yàn)樾g(shù)前腸道準(zhǔn)備不再常規(guī)用于結(jié)直腸手術(shù)，因此，施行利用回腸的尿流改道術(shù)前，取消術(shù)前腸道準(zhǔn)備是合理的。

本研究比較了術(shù)前行腸道準(zhǔn)備和未行腸道準(zhǔn)備的影響，結(jié)果顯示，術(shù)前腸道準(zhǔn)備并未降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。我們推測靜脈注射抗生素及局部使用苯扎溴銨和通過縫合技術(shù)預(yù)防糞便溢出能提供充分的無菌。因此，術(shù)前腸道準(zhǔn)備在此類患者中并沒有顯著的優(yōu)勢。這些結(jié)果也支持了 Van′t Sant等［15］和Saha等［16］的觀點(diǎn)。

盡管我們采取了前瞻性隨機(jī)性研究，但是入組患者的數(shù)量相對(duì)較少，此外，我們的研究并不是雙盲或單盲試驗(yàn)，因此，尚需要一系列有關(guān)術(shù)前腸道準(zhǔn)備在尿流改道術(shù)中使用的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)來證實(shí)我們的初步結(jié)論。

這項(xiàng)小規(guī)模的前瞻性研究結(jié)果表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備在根治性膀胱全切回腸輸出道術(shù)中沒有優(yōu)勢。如果這個(gè)結(jié)論被證實(shí)，那么使用回腸的尿流改道術(shù)在不行腸道準(zhǔn)備的前提下就可以安全施行了。我們的經(jīng)驗(yàn)支持這個(gè)結(jié)論在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用，并暗示在使用回腸的尿流改道術(shù)中，術(shù)前不施行腸道準(zhǔn)備的潛在可能性。

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