預(yù)充膠體液或晶體液對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉下血液循環(huán)影響的對(duì)比觀察

楊秀娟周東梅

1.江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院麻醉科（214002）；2.上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的一類不良反應(yīng)，而剖宮產(chǎn)手術(shù)中血液循環(huán)受阻導(dǎo)致的低血壓常會(huì)引起胎盤低灌注，從而嚴(yán)重威脅著胎兒的生命安全［1］。針對(duì)這一問(wèn)題，臨床常用的解決方法是術(shù)前適當(dāng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容［2］，以有效防止腰硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中的低血壓?jiǎn)栴}，并且改善孕婦組織微循環(huán)以及血液的供氧量，從而起到對(duì)產(chǎn)婦以及胎兒重要臟器的保護(hù)作用［3］。本文對(duì)此方法的臨床效果進(jìn)行資料分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2012年2月～2014年2月行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則將其分為對(duì)照組、膠體組以及晶體組各30例。術(shù)前體檢心、肺、肝、腎、凝血功能等均表現(xiàn)正常，未見(jiàn)任何妊娠合并癥反應(yīng)。產(chǎn)婦年齡21～30歲，孕齡39.3±1.1（37.1～41.5）周，體重56～83kg。3組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、輸液量、身體素質(zhì)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前均知情同意。局麻藥誤入血管麻醉效果欠佳，上界阻滯平面高于T4者除外。

1.2 方法

對(duì)產(chǎn)婦常規(guī)術(shù)前禁食處理［4］，進(jìn)入手術(shù)室后采用PHILIPS V24E監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）以及血氧飽和度（SPO2）等［5］。建立靜脈擴(kuò)容通路，膠體組和晶體組分別在20min內(nèi)按照10ml／kg膠體或晶體的量輸入6%羥乙基淀粉注射液和復(fù)方乳酸鈉注射液，對(duì)照組不接受上述處理。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，采用腰硬聯(lián)合穿刺針于第2～3脊椎骨間進(jìn)行穿刺，穿刺成功后向其蛛網(wǎng)膜注射麻醉劑布比卡因（0.5%）1.5～2.0ml，并向頭側(cè)置入3cm長(zhǎng)硬膜外導(dǎo)管，將麻醉平面控制在T6之下。手術(shù)過(guò)程中采用復(fù)方氯化鈉（15ml／kg／h）進(jìn)行補(bǔ)液輸注，防止手術(shù)過(guò)程中血壓下降或一旦發(fā)生出血導(dǎo)致的重要臟器灌注不足。分別對(duì)3組產(chǎn)婦預(yù)充前、麻醉后3min、5min、10min的SBP、DBP以及HR等進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組產(chǎn)婦麻醉前后血壓及心率對(duì)比

麻醉前3組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。麻醉后3組產(chǎn)婦4個(gè)階段SBP、DBP測(cè)定值均低于麻醉前自身各組（P＜0.05），且膠體組、晶體組變化水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。HR 3組無(wú)變化（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦不同麻醉時(shí)期SBP、DBP、HR測(cè)定值比較（±s）

表1 3組產(chǎn)婦不同麻醉時(shí)期SBP、DBP、HR測(cè)定值比較（±s）

△與本組麻醉前比較P＜0.05＊與對(duì)照組比較P＜0.05

組別 麻醉前 麻醉后3min 麻醉后5min 麻醉后10min 術(shù)畢SBP（mmHg）膠體組 121.9±9.4 114.4±11.8＊112.8±12.6△＊109.5±13.2△＊116.7±13.1△＊晶體組 121.6±8.7 113.6±10.7＊112.4±11.9△＊107.9±12.4△＊115.9±12.6△＊對(duì)照組 120.9±8.6 100.1±8.8△95.3±11.6△99.8±12.8△106.4±9.5△DBP（mmHg）膠體組 75.4±10.1 64.8±10.1△＊61.9±8.8△＊63.6±9.6△＊70.7±10.3△＊晶體組 73.9±9.6 65.1±11.2△＊62.4±8.4△＊64.1±9.5△＊71.3±9.8△＊對(duì)照組 74.9±9.9 58.4±9.7△55.6±9.4△59.3±8.9△63.7±9.7△HR（次／min）膠體組 87.9±12.6 88.5±13.4 88.9±12.6 90.5±15.6 86.8±11.2晶體組 88.7±13.4 89.5±12.9 88.7±12.8 91.3±15.5 87.4±10.7對(duì)照組 88.2±12.9 89.3±12.7 88.6±13.1 90.8±14.9 88.6±10.2

2.2 3組產(chǎn)婦麻醉前后不同時(shí)段紅細(xì)胞指標(biāo)比較

紅細(xì)胞聚集、剛性、電泳以及變形指數(shù)等4項(xiàng)指標(biāo)麻醉前3組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；麻醉后3min、5min、10min段膠體組與晶體組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3產(chǎn)婦麻醉前后各時(shí)段紅細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 3產(chǎn)婦麻醉前后各時(shí)段紅細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

＊與對(duì)照組比較P＜0.05

組別 紅細(xì)胞聚集指數(shù) 紅細(xì)胞剛性指數(shù) 紅細(xì)胞電泳指數(shù) 紅細(xì)胞變形指數(shù)對(duì)照組麻醉前 6.33±1.34 7.20±0.92 3.13±0.22 0.44±0.08麻醉后3min 8.39±1.50 8.64±0.97 3.92±0.23 0.59±0.07麻醉后5min 9.44±1.42 9.56±0.94 4.32±0.26 0.66±0.04麻醉后10min 10.11±1.11 10.43±0.85 5.13±0.33 0.74±0.08膠體組麻醉前 6.34±1.37 7.08±0.91 3.13±0.24 0.44±0.03麻醉后3min 6.45±1.28＊7.58±0.94＊3.33±0.26＊0.47±0.08＊麻醉后5min 7.04±1.30＊8.05±0.92＊3.88±0.30＊0.52±0.07＊麻醉后10min 7.42±1.29＊8.43±1.02＊4.36±0.28＊0.54±0.09＊晶體組麻醉前 6.39±1.30 7.07±0.89 3.18±0.24 0.47±0.03麻醉后3min 6.38±1.18＊7.48±0.93＊3.43±0.25＊0.49±0.09＊麻醉后5min 7.05±1.25＊8.06±0.90＊3.78±0.33＊0.51±0.06＊麻醉后10min 7.44±1.27＊8.41±1.00＊4.46±0.29＊0.53±0.05＊

2.3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

低血壓癥狀是剖宮產(chǎn)麻醉的主要并發(fā)癥之一，威脅著胎兒的生命安全［6］。腰硬聯(lián)合麻醉易導(dǎo)致對(duì)產(chǎn)婦交感神經(jīng)節(jié)前纖維的廣泛阻滯，引起外周血管擴(kuò)張從而導(dǎo)致產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)容血量相對(duì)不足［7］。同時(shí)由于胎兒壓迫著母體的腔靜脈系統(tǒng)，嚴(yán)重減少了產(chǎn)婦的回心血量；再加上產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)前未進(jìn)食，體內(nèi)液體含量顯著降低，這些都加劇了手術(shù)過(guò)程中低血壓的發(fā)生概率［8］。膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿，是分子直徑＜1nm等滲溶液，包括0.9%氯化鈉（生理鹽水）、5%葡萄糖以及林格氏液等，是臨床腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中緩解低血壓癥狀的預(yù)充液。

麻醉前先對(duì)產(chǎn)婦靜脈輸注膠體液或晶體液進(jìn)行容量預(yù)擴(kuò)充，理論上具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值［9］。該種療法主要是通過(guò)術(shù)前對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的容量進(jìn)行預(yù)擴(kuò)充，從而有效緩解手術(shù)過(guò)程中所有由于麻醉而引起血壓降低因素［10］。晶體液以及膠體液的擴(kuò)充可以有效增加產(chǎn)婦體內(nèi)的靜脈回心血量。但術(shù)前預(yù)擴(kuò)容時(shí)須用足夠液體量，才可達(dá)到改善手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦血液循環(huán)的功效，降低低血壓發(fā)生。但是，過(guò)量的液體注射入體內(nèi)可能引發(fā)人體組織水腫等并發(fā)癥，加重了原本妊娠期婦女就已有的不同程度組織水腫癥狀，更易引發(fā)肺水腫。

本研究結(jié)果表明，以10ml／kg量進(jìn)行術(shù)前預(yù)擴(kuò)容，晶體組及膠體組產(chǎn)婦均無(wú)肺水腫并發(fā)癥發(fā)生，且該擴(kuò)充容量下不良反應(yīng)發(fā)生率3組間未有差異；血壓及心率變化在膠體組和晶體組間未見(jiàn)差異，且變化水平低于對(duì)照組；紅細(xì)胞聚集、剛性、電泳以及變形指數(shù)，麻醉前3組間無(wú)差異，麻醉后膠體組與晶體組間無(wú)差異，但優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果與劉偉［11］、Mason［12］等研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為，應(yīng)用膠體液或晶體液對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉前擴(kuò)充處理后，產(chǎn)婦的血容量、血液動(dòng)力學(xué)以及組織供氧量在3～4h內(nèi)得到較大程度的改善。同時(shí)，由于該過(guò)程中產(chǎn)婦紅細(xì)胞聚集量顯著減少、血細(xì)胞壓積以及血液黏稠度顯著下降，導(dǎo)致產(chǎn)婦血液流變學(xué)指標(biāo)得到較大程度的改善，從而有效改善了產(chǎn)婦循環(huán)及微循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)。

綜上所述，在進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)手術(shù)前，應(yīng)用膠體液或晶體液對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容處理，能夠有效緩解產(chǎn)婦手術(shù)過(guò)程中的低血壓癥狀，改善產(chǎn)婦血液循環(huán)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床安全性較高，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。建議臨床應(yīng)設(shè)計(jì)更大的觀察數(shù)據(jù)對(duì)其效果進(jìn)行更精密的佐證。

［1］李黎；姜麗華；顧士敏；等.靜脈預(yù)注甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉低血壓的防治效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志.2012，28（10）：1001-1003.

［2］Aksu R，Kumandas S，Akin A，et al.The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in prediatric patients with febrile convulsion［J］.Paediatr Anaesth，2011，21（4）：373-378.

［3］何虹，陳佳.腰硬聯(lián)合麻醉下輸入不同種類液體對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血栓彈力圖和血小板微顆粒影響［J］.血栓與止血學(xué).2012，18（5）：213-216.

［4］王根芬；劉遵成.624例寧波市基層地區(qū)女性陰道感染調(diào)查分析［J］，中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26（10）：1211-1212.

［5］尹加林，王曉亮，張勇，等.腰硬聯(lián)合麻醉前膠體液或晶體液預(yù)充對(duì)產(chǎn)婦心輸出量的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：667-668.

［6］刁敏；柳慧；林雪梅.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)有效性及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（10）：1218-1224.

［7］楊慧；馮秀麗；鄭波；等.失效模式與效應(yīng)分析在化療藥物安全輸注中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26（10）：1201-1203.

［8］黃光梅.不同液體預(yù)擴(kuò)容防止腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（01）：29-30.

［9］屈海波.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的安全性研究［J］.中國(guó)婦幼保健2010，27（2）：3877-3878.

［10］李曉霞；郎中兵；龍海林；等.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)時(shí)布比卡因腰麻劑量的探討［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（5）：753-756.

［11］劉偉.Coload并用麻黃堿、甲氧明和體位干預(yù)對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)母嬰的影響［D］.山東大學(xué).2012.

［12］Mason KP，Lubisch NB，Robinson F，et al.Intramuscular dexmedetomidine sedation for pediatric MRI and CT［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，197（3）：720-725.