股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的隱性失血分析

張忠平++趙劍++劉俊++張浩

[摘要] 目的 探討PFNA治療股骨粗隆間骨折隱性失血的特點及影響因素。 方法 回顧性研究2011年6月—2014年2月采用PFNA治療的股骨粗隆間骨折的患者69例進行統(tǒng)計圍手術(shù)期的隱性失血，對年齡、性別、肥胖及骨折類型進行分析，并分析隱性失血對術(shù)后康復(fù)的影響。結(jié)果 男性組與女性組、肥胖組與非肥胖組間隱性失血均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），高齡組的隱性失血量高于非高齡組（P<0.05）。在隱性失血量方面，不同骨折類型之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隱性失血量<650 mL與隱性失血量>650 mL組間術(shù)后棄拐時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組骨折愈合時間、患髖Harris評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PFNA治療股骨粗隆間骨折存在較多的隱性失血，性別、肥胖不是隱性失血的危險因素，高齡、骨折類型是隱性失血的危險因素，隱性失血對術(shù)后康復(fù)有重要影響。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；隱性失血；危險因素

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0006-03

Clinical Analysis of Hidden Blood Loss During Treatment of Intertrochanteric Fracture with Proximal Femoral Nail Antirotation

ZHANG Zhong-ping1， ZHAO Jian2， LIU Jun1， ZHANG Hao1

1.Department of Orthopedics and Traumatology， Rugao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Rugao， Jiangsu Province， 226500 China；2.Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China

[Abstract] Objective To explore the characteristics and influencing factors of the hidden blood loss during treatment of the intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation（PFNA）. Methods A retrospectively analysis was performed on 69 patients with intertrochanteric fracture treated by PFNA from June 2011 to February 2014 for making clear the hidden blood loss in the perioperative period. The age， gender， obesity and type of fracture were analyzed. The impact of hidden blood loss on postoperative rehabilitation was also analyzed. Results There were no difference in hidden blood loss between male group and female group， obesity group and normal group（P>0.05）. There were more hidden blood loss in advanced age group than non-advanced age group （P<0.05）. There was significantly different difference in the hidden blood loss between different type of fracture group（P<0.05）. There was significantly different difference in the discarding crutches time between the group whose hidden blood loss were less than 650mL and the group whose hidden blood loss were more than 650 mL （P<0.05）， however， there was no significantly different difference in the fracture healing time and Harris score between the two groups（P>0.05）.Conclusion There is much hidden blood loss during treatment of the intertrochanteric fracture with PFNA. Gender and obesity are not the risk factors of the hidden blood loss， but advanced age and fracture type are. The hidden blood loss has an important impact on the postoperative rehabilitation of the patients.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail antirotation； Hidden blood loss； Risk factor

股骨粗隆間骨折，多見于老年人，隨著社會人口老齡化，其發(fā)病率逐漸上升。由于老年患者長期臥床后，可引起下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、髖內(nèi)翻畸形愈合等并發(fā)癥，近年來，對于股骨粗隆間骨折，手術(shù)內(nèi)固定已成為其治療的首選方法[1]。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)，是近年來發(fā)展起來的骨科微創(chuàng)技術(shù)，其創(chuàng)傷小、固定牢固、操作簡單、能獲得良好的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[2]。該研究整群選取2011年6月—2014年2月采用PFNA治療的股骨粗隆間骨折的患者69例，分析了閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折患者的資料，并對其中的隱性失血進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院住院行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的患者69例，其中男性36例，女性33例；年齡：49～91歲，平均（75.92±3.56）歲；從受傷至手術(shù)時間2～8 d，平均（4.86±1.43） d；骨折按照Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型16例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例，Ⅴ型8例。年齡<75歲者納入非高齡組，年齡≥75歲者納入高齡組；體重指數(shù)（BMI）≤30者納入非肥胖組，BMI>30者納入肥胖組。所有入選病例均為初次單側(cè)閉合性新鮮股骨粗隆間骨折的患者；手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成；該組PFNA均由同一廠家提供；術(shù)后由同一組護士指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前檢查凝血功能異常者；血壓、血糖控制不理想者；手術(shù)當(dāng)天補液量超過2 000 mL者；術(shù)中術(shù)后72 h內(nèi)進行輸血者。

1.2 方法

所有病例均在連續(xù)硬膜外麻醉下閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，技術(shù)嚴(yán)格按照PFNA的標(biāo)準(zhǔn)操作方法，記錄自切開皮膚至縫合切口完畢時的術(shù)中出血量。術(shù)后切口不留置引流管，術(shù)前30 in與術(shù)后72 h使用第二代頭孢菌素預(yù)防感染，術(shù)后第二天即使用低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后第二天使用奧美拉唑靜滴防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。所有病例術(shù)前1 d、術(shù)后3 d內(nèi)均行血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞壓積（Hct）的值。顯性失血量=術(shù)中吸引器瓶中的液體量減去術(shù)中沖洗液的量+術(shù)中紗布增加的凈重+術(shù)后因切口滲血紗布增加的凈重。隱性失血=實際失血總量-顯性失血量；實際失血總量=術(shù)前血容量×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）；術(shù)前血容量應(yīng)用Nadler等[3]方法計算。對此69例患者進行隨訪，記錄棄拐時間、骨折愈合時間，并對患髖功能進行Harris評分。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，組間試驗數(shù)據(jù)之間的差異采用配對t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究病例平均失血總量為836 mL，其中平均顯性失血為164.7 mL，占失血總量的19.58%，平均隱性失血為672.3 mL，占失血總量的80.42%，隱性失血的量遠(yuǎn)多于顯性失血的量。該組病例均得到隨訪，隨訪時間8～19個月，平均14個月。所有患者手術(shù)切口皆Ⅰ期愈合，骨折均獲得骨性愈合。

2.1 男、女組間比較

男性組與女性組顯性失血量、隱性失血量、失血總量比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 男性、女性組間失血量比較[（x±s），mL]

注： ●顯性失血 t=1.893，P=0.058； ▲隱性失血 t=0.119，P=0.896； ★失血總量t=0.917，P=0.363。

2.2 高齡、非高齡組間比較

高齡組與非高齡組顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；高齡組的隱性失血量、失血總量均高于非高齡組（P<0.05），見表2。

表2 高齡、非高齡組間失血量比較[（x±s），mL]

注：●顯性失血 t=-0.231，P=0.846； ▲隱性失血 t=3.692，P=0.002； ★失血總量 t=2.274，P=0.007。

2.3 肥胖、非肥胖組間比較

肥胖組的顯性失血量多于非肥胖組（P<0.05）；兩組隱性失血量、失血總量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 肥胖、非肥胖組間失血量比較[（x±s），mL]

注： ●顯性失血 t=2.453，P=0.016； ▲隱性失血 t=0.059，P=0.148； ★失血總量t=1.047，P=0.346。

2.4 按照Evans分型五組間比較

在顯性失血量、隱性失血量、失血總量方面，Ⅱ型組與Ⅰ型組比較、Ⅲ型組與Ⅱ型組比較、Ⅳ型組與Ⅲ型組比較、Ⅴ型組與Ⅳ型組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隱性失血量占失血總量的比例：Ⅰ型組為81.32%、Ⅱ型組80.50%、Ⅲ型組為80.53%、Ⅳ型組為80.51%、Ⅴ型組為79.94%，五組間相互比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 Evans分型五組間失血量比較[（x±s），mL]

注：與Ⅰ型組比較，●P<0.05；與Ⅱ型組比較，▲P<0.05；與Ⅲ型組比較，★P<0.05；與Ⅳ型組比較，■P<0.05。

2.5 隱性失血對臨床療效的影響

隱性失血量<650 mL組與隱性失血量>650 mL組間術(shù)后患者棄拐時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組在骨折愈合時間、患髖Harris評分上比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 隱性失血量對臨床療效的影響（x±s）

注：與隱性失血量>650 mL組比較，t=2.837，●P<0.05，t=0.827，0.154，▲P >0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折的手術(shù)內(nèi)固定方式分為髓外固定與髓內(nèi)固定兩種，老年人常有骨質(zhì)疏松癥，其會影響到骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，髓內(nèi)固定因具有生物力學(xué)穩(wěn)定、切口小、手術(shù)時間短等優(yōu)點而成為理想的內(nèi)固定方式，而PFNA作為治療股骨粗隆間骨折新型髓內(nèi)固定方式，其切口小、固定牢固、操作簡單，已被臨床醫(yī)生廣泛使用[4]。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡便、術(shù)中失血少等優(yōu)點，但是，在臨床使用中，術(shù)后患者的恢復(fù)并沒有預(yù)期那么順利，時常發(fā)生較嚴(yán)重的貧血，從而不僅延緩了患者的康復(fù)過程，而且還增加了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。該組中許多患者術(shù)后出現(xiàn)了精神欠振、食欲不佳、全身乏力、Hb下降等貧血征象，通過數(shù)據(jù)分析，本組患者平均顯性失血為164.7 mL，而平均隱性失血為672.3 mL，占了失血總量的80.42%，隱性失血的量遠(yuǎn)多于顯性失血的量。

隱性失血的原因大致有：①術(shù)前出血： 股骨粗隆間骨折屬于干骺端骨折，此區(qū)域血液供應(yīng)豐富，骨折后致周圍血管破壞而失血。Smith等[5]研究了50例至受傷后75vh才行手術(shù)內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折的患者，手術(shù)前較入院時的Hb下降了平均20.2 g/L。②手術(shù)過程：復(fù)位骨折時骨折斷端的移動、軟組織的分離與顯露、術(shù)中未徹底止血、開放髓腔與擴髓，Zhang等[6]認(rèn)為肌肉間隙與髓腔內(nèi)為隱性失血提供了儲存空間。③發(fā)生應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的消化道出血。④抗凝藥物：Chechik等[7]認(rèn)為抗凝藥物抑制血小板聚集、干擾正常的凝血機制而增加圍手術(shù)期的失血。

隱性失血產(chǎn)生的機制主要有：①溶血：創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉與手術(shù)等使紅細(xì)胞發(fā)生損傷性溶血。②血液進入組織間隙：手術(shù)創(chuàng)傷引起大量血液進入組織間隙和（或）積聚在關(guān)節(jié)腔內(nèi)是隱性失血的重要原因，該組所有病例術(shù)后患側(cè)髖部、大腿及膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)的淤血青紫斑也支持這一理論。

Foss等[8]認(rèn)為隱性失血的影響因素主要有年齡、性別、肥胖、手術(shù)方式、手術(shù)間隔時間、血壓等。該研究中高齡組和非高齡組圍手術(shù)期失血結(jié)果表明，年齡是影響患者圍手術(shù)期隱性失血與失血總量的重要因素。認(rèn)為高齡患者隱性失血較多的原因主要是高齡患者代償能力較低，毛細(xì)血管床張力的調(diào)節(jié)能力弱，術(shù)后組織間隙的體液不能及時回流入血管補充循環(huán)血容量。該研究中男性組與女性組圍手術(shù)期失血結(jié)果表明，性別不是影響圍手術(shù)期失血的因素，這與鄧海峰等[9]研究的結(jié)果一致。該研究中肥胖組和非肥胖組圍手術(shù)期失血結(jié)果表明，肥胖不是影響隱性失血與失血總量的因素，但肥胖是增加顯性失血的危險因素，這與肥胖患者術(shù)中顯露相對困難而要適當(dāng)擴大切口、分離更多的軟組織有關(guān)。張逸凌等[10]認(rèn)為骨折類型是影響隱性失血的危險因素這與該組結(jié)果一致，不穩(wěn)定骨折與穩(wěn)定性骨折相比，機體受到的外力較大，軟組織損傷也較嚴(yán)重，手術(shù)時復(fù)位相對困難，手術(shù)難度較大，骨折組織間隙中紅細(xì)胞滲出較多，因而隱性失血較多。該研究中隱性失血量<650 mL組術(shù)后患者棄拐時間小于隱性失血量>650 mL組，但兩組在骨折愈合時間、患髖Harris評分上比較均無明顯差異，表明隱性失血對患者術(shù)后短期康復(fù)有重要影響。

綜上所述，雖然閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折具有微創(chuàng)、操作簡便、術(shù)中出血少、療效確切等優(yōu)點，但術(shù)后患者存在較為嚴(yán)重的隱性失血，性別與肥胖對隱性失血無明顯影響，但年齡與骨折類型則是隱性失血的重要影響因素，隱性失血對患者術(shù)后短期康復(fù)有重要影響。但該研究的病例偏少，尚需進一步進行大樣本的研究分析以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

[參考文獻]

[1] Valera M， Bonifacio L， Basman S. Outcome of surgery for unstable intertrochanteric fractures in octogenarians[J]. Malays Orthop J，2014，8（1）：26-31.

[2] 葉秀章，顧龍殿，周成歡，等.DHS與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013（4）：346-347.

[3] Nadler SB， Hidalgo JH， Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults[J]. Surgery，1962，51（2）：224-232.

[4] Swart E， Makhni EC， Macaulay W， et al. Cost-effectiveness analysis of fixation options for intertrochanteric hip fractures[J]. Journal of Bone and Joint Surgery，2014，96（19）：1612-1620.

[5] Smith GH， Tsang J， Molyneux SG， et al. The hidden blood loss after hip fracture[J]. Injury，2010，42（2）：133-135.

[6] Zhang PX， Xue F，An S， et al. Clinicall analysis of obvious and hidden loss in inter-trochanter fracture patients treated with proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw[J]. Journal of Peking University，2012，44（6）：891-894.

[7] Chechik O， Thein R， Fichman G， et al. The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery[J].Injury，2011，42（11）：1277-1282.

[8] Foss NB， Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J].Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，2006，88（8）：1053-1059.

[9] 鄧海峰，胡思斌，鄭繼會，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血的影響因素[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013（8）：766-767.

[10] 張選凌，沈景，毛智，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的相關(guān)因素分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志， 2014，28（5）：610-614.

（收稿日期：2015-07-05）