放散式?jīng)_擊波配合運(yùn)動(dòng)練習(xí)及穴位沖擊治療凍結(jié)肩療效觀察

呂客，劉芳，宋一平，2，童迅

（解放軍第97醫(yī)院疼痛康復(fù)科，江蘇 徐州 221004）

凍結(jié)肩[1]又稱肩周炎、粘連性肩關(guān)節(jié)炎、五十肩等，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。是臨床常見(jiàn)病，女性患者較為多見(jiàn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[2-7]，放散式?jīng)_擊波在凍結(jié)肩的臨床應(yīng)用中取得較為滿意的臨床療效。但以往沖擊波治療方法[8-16]只是應(yīng)用沖擊波針對(duì)特定痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊治療，我們經(jīng)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐中采取聯(lián)合療法，應(yīng)用放射式?jīng)_擊波配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及辯證循經(jīng)取穴治療凍結(jié)肩，臨床療效較前明顯提高，特報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

用單盲隨機(jī)對(duì)照方法，對(duì)2013-07-2014-03于我科門診就診的132例凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療。按照數(shù)字表格法隨機(jī)分為A、B、C組，其中A組44人，男15人，女29人，平均年齡42歲；B組44人，男12人，女32人，平均年齡43歲，C組44人，男15人，女29人，平均年齡44歲，各組在性別、年齡、病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]，患者無(wú)明顯誘因起病，均為凍結(jié)期的患者，以肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙為主，肩痛伴肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，伴或不伴有夜間疼痛加重影響睡眠，患者肩關(guān)節(jié)有不同程度的上舉、外展、內(nèi)收、前屈、背伸、外旋、內(nèi)旋功能受限，以上舉、外展和外旋功能障礙為重，肩關(guān)節(jié)周圍肌腱及肌腱附著點(diǎn)、滑囊有不同程度的壓痛點(diǎn)。排除頸椎病、痛風(fēng)、腫瘤、外傷、類風(fēng)濕性疾病、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、喙突炎、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎和肩峰下撞擊癥等其他肩部疾病等導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)周圍炎；肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療系統(tǒng)（瑞士STORZ公司，MP-100），在肩部肌肉軟組織豐厚處應(yīng)用D-Actor20 mm探頭進(jìn)行沖擊治療3000次，對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)、喙突處、岡上肌腱處及肩峰下應(yīng)用Deep impact 15 mm探頭定點(diǎn)沖擊300-500次。單側(cè)癥狀者沖擊3000-5000次，雙側(cè)癥狀者沖擊6000-10000次，壓力：1.4-3.0bar，頻率：10-16HZ。每5天治療1次，治療3次，治療期間囑患者練習(xí)爬墻、扶杠桿下蹲、肩關(guān)節(jié)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)以及雙手拉毛巾做搓背訓(xùn)練等動(dòng)作。

1.3.2 B組 在A組治療方法基礎(chǔ)上，使患肩做主動(dòng)及被動(dòng)前屈、后伸、外展、上舉及搭肩等動(dòng)作。

1.3.3 C組 在B組治療方法基礎(chǔ)上，參照《針灸學(xué)》[18]，辯證循經(jīng)取穴，應(yīng)用Acupuncture 6 mm探頭循經(jīng)絡(luò)走行及相應(yīng)穴位定點(diǎn)沖擊300次。

基礎(chǔ)經(jīng)絡(luò)：手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)。

基礎(chǔ)穴位：肩髃、肩貞、肩髎、天宗、曲垣、條口（定點(diǎn)沖擊時(shí)另一手指接觸承山穴，調(diào)整壓力及頻率，當(dāng)手指感到震波時(shí)即可）、阿是穴等。

患者前側(cè)疼痛較重時(shí)重點(diǎn)沖擊手陽(yáng)明大腸經(jīng)，并于合谷穴、列缺穴、手三里及曲池穴定點(diǎn)各沖擊50次。

患者外側(cè)疼痛較重時(shí)重點(diǎn)沖擊手少陽(yáng)三焦經(jīng)，并于外關(guān)、懸鐘穴定點(diǎn)各沖擊50次。

患者后側(cè)疼痛較重時(shí)重點(diǎn)沖擊手太陽(yáng)小腸經(jīng)，并于養(yǎng)老、小海、腕骨、后溪等穴位定點(diǎn)各沖擊50次。

1.4 評(píng)估方法[19]：

1.4.1 疼痛評(píng)分 無(wú)痛：15分；活動(dòng)時(shí)疼痛但程度較輕：10分；不動(dòng)時(shí)疼痛較輕，活動(dòng)時(shí)加重，偶有夜間痛：5分；疼痛難忍，夜間尤重，影響睡眠，需服止痛藥：0分。

1.4.2 上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）3組患者均于治療前，治療后1周、1月、3月及6月時(shí)測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈上舉。

1.4.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分 前屈上舉（滿分15分）：前屈上舉≥150°15分，120°≤前屈上舉＜150°12分，90°≤前屈上舉＜120°9分，60°≤前屈上舉＜90°6分，30°≤前屈上舉＜60°3分，前屈上舉＜30°0分；外展上舉（滿分15分）：外展上舉≥150°15分，120°≤外展上舉＜150°12分，90°≤外展上舉＜120°9分，60°≤外展上舉＜90°6分，30°≤外展上舉＜60°3分，外展上舉＜30°0分；外旋（滿分為9分）：外旋＞40°9分，30°≤外旋＜40°6分，20°≤外旋＜30°3分，外旋＜20°0分；內(nèi)旋（手背后伸）（滿分6分）：手可觸及胸12 6分，手可觸及腰5以上胸12以下4分，手可觸及尾骶部2分，手不能觸及尾骶部0分。

1.4.4 日常生活活動(dòng)能力40分（分8項(xiàng)，每一項(xiàng)滿分5分）評(píng)定項(xiàng)目包括 穿脫開(kāi)口衣，翻衣服領(lǐng)，刷牙，梳頭，用手觸對(duì)側(cè)腋窩，系褲帶，便后使用衛(wèi)生紙8項(xiàng)。a完成容易5分，b勉強(qiáng)完成3分，c不能完成0分。評(píng)估時(shí)間：治療前、治療后1周、1月、3月及6月。

1.5 療效評(píng)定[20]

經(jīng)6個(gè)月隨訪后行療效評(píng)定。治愈：患者無(wú)疼痛，肩關(guān)節(jié)前屈上舉≥150°，外展上舉≥150°，外旋＞40°，手可觸及胸12，日常生活活動(dòng)完成容易，即評(píng)定總分為100分。顯效：活動(dòng)時(shí)疼痛但程度較輕，前屈上舉：120°～150°，外展上舉：120°～150°，外旋：30°～40°，日常生活活動(dòng)基本可以完成，即評(píng)定總分：80分～100分。好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)ROM較治療前有進(jìn)步，但未達(dá)到顯效。無(wú)效：肩關(guān)節(jié)ROM無(wú)變化或減小。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”表示，采用重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的方差分析法比較3組治療前后疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)前屈上舉ROM、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及ADL，每組治療前后不同時(shí)期采用LSD檢驗(yàn)，用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)比較各期患者療效之間的差異，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療期間患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，3組患者治療后1周、1月、3月及6月的疼痛評(píng)分較治療前明顯緩解（P＜0.01），肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯增加（P分別＜0.01），患者的日常生活能力明顯提高、生活質(zhì)量明顯改善（P＜0.01）。治療后1周、1月、3月及6月，B、C組的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力較A組改善更明顯，且C組較B組效果更優(yōu)（見(jiàn)表1、表2、表3、表4）。

治療后6個(gè)月對(duì)132為患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示放散式?jīng)_擊波配合運(yùn)動(dòng)療法及辯證循經(jīng)取穴治療凍結(jié)肩較單純應(yīng)用沖擊波治療的臨床療效好，P＜0.01。經(jīng)治療后，A組44例中患者治愈11人，顯效17人，有效10人，無(wú)效6人，B組44例患者中患者治愈19人，顯效18人，有效4人，無(wú)效3人，C組44例患者中治愈25人，顯效15人，有效3人，無(wú)效1人，且放散式?jīng)_擊波配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及辯證循經(jīng)取穴組的治愈率更高（見(jiàn)表5）。

表1 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)疼痛比較（±s）

表1 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)疼痛比較（±s）

注：★Pfflt;0.01，與治療前相比；▲Pfflt;0.05，與A組相比?！鬚fflt;0.05，與B組相比。

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表2 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)前屈上舉ROM比較（±s）

表2 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)前屈上舉ROM比較（±s）

注：●Pfflt;0.01，與治療前相比；▲Pfflt;0.01，與A組相比?！鯬fflt;0.01，與B組相比。

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表3 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s）

表3 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s）

注：a Pfflt;0.01，與治療前相比；b Pfflt;0.01，與A組相比。c Pfflt;0.01，與B組相比。

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表4 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分比較（±s）

表4 患者治療前、后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分比較（±s）

注：☆Pfflt;0.01，與治療前相比；△Pfflt;0.01，與A組相比?！驪fflt;0.01，與B組相比。

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表5 治療后6個(gè)月臨床療效

3 討 論

凍結(jié)肩的治療目前以保守治療[21]為主，包括藥物止痛、物理治療、針灸、中藥、局部阻滯治療及臭氧注射等，以上治療在止痛方面療效尚可，但在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度相對(duì)較差，關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療雖在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善方面有較好療效，因在施術(shù)過(guò)程中患者疼痛難忍，有時(shí)還要配以局麻或臂叢麻醉，許多患者難以接受，從而影響療效。因此尋找一種既無(wú)創(chuàng)、又有很好療效的治療方法也正是本次研究目的。

體外沖擊波療法[22]作為一種無(wú)創(chuàng)的治療手段在頸肩腰腿痛的治療中取得較為顯著的療效。目前我們應(yīng)用的放散式體外沖擊波是由氣壓彈道產(chǎn)生的柔和沖擊波以放散狀形式作用于治療部位，應(yīng)用于凍結(jié)肩患者取得較為滿意療效。沖擊波的機(jī)械效應(yīng)可在不同軟組織與骨組織交界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，包括拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，引起軟組織間的松解和彈性變形，沖擊波的空化效應(yīng)能疏通微血管、松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連，另外沖擊波通過(guò)作用于傷害感受器，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；同時(shí)沖擊波作用組織時(shí)，產(chǎn)生的自由基對(duì)炎性細(xì)胞有非特異性殺傷作用，炎性細(xì)胞被扼殺后經(jīng)自身修復(fù)后轉(zhuǎn)化為正常的細(xì)胞而收到治療的效果。以上這些效應(yīng)應(yīng)用于凍結(jié)肩可以松解由慢性炎癥產(chǎn)生的軟組織的粘連、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛。

目前有學(xué)者認(rèn)為沖擊波也是一種形式的“推拿”[23]，在應(yīng)用沖擊波治療過(guò)程中配以肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)的前屈、后伸、外展及搭肩等動(dòng)作以及適當(dāng)?shù)牟僮魇址?，可明顯提高臨床療效。使在沖擊波作用下松解開(kāi)的軟組織及關(guān)節(jié)及時(shí)得到活動(dòng)，防止單純沖擊波治療后的肌肉軟組織再粘連，另外通過(guò)肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)，可以進(jìn)一步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在一定程度上緩解疼痛、改善局部血運(yùn)及松解粘連作用，增強(qiáng)了沖擊波治療后的臨床療效，兩者具有疊加的效用。何南等[24]應(yīng)用沖擊波聯(lián)合松動(dòng)手法治療肩周炎在緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面取得較為滿意的臨床療效，從本次研究也得出在緩解疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量方面比單純應(yīng)用沖擊波療效顯著。

目前有學(xué)者已將經(jīng)絡(luò)理論應(yīng)用于放散式?jīng)_擊波療法中取得滿意療效[25-28]，筆者通過(guò)本次研究，應(yīng)用放射式?jīng)_擊波配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及辯證循經(jīng)取穴治療凍結(jié)肩，明顯改善患者疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高臨床療效。沖擊波作用于經(jīng)絡(luò)、穴位后是如何發(fā)揮作用呢？會(huì)是同針灸或推拿一樣的作用原理嗎？海因里?！ぐ７馉柨薣26-27]認(rèn)為：經(jīng)絡(luò)走行區(qū)域及相應(yīng)穴位上有較其他部位豐富的感受器（包括痛覺(jué)、溫覺(jué)及壓力等），其壓力敏感區(qū)寬度約為0.5-1 cm，深度為0.5 cm。單用針灸針不足以對(duì)刺激整個(gè)區(qū)域，而體外沖擊波則可以做到，通過(guò)作用于那些對(duì)壓力敏感的針灸穴位，刺激對(duì)壓力敏感的細(xì)胞器，如邁斯納體、帕西尼體等，當(dāng)沖擊波的強(qiáng)度處于生理學(xué)可承受的范圍內(nèi)，激發(fā)生理反應(yīng)，達(dá)到止痛效果。我們認(rèn)為沖擊波循經(jīng)治療的和經(jīng)絡(luò)理論中“十二經(jīng)筋”有很大關(guān)聯(lián)。十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈所屬的筋肉系統(tǒng)，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，其功能是連接筋肉、關(guān)節(jié)、骨骼，保持人體正常運(yùn)動(dòng)功能，就解剖實(shí)體而論，經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最具有實(shí)體感的部分，雖然其分布與循環(huán)又與肌肉、肌腱、韌帶并不完全一致，但結(jié)合經(jīng)筋的“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能，在臨床上十二經(jīng)筋與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)軟組織損傷有密切聯(lián)系。肩部是手三陰、手三陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)聚之處，急性的損傷和慢性勞損的積累容易引起損傷。應(yīng)用放散式?jīng)_擊波作用于病變經(jīng)絡(luò)的經(jīng)筋循行及結(jié)聚之處，一方面可以松解局部粘連及炎癥，疏通病變經(jīng)筋，另一方面可以改善局部血運(yùn)、促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，使受損經(jīng)筋得以修復(fù)，從而達(dá)到通則不痛的目的。

本次研究中，在刺激疼痛部位及與治療時(shí)疾病有關(guān)的經(jīng)絡(luò)及穴位后，患者可出現(xiàn)酸脹痛感，但僅10例患者出現(xiàn)沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的麻痛感，通過(guò)調(diào)整壓力、頻率及操作手法，未出現(xiàn)同針刺時(shí)調(diào)整操作手法后的酸麻脹痛感的加強(qiáng)及沿經(jīng)絡(luò)循行路線的傳導(dǎo)，且隨著壓力及頻率的增大，患者酸脹重感逐漸較弱，而疼痛感加強(qiáng)。而且通過(guò)我們的對(duì)患者的進(jìn)一步隨訪，在患者以酸脹痛為主要臨床表現(xiàn)時(shí)治療后的臨床療效比以疼痛為主表現(xiàn)時(shí)治療后的臨床療效好。

通過(guò)本次將研究我們可以看到，放散式?jīng)_擊波療法配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及辯證循經(jīng)取穴治療凍結(jié)肩，比單純應(yīng)用沖擊波及配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)在改善患者疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能方面療效顯著。雖然隨訪結(jié)果顯示這種療法的顯效率僅與單純沖擊波療法治療有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與沖擊波配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與本次研究的樣本量偏少有關(guān)。

綜上所述放散式?jīng)_擊波治療過(guò)程中配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及辯證循經(jīng)取穴治療凍結(jié)肩可明顯提高其在臨床治療中的療效，且治療時(shí)間短、費(fèi)用低、患者易于接受，值得推廣。

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