后路椎間融合術(shù)和經(jīng)椎間孔入路融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床比較

盛曉文，陳兵乾，薛峰，房小文，錢宇峰

（蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500）

腰椎滑脫癥是臨床常見慢性腰腿痛的原因之一。目前最常用的手術(shù)方式為椎間融合術(shù)，術(shù)中先減除神經(jīng)根的壓迫，復(fù)位椎體，并植入椎間融合器，以提供腰椎的長期穩(wěn)定性。椎間融合術(shù)按照手術(shù)入路?？煞譃楹舐纷甸g融合術(shù)（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（Transforminal lumbar interbody fusion，TLIF），手術(shù)入路不同，植融合器的形狀不同，其術(shù)后生物力學(xué)也存在差異。我院自2003-02-2013-02采用PLIF和TLIF手術(shù)治療腰椎滑脫癥31例，對比其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，其中PLIF組16例，男7例，女9例，平均年齡為49歲，病程從1～24年不等。所有患者均有慢性腰背痛癥狀，其中5例伴有間歇性跛行，9例伴有一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根痛癥狀，2例伴有馬尾綜合癥。按照Meyerding分型，Ⅰ°滑脫6例，Ⅱ°滑脫10例。其中7例伴有雙側(cè)椎弓峽部裂，9例為退變性滑脫。TLIF組15例，男7例，女8例，平均年齡52歲，病程從2～21年，所有患者均有慢性腰背痛癥狀，其中5例伴有間歇性跛行，9例伴有持續(xù)性的神經(jīng)根痛癥狀，1例伴有馬尾綜合癥。其中Ⅰ°滑脫10例，Ⅱ°滑脫5例。其中5例伴有雙側(cè)椎弓峽部裂，10例為退變性滑脫。其中有過后路減壓手術(shù)史的患者3例。所有患者術(shù)前均曾行嚴格的保守治療。術(shù)前常規(guī)攝X線腰椎正側(cè)位片、動力位片、左右45°斜位片以及CT和MR檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PLIF組 所有患者均采用全麻，患者取俯臥位，常規(guī)方法暴露滑脫椎體后方關(guān)節(jié)突和椎板，置入相應(yīng)節(jié)段椎弓根釘。咬除雙側(cè)椎板，探查神經(jīng)根，減除神經(jīng)根的壓迫，并行椎管和側(cè)隱窩擴大減壓術(shù)。然后牽開硬膜囊及神經(jīng)根，摘除椎間盤，撐開椎間隙，鉸刀去除椎間隙內(nèi)的殘留軟組織，但是保留終板的完整性。在椎間隙的前方植入自體骨粒，再置入填滿自體骨粒的椎間融合器1枚。提拉復(fù)位椎體，置上連接桿，適度壓緊椎間隙以防止融合器的突出。

1.2.2 TLIF組 同法常規(guī)暴露相應(yīng)節(jié)段并植入椎弓根螺釘。然后咬除有神經(jīng)根痛癥狀一側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，探查神經(jīng)根，并保護牽開，顯露椎間隙。清除椎間盤組織，保護終板，在椎間隙前方填內(nèi)自體骨粒，然后置入TLIF椎間融合器。同法提拉復(fù)位椎體，適當(dāng)壓緊椎間隙。

1.2.3 PLIF組附加雙側(cè)的后外側(cè)自體骨植骨，TLIF組則將自體骨粒植入在未減壓一側(cè)的椎板后方。其中PLIF組5例2度滑脫未完全復(fù)位，TLIF組3例滑脫未完全復(fù)位。PLIF的椎間融合器為的Depuy公司碳纖維融合器，TLIF椎間融合器為Depuy公司的Devex椎間融合器。

1.3 療效評定

記錄手術(shù)時間、出血量，記錄患者手術(shù)前及手術(shù)后6個月均根據(jù)自覺癥狀、體征、日常生活動作及膀胱功能行腰椎疾患療效評分（JOA評分）、術(shù)后植骨融合率等進行評估。臨床療效以改善率為評定標(biāo)準(zhǔn)：改善率=[（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（15-術(shù)前評分）]×100%。椎骨放射學(xué)融合評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎應(yīng)力位X線片未見椎體間相對運動；（2）腰椎正側(cè)位X線片未見植骨塊周圍透亮帶及椎弓根螺釘在椎體內(nèi)釘切跡現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用state軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計方法：兩組間術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后臨床療效改善率以及植骨融合率比較采用配對t檢驗處理。設(shè)定顯示差異水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間：PLIF組手術(shù)時間（平均179 min）明顯長于TLIF組（120 min）（P＜0.05）。術(shù)中平均出血：PLIF組800 m l，而TLIF組約500 ml，兩者具有顯著性差異（P＜0.05）。所有患者傷口均一期愈合。術(shù)后神經(jīng)根痛加劇，PLIF組有3例，TLIF組1例，均經(jīng)對癥處理2周后緩解。術(shù)中硬膜囊撕裂，PLIF組1例，TLIF組未出現(xiàn)該并發(fā)癥。兩者均沒有出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷的情況。術(shù)后隨訪16～34個月，平均26個月。臨床療效：PLIF組優(yōu)良率為85.1%，而TLIF組優(yōu)良率為90.2%，兩者無顯著性差異（P＞0.05）。植骨融合率：PLIF組植骨融合率為93.4%，TLIF組植骨融合率94.1%，兩者無顯著性差異（P＞0.05）。兩者均未出現(xiàn)螺釘斷裂，Cage下沉、后突等并發(fā)癥。其中4例術(shù)中滑脫未完全復(fù)位的病例臨床療效優(yōu)良率為86.2%，植骨融合率為93.2%，與完全復(fù)位的病例組相比無顯著性差異。

表1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臨床療效優(yōu)良率及植骨融合率（±s）

表1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臨床療效優(yōu)良率及植骨融合率（±s）

注：兩組比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量上有顯著性差異（Pfflt;0.05）；在臨床療效和植骨融合率方面沒有顯著性差異（Pffgt;0.05）。

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3 討論

3.1 椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的優(yōu)勢

臨床應(yīng)用研究證明[1，2]，椎間融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫癥有效的手術(shù)方法，其植骨融合率和臨床療效滿意率優(yōu)于傳統(tǒng)的后外側(cè)植骨融合術(shù)。其能有效地撐開椎間隙高度，恢復(fù)腰椎的生理曲度，加上后路椎弓根螺釘系統(tǒng)，能提供脊柱足夠的初始穩(wěn)定性，當(dāng)植骨融合后，又能提供長期的穩(wěn)定性。本組病例，不管是PLIF手術(shù)和TLIF手術(shù)都取得滿意的臨床療效和植骨融合率。

經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF），首先，它從單側(cè)椎間孔入路進入椎間隙，完成椎間盤切除、植骨、椎間融合器植入等一系列過程，術(shù)中無需過度牽拉神經(jīng)根、硬膜囊。而且，TLIF保留了棘突和對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突的完整性，不但減小了創(chuàng)傷，還減少了對脊柱穩(wěn)定性的破壞[3]。而且，對側(cè)完整的椎板還是優(yōu)良的植骨部位，我們常規(guī)在此部位進行自體骨植入。此外，從生物力學(xué)角度看，TLIF手術(shù)附加單側(cè)的椎弓根系統(tǒng)，可以獲得足夠的初始穩(wěn)定性，而PLIF卻必須附加雙側(cè)的椎弓根螺釘系統(tǒng)才能獲得足夠的初始穩(wěn)定性[4]。

3.2 TLIF和PLIF的選擇

對于曾做過后路減壓手術(shù)的患者，建議選擇TLIF手術(shù)，不建議選擇PLIF手術(shù)。PLIF手術(shù)需要去除硬膜囊后方的疤痕組織，手術(shù)難度大，且容易造成硬膜囊的撕裂。而TLIF手術(shù)則從椎間孔進入，避開了后方的疤痕組織，故比較安全。在TLIF術(shù)中，在去除關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突內(nèi)2/3，建立工作區(qū)域時，必須保護神經(jīng)根，防止損傷。本組對先前有過后路手術(shù)的患者均行TLIF術(shù)，取得的滿意的臨床療效，術(shù)中無硬膜囊和神經(jīng)的損傷。

對有雙側(cè)神經(jīng)根受壓的患者，我們建議選擇PLIF手術(shù)，而不選擇TLIF手術(shù)。PLIF可以同時探查雙側(cè)的神經(jīng)根，而TLIF卻無法同時探查對側(cè)神經(jīng)根情況。

3.3 TLIF和PLIF的臨床療效比較

本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床療效緩解率和植骨融合率指標(biāo)上，TLIF和PLIF兩者沒有顯著性的差異，均獲得了較滿意的臨床療效緩解率和植骨融合率。但在TLIF組的手術(shù)時間（平均120 min）明顯短于PLIF組（179 min），其術(shù)中出血量（500 ml）也明顯小于PLIF組（800 ml）。在并發(fā)癥方面，本組病例中，PLIF組有5例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根過度牽拉后疼痛，4例術(shù)中硬膜囊撕裂，而TLIF組只出現(xiàn)1例神經(jīng)根過度牽拉的癥狀，沒有出現(xiàn)硬膜囊破裂的病例。TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PLIF組。這說明，雖然從長期的隨訪看，兩者的臨床療效緩解率和植骨融合率沒有顯著性的差異，但是，從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面比較，TLIF明顯優(yōu)于PLIF手術(shù)，具有一定的優(yōu)勢。

3.4 手術(shù)的技巧

我們不主張對滑脫椎體進行強行復(fù)位，特別是Ⅱ°以上的滑脫。本研究中發(fā)現(xiàn)，不管是TLIF組還是PLIF組，術(shù)中未完全復(fù)位的病例同樣取得了滿意的臨床療效（86.2%）和植骨融合率（93.2%），與完全解剖復(fù)位的病例比較，沒有顯著性的差異。所以，我們不主張強行復(fù)位，如果強行完全解剖復(fù)位，可能會破壞滑脫腰椎已適應(yīng)的解剖關(guān)系，易導(dǎo)致神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥[5]。

對于PLIF，應(yīng)重視同時行后外側(cè)植骨的重要性。因為PLIF術(shù)式中破壞了雙側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板等后方結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)對于腰椎的穩(wěn)定性具有重要的意義。椎間融合加上后外側(cè)植骨，從而使脊柱達到360度融合，增加脊柱的穩(wěn)定性。本組病例，PLIF術(shù)常規(guī)行后外側(cè)植骨融合，取得了較高的植骨融合率。

對于椎間融合器植入后是否需要壓縮椎間隙，我們則視患者骨質(zhì)情況而定。對于骨量較好的患者，我們則輕度壓縮椎間隙，以防止融合器的向后移位。但是，對于骨質(zhì)疏松患者，我們不建議強行壓縮融合間隙，因為這樣會導(dǎo)致椎弓根的松動和切割。另外，為了增加融合率，需要盡量刮除椎間隙內(nèi)的軟組織，但是要保留終板。研究證明[6]，保留終板可以有效的預(yù)防融合器的下沉移位，增加融合率。

[1] 嚴冬雪，黃永吉，馬廣斌，等.側(cè)路與后路單椎間融合器聯(lián)合單側(cè)釘棒置入治療腰椎退行性疾病[J].中國組織工程研究，2014，18（4）：541-542.

[2] Kong Hwee Lee，Wai Mun Yue，William Yeo，et al.Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].European Spine Journal，2012，21（11）：540-544.

[3] Rosenberg WS，Mummaneni PV.Transforaminal lumbar interbody fusion：technique，complications，and early results[J].Neurosurgery，2001，48（3）：569-574.

[4]孫廣志，相子民，馬青嵩，等.PLIF和TLIF兩種腰椎間融合術(shù)的生物力學(xué)測試[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，4（10）：1661-1663.

[5] 許累欣，李任重，郭祥坤，等.老年人腰椎滑脫癥手術(shù)治療39例回顧[J].實用骨科雜志，2013，19（1）：58-60.

[6] 徐亦農(nóng)，張靖，王玉海.終板的應(yīng)用解剖[J].南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，4（7）：302-304.