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    帶氣囊色努矯形器治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎

    2015-11-29 00:49:10蘇再發(fā)張魁賢
    頸腰痛雜志 2015年1期
    關(guān)鍵詞:青少年療效

    蘇再發(fā),張魁賢

    (1.泉州市中醫(yī)院骨科,福建 泉州 362000;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350000)

    青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎是指大于的10歲的青少年至骨骼發(fā)育成熟前的一種脊柱側(cè)彎畸形,屬中醫(yī)學(xué)當(dāng)中“龜背”的范疇[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),該疾病發(fā)病率較高,在所有脊柱側(cè)彎者中占74.7%,約為全世界青少年總?cè)藬?shù)的2%~4%[2]。該疾病不僅影響患兒的外觀,而且對(duì)病人生活質(zhì)量及心理產(chǎn)生很大的影響[3]。中期AIS患者佩帶脊柱側(cè)彎矯形器治療是一種可單獨(dú)使用而且有效保守療法。但目前常用的脊柱側(cè)彎矯形器仍存在一些結(jié)構(gòu)及材料方面的缺陷,常常會(huì)導(dǎo)致患兒皮膚出現(xiàn)水泡,最終被迫停止治療,而影響治療效果[4]。2012-10-2013-06,我科采用帶氣囊的色努矯形器和普通的色努矯形器分別對(duì)15例中度AIS患者進(jìn)行保守治療,比較其療效。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    本組30例,按照隨機(jī)分組的方法分成兩組,治療組和對(duì)照組。治療組:男2例,女13例;年齡:10~16歲,平均:13.0±2.3歲;Cobb角度:20°-31°,平均:27.1±3.8°;椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí):1-2級(jí);平均:1.73±0.46級(jí);色努脊柱側(cè)彎分類[5]:三彎:2例,四彎:13例。對(duì)照組:男3例,女12例;年齡:10~15歲,平均:13.2±2.4歲;Cobb角度:20°-32°,平均:26.2±3.8°;頂椎椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí):1-2級(jí);平均:1.67±0.49級(jí);色努脊柱側(cè)彎分類:三彎3例,四彎12例。兩組數(shù)據(jù)差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pffgt;0.05)。

    納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡:10~18歲;Risser征:0-2級(jí);原發(fā)彎:Cobb角20°~40°;頂椎椎體在T6以下;未曾經(jīng)其他方法治療;無癱瘓、無嚴(yán)重心肺功能不足或神志不清等問題;將治療情況如實(shí)告知患者,并同意簽署知情同意書者。

    1.2 帶氣囊色努矯形器

    是由普通色努矯形器、氣囊和充氣裝置三部分組成(圖1)。它的適應(yīng)癥和色努矯形器相同,不同的是在矯形器的內(nèi)側(cè)安裝了兩個(gè)氣囊裝置,氣囊安置1根進(jìn)出氣雙向閥門,氣囊的大小可以根據(jù)患者的不同身高、體表面積來選擇。氣囊內(nèi)壓力通過充氣裝置來調(diào)節(jié),臨床使用方便,同時(shí)增加舒適度。氣囊和矯形

    帶氣囊色努矯形器裝置,器通過固定帶拉緊而緊貼身體。

    圖1帶氣囊色努矯形器外觀

    1.3 矯形器穿戴方法

    戴矯形器時(shí),患者里面應(yīng)該穿一件較緊身的棉質(zhì)內(nèi)衣,注意壓墊處內(nèi)衣不要起褶皺,以免壓傷皮膚。骨盆圍托應(yīng)完整地將兩側(cè)髂嵴包住,而且不能產(chǎn)生壓痛。適應(yīng)期間穿戴2-3 h,隨后卸下1 h。皮膚表面磨紅處用稀釋過的酒精涂擦。第一個(gè)夜間不需要穿矯形器。第二個(gè)夜間需要穿4到5 h。第三天起要求每天應(yīng)穿矯形器23 h,適應(yīng)期時(shí)間最長(zhǎng)不超過五天。適應(yīng)期結(jié)束后,患者除每天1 h時(shí)間來處理個(gè)人衛(wèi)生和體操鍛煉外,其余時(shí)間都用來佩戴矯形器。戴矯形器1個(gè)月后觀察皮膚壓迫情況,如無皮膚紅腫、潰破,再置入氣囊裝置。給氣囊充入合適量的氣體,攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片,檢查氣囊的位置,側(cè)彎矯正情況及軀干的平衡情況。每4~6周門診復(fù)查,3個(gè)月不佩帶矯形器站立位脊柱X線片,每次攝片時(shí),應(yīng)同時(shí)檢查去除矯形器一段時(shí)間(8~10 h)后,彎曲的進(jìn)展情況[6]。

    1.4 功能鍛煉

    包括除去矯形器的功能腰背肌鍛煉和佩帶矯形器的肺功能鍛煉[7]。腰背肌鍛煉包括:五點(diǎn)支撐、飛燕點(diǎn)水。要求患者每天完成兩次腰背肌功能鍛煉,每次至少20 min(每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5秒鐘,間隔3秒后再重復(fù)進(jìn)行)。佩戴矯形器時(shí)多次進(jìn)行深呼吸功能鍛煉。

    1.5 主要觀察指標(biāo)

    治療前后攝脊柱全長(zhǎng)X線片,比較兩組患者治療前后的主彎側(cè)彎度數(shù)和頂椎椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依照2005年SRS年會(huì)統(tǒng)一的矯形器治療脊柱側(cè)彎的有效性標(biāo)準(zhǔn):治療后側(cè)彎角度改善5°為顯效,進(jìn)展<5°為有效,進(jìn)展>5°為無效[1]。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    運(yùn)用SPSS 18.0軟件處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn);等級(jí)資料兩樣本比較用秩和檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)說明兩組間數(shù)據(jù)存在明顯差異,P>0.05時(shí)兩組間數(shù)據(jù)不存在明顯差異。

    2 結(jié)果

    2.1 并發(fā)癥

    27例患者(女25例,男2例)獲得6~12個(gè)月的隨訪,平均隨訪9.5個(gè)月。治療過程中,3名患者(治療組1名,對(duì)照組2名,均為男性)因出現(xiàn)皮膚反復(fù)出現(xiàn)壓痛、長(zhǎng)水泡而選擇終止矯形器治療。

    2.2 放射學(xué)測(cè)量

    治療組,對(duì)照組,均在治療的有效性、主彎側(cè)彎度數(shù)及頂椎椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)改善方面均取得滿意的結(jié)果。其中兩組有效性比較,經(jīng)等級(jí)資料兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)后得出:Z=0.129,P=0.196>0.05,說明兩組有效性差異不明顯。兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。Cobb角大小比較:治療后兩組Cobb角變化值采用秩和檢驗(yàn):Z=-2.85,P=0.04<0.05,說明治療后兩組Cobb角大小變化有明顯差異(表2)。AVR等級(jí):治療后兩組AVR等級(jí)經(jīng)秩和檢驗(yàn)得出:Z=2.14,P=0.032<0.05,說明治療后兩組AVR等級(jí)差異明顯(表3)。

    表1治療后兩組病例有效性比較

    表2治療前后兩組病例Cobb角(°)對(duì)比(±s)

    表2治療前后兩組病例Cobb角(°)對(duì)比(±s)

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    表3治療前后兩組病例AVR等級(jí)(級(jí))比較(±s)

    表3治療前后兩組病例AVR等級(jí)(級(jí))比較(±s)

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    3 討論

    3.1 關(guān)于氣囊

    我們將色努矯形器進(jìn)行改良,根據(jù)夾板固定壓墊的作用機(jī)理在色努矯形器上增加氣囊裝置,這樣能充分利用三點(diǎn)固定的原理,將側(cè)方作用力通過向下傾斜的肋骨傳導(dǎo)至脊柱,充分發(fā)揮矯形器的矯正作用。研究表明:在患者耐受的前提下,增大壓力面積能使參與矯正的肋骨增多,使可矯正的區(qū)域增大,可增加矯正療效[8]。

    通常三彎患者,壓力點(diǎn)的位置位于T4(與腋窩中點(diǎn)等高),其余壓力點(diǎn)分別是T10(右后凸),L4以下[2]。因色努矯形器設(shè)置了鎖骨支撐,壓墊無法對(duì)頂椎發(fā)揮作用,因此我們將氣囊放置在左側(cè)腋下壓力點(diǎn)處及右后凸側(cè)下兩根肋骨體表位置。四彎的患者比三彎在腰部多一個(gè)彎曲,通常腰上段彎曲的頂椎常見于L2,腰肌隆突常伴腰左后凸,必須在對(duì)側(cè)增加壓力[2],因此四彎的患者需要在左后方的壓力點(diǎn)上增加一個(gè)氣囊。氣囊的大小根據(jù)患者體表面積大小具體情況來定。

    添加氣囊的時(shí)間為開始穿戴矯形器一個(gè)月后,這時(shí)患者已經(jīng)基本上適應(yīng)穿戴矯形器,我們可以通過添加氣囊來增加矯形器三點(diǎn)作用力,剛開始?xì)鈮翰荒芴?,逐漸增加氣囊的壓力,但壓力必須要在患者的所能承受的范圍之內(nèi)。并通過攝X線片,來評(píng)估氣囊的作用效果。

    3.2 療效分析

    國(guó)內(nèi)外許多專家曾經(jīng)報(bào)道過色努矯形器的療效,其中胡文清[9]通過色努矯形器對(duì)68例AIS患者的2年治療,結(jié)果顯示:治愈21例,顯效33例,有效l2例,無效3例??傆行蕿?5.59%。Stefano[10]教授經(jīng)過回顧性研究發(fā)現(xiàn):色努矯形器配合功能鍛煉可以降低AIS患者的手術(shù)率,從28.1%降至3.8%-7.3%。

    實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:與普通色努矯形器相比(1)在有效性方面比較,兩種治療方法結(jié)果無明顯差異(表1),考慮與觀察和治療時(shí)間較短有關(guān),該臨床實(shí)驗(yàn)只反映了短期療效;(2)在脊柱側(cè)彎角度改善方面,帶氣囊色努矯形器有明顯優(yōu)勢(shì)(表2)??紤]因?yàn)闅饽以黾映C形器的側(cè)方三點(diǎn)作用力和矯正力點(diǎn)的彈性,從而增加了冠狀面上抗脊柱側(cè)彎的分力;(3)在頂椎旋轉(zhuǎn)角度改善方面,帶氣囊色努矯形器有明顯優(yōu)勢(shì)(表3)。主要因?yàn)闅饽以黾映C形器的側(cè)方三點(diǎn)作用力,使得水平面上抗椎體旋轉(zhuǎn)的作用分力,又因?yàn)閾伍_力、橫向矯形力主要起脊柱去旋轉(zhuǎn)的作用,而旋轉(zhuǎn)力主要起椎體去旋轉(zhuǎn)的作用[11]。最終可以得出結(jié)論:添加氣囊裝置可能可以提高色努脊柱側(cè)彎矯形器的抗脊柱側(cè)凸及抗脊柱旋轉(zhuǎn)的矯正效果。

    對(duì)照組中有一名患者治療后進(jìn)展>5°以上,其原因與患者初始側(cè)彎的大小及骨骼發(fā)育成熟度有關(guān),該患者發(fā)病時(shí)其家屬發(fā)現(xiàn)較晚,初診時(shí)患者14歲,頂椎側(cè)彎角度已達(dá)32°。一般患者初始側(cè)彎角度越大,側(cè)彎越容易發(fā)生進(jìn)展。

    3.3 不足與展望

    首先,對(duì)患者治療及觀察的時(shí)間較短,遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。其次,參與該實(shí)驗(yàn)的例數(shù)較少,需要集累更多的患者進(jìn)行隨訪研究。再次,該實(shí)驗(yàn)中氣囊的壓力大小仍不好控制。因此,我們還應(yīng)該從氣囊的大小、材質(zhì)等方面去改進(jìn),使得氣囊既能增加舒適度,同時(shí)又能增加矯形器的矯正力。同時(shí),我們可以在充氣裝置添加氣壓表,這樣可以更準(zhǔn)確的控制氣囊中氣體的壓力[12]。Labelle.H[13]等研究認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助下可以行脊柱側(cè)彎矯形器的三維設(shè)計(jì)和調(diào)整,這樣使得脊柱側(cè)彎矯形器設(shè)計(jì)更加符合患者體型,能有效提高療效。

    典型例 患者女,14歲,初中生,月經(jīng)初潮1年。主訴:發(fā)現(xiàn)雙髂棘不等高半年?,F(xiàn)病史:患者因半年前在家中被父母發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂嵴不等高,無特殊不適。既往史:該患者順產(chǎn)兒,既往體健,無外傷史。體征:雙肩不等高,右側(cè)肩胛骨處膨出,雙側(cè)骨盆不在同一水平面上,彎腰90°時(shí),可見兩側(cè)后背高度不對(duì)稱,右側(cè)高、左側(cè)低,棘突連線不在一條直線。四肢肌力及肌張力正常,神經(jīng)反射、腹壁反射正常,病理征未引出。影像學(xué)檢查:X線片示:Cobb角為32°,Risser征為2°,椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí):2級(jí)診斷:青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)色努脊柱側(cè)彎分型:四彎;KingIV型。治療:采用帶氣囊的色努矯形器治療配合功能鍛煉治療半年后:X線片示:Cobb角為25°,椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí):1級(jí)

    圖2 a、治療前脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片;b、治療后脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片

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