腰椎管狹窄癥的非手術治療——89例臨床療效觀察

宋娟，吳毅文

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽 合肥 230022）

對我科1998-08-2014-03收住入院的腰椎管狹窄癥患者62例，2008-01-2013-12門診治療腰椎管狹窄癥患者27例，共89例，均采用非手術治療，現(xiàn)將臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料89例腰椎管狹窄癥患者，女29例，男60例；年齡最大84歲，最小19歲，平均（53.45±6.39）歲，其中50歲以上42例；病程1～24個月，平均病程（22.57±3.64）月；出現(xiàn)癥狀時最短行走時間5～30 min，平均（11.37±3.85）min。臨床表現(xiàn)為慢性腰腿痛，雙下肢麻木和間歇性跛行45例，腰椎變直，后伸受限48例，腰椎觸診有明顯凹陷4例，屈頸屈腰試驗陽性26例，直腿抬高試驗fflt;70°20例，踇背伸肌力下降13例，下肢腱反射減弱或消失18例，肌肉萎縮20例，鞍區(qū)麻木大小便異常1例。

1.2影像學檢查所有患者腰椎正側位X線攝片檢查均可見腰椎不同程度骨質增生，31例椎體后緣發(fā)現(xiàn)骨贅，L3-4-L5-S1椎間隙有不同程度狹窄，9例伴有腰椎滑脫（Ⅰ°～Ⅱ°）。經CT及MRI掃描L1-S1各椎間隙，黃韌帶肥厚者46例，骨性側隱窩狹窄者27例，椎管狹窄者53例，合并腰椎間盤突出者37例。椎間隙病變在L2-3者9例，L3-4者23例，L4-5者51例，L5-S1者40例，伴有高血壓28例，糖尿病23例，冠心病13例，慢性阻塞性肺病3例。

1.3診斷標準診斷標準參照《實用骨科學》中腰椎管狹窄癥的診斷標準[1]。（1）有慢性腰腿痛病史；（2）間歇性跛行，即行走一段距離后時出現(xiàn)下肢痛、麻、酸脹或原有癥狀加重，休息后可好轉；（3）可伴有下肢感覺、肌力及腱反射的改變；有意義的體征是腰過伸試驗陽性，直腿抬高試驗多為陰性；（4）X線和CT或MRI顯示腰椎退行性變，CT測定椎管中央矢狀徑fflt;9 mm或側隱窩fflt;3 mm。

1.4治療方法

1.4.1一般治療 囑患者適當臥硬板床休息，以能減輕或緩解癥狀的臥位為患者最佳臥床休息位。避免過度勞累，避免受寒、受潮等誘發(fā)關節(jié)、肌肉、神經等組織發(fā)生無菌性炎癥；加強腰背肌及腹肌的肌力鍛煉，以增加腰椎穩(wěn)定性；并適當增加戶外活動，保持良好心情。

1.4.2靜脈用藥 急性期患者腰腿疼痛癥狀比較明顯時，主張絕對臥床休息，可用20%甘露醇250 ml靜滴脫水，每天一至兩次，連續(xù)3～7 d，必要時加用地塞米松5 mg靜滴或常規(guī)口服地塞米松片；疼痛難忍者予以非甾體類消炎止痛藥；同時予以口服或肌注維生素B1、B12營養(yǎng)神經；急性期過后可根據(jù)患者情況，適當應用活血擴管、改善循環(huán)的藥物。

1.4.3腰部理療 根據(jù)患者病情予以熱療、中藥熏蒸、磁療及貼敷治療等理療，改善患者局部血液循環(huán)，消炎止痛。

1.4.4腰椎牽引 分普通牽引和非手術脊柱減壓治療。（1）普通牽引（廣州一康YK-6000智能微熱牽引系統(tǒng)）：患者仰臥于牽引床上，胸部和骨盆分別固定于牽引床的頭部和尾部，施加一定牽引力后，使腰椎受到牽拉，以達到治療目的。牽引的重量為體重的70%-超過體重的10%，每次牽引20 min；（2）非手術脊柱減壓（安徽瑞德醫(yī)療器械銷售公司SDS9900非手術減壓系統(tǒng)）：治療前依要求佩帶專用牽引帶，稱體重；放平牽引平臺，調節(jié)氣囊位置及高度，對準責任椎間盤。首次牽引按患者體重50%減10磅，治療過程中依患者自身感覺逐漸增大牽引力，最高不超過患者體重50%加25磅，每次牽引約28 min，牽引結束后對患者進行15 min的冷敷和中頻治療以緩解可能出現(xiàn)的肌肉疼痛反應，佩帶合適腰圍，治療過程結束。牽引每天1次，20次為1個療程。

1.4.5推拿手法 患者俯臥位，下腹部墊軟枕，術者以推、滾、按、揉等手法作用于腰部軟組織，以使腰部軟組織放松；然后患者取仰臥位，治療師用束帶套住患者兩腋下或助手用雙手固定患者兩腋下，治療師用肘部挽住患側膝關節(jié)取屈髖45°作徒手對抗牽引，當感到腰椎已被拉開時，突然迅速地將患肢提起做三屈動作（屈膝屈髖屈腰）腱肢同樣重復上述動作，每日1次，每次20 min。

1.5分組及療效評估根據(jù)患者所采用的治療方案，將其分為藥物理療牽引推拿組（A組）、藥物牽引推拿組（B組）、藥物理療推拿組（C組）、藥物理療牽引組（D組）。療效分優(yōu)、良、好轉和無效4種。優(yōu)：癥狀體征完全消失，能從事原有的勞動和工作；良：癥狀體征明顯改善，能從事工作；好轉：癥狀體征有所好轉，不能從事原有工作；無效：癥狀體征無改善，不能從事勞動和工作。

1.6統(tǒng)計學方法選用SPSS 17.0對資料進行統(tǒng)計分析，組間構成比較采用x2檢驗，療效比較用秩和檢驗，Pfflt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

總體治療結果分析顯示，優(yōu)30例，占33.71%；良32例，占35.96%；好轉24例，占26.97%；無效3例，占3.37%；優(yōu)良率達69.66%，有效率達96.63%。本研究中有22例門診患者電話追蹤隨訪或返院復查，2～12年，平均7.4年，隨訪過程中有1例患者死亡，優(yōu)11例，良8例，優(yōu)良率86.36%，復發(fā)或加重2例，復發(fā)率9.09%。

表1四種非手術治療方法的臨床療效觀察

3 討論

3.1腰椎管狹窄癥（Lumbar Spinal Stenosis，LSS）是由于腰椎的骨與軟組織因某種原因而發(fā)生形態(tài)與組織結構方面的變化，導致中央椎管、側隱窩、椎間孔狹窄，使神經根和/或馬尾神經受到刺激或壓迫而引起一系列臨床癥狀的疾病。我們自1998-09-2014-03采用非手術治療腰椎管狹窄癥，優(yōu)良率達69.66%，臨床療效確切。通過對1981-11-1988-08非手術治療本癥42例的近期療效和其中21例遠期療效的觀察[2]與1990-01-2000-12用非手術綜合治療腰椎管狹窄癥住院患者185例療效（優(yōu)良率65.95%）分析對比[3]，結果顯示隨著醫(yī)療技術水平的增高，臨床經驗的積累，腰椎管狹窄癥的非手術治療臨床療效在不斷提高。綜合性的非手術治療方案有創(chuàng)性小，不良反應少、低風險，不破壞腰椎生理結構的完整性，創(chuàng)傷小，復發(fā)率低，極大地降低了治療成本，大大減輕了患者的負擔等，又可以達到治療目的，所以患者容易接受；對伴有心、腦、呼吸系統(tǒng)的疾病的老年腰椎管狹窄癥患者，非手術治療應是首選方案。

3.2非手術治療腰椎管狹窄的機制（1）臥床休息在急性期臥床休息可緩解腰部肌肉緊張，減輕腰部的負重及活動對椎管內，外軟組織的進一步損傷，并可避免走路或運動時腰骶神經在椎管內反復移動對神經根的刺激。（2）藥物治療 急性期應用甘露醇治療，甘露醇是一種有效的脫水劑，而且是一種氧自由基清除劑。有利減輕炎性水腫降低椎管內壓力，同時有利于清除椎管內神經根周組織無菌性炎癥而引起的氧自由基增多[4]。后期活血擴血管藥物（如強力天麻杜仲膠囊、壯骨伸筋膠囊、丹參注射液、疏血通等）的應用可以有效增加神經組織供血，改善局部的血液循環(huán)，促進受損組織的恢復；（3）推拿手法 對人體產生效應的機制，通過改善脊柱周圍肌群的血液循環(huán)，促進椎管內血液運行；另外推拿手法治療可對末梢神經產生刺激，使其代謝增強，從而改善神經根和馬尾神經的缺血狀態(tài)[5]。而手法牽拉可放松椎間的肌肉和韌帶，擴大神經根管，解除神經根受壓，改善缺血，消除炎癥，改善神經麻木、肌無力、疼痛等癥狀[6]。對于腰椎管狹窄癥的患者多采用的是腰椎屈曲位的手法治療，主要原因在于：①腰椎屈曲位可以增加椎管容積，減少椎管后緣對椎管內的壓迫；②牽引可以調節(jié)椎管局部組織的解剖學關系，減輕椎管內壓力，從而減輕神經根的卡壓，改善血液循環(huán)，促進水腫的消散吸收[7]；（4）腰椎牽引 腰椎牽引是通過作用力與反作用力的原理，可緩解腰背部肌肉痙攣，拉大腰椎間隙，減輕椎間盤內壓，促使髓核有不同程度的還納，減輕對神經根的機械刺激，促進炎癥消退，同時可使椎間孔面積增加。但在臨床癥狀及體征緩解后，應進行腰背肌鍛煉，通過增加背肌鍛煉，增加腰部后方肌肉力量，從而增加腰椎的穩(wěn)定性[8，9]。腰椎管狹窄癥伴有頸椎病患者，在行腰椎牽引一定要慎重。因進行骨盆牽引時，腹部受壓及椎管內壓力增加，容易對脊髓、神經根等造成刺激或壓迫癥狀，且在做腰椎牽引后血壓易升高，故高血壓患者牽引時也需慎重。

3.3腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出的患者在進行推拿手法治療時，我們認為：先采用拔伸牽引下肢后突然屈膝屈髖屈腰三屈手法進行治療，治療過程中在癥狀好轉的情況下加用后伸手法，但手法要輕，這樣可取得較為滿意的療效。

腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥的區(qū)別，除了影像學不同之外，還有以下幾點：（1）在屈曲位時腰腿疼痛癥狀可減輕；（2）癥狀與體征不符，一般癥狀較多，體征較少；（3）間歇性跛行的表現(xiàn)；（4）發(fā)病年齡多在30歲以上；（5）腰椎管狹窄患者一般可以坐，而腰椎間盤突出患者不能久坐，原因是腰椎管狹窄患者，坐位時椎管容積加大，使腰腿疼痛癥狀減輕；而腰椎間盤突出患者坐位時腰椎受力最大，同時會使腰腿癥狀加重。

3.4分析治療結果我們發(fā)現(xiàn)，A組與B組、C組、D組比較，P值均fflt;0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明藥物+推拿+理療+牽引綜合治療腰椎管狹窄癥效果最好。結合原始資料發(fā)現(xiàn)高齡且伴有高血壓、糖尿病、骨質疏松癥及腰椎間盤突出、腰椎管滑脫等伴發(fā)疾病的腰椎管狹窄癥患者，治療效果較差。3例無效者分析與下列因素有關：（1）療程短，療效差，有1例治療未超過10次；（2）病程長，療效差，另有1例病程達20年；（3）1例為先天發(fā)育性骨性椎管狹窄。

在治療結束后指導患者進行腹肌鍛煉和自身懸吊牽引，是鞏固療效的訓練方法，需至少堅持半年以上。鍛煉腹肌的具體方法是仰臥位雙手向前伸，身體前屈離床45°重復進行，次數(shù)逐漸增加，每次堅持3～5 min。自身懸吊牽引可以在單杠上或吊環(huán)上進行，雙上肢抓住單杠或吊環(huán)，雙下肢并攏離地向前擺動還原，重復進行3 min左右，如果手臂力量不足，可間歇進行。腹肌鍛煉和自身懸吊牽引可訓練腹部肌肉的力量，腹肌力量的加強有利于減少腰椎前凸并擴大椎管；同時增加腹壓，迫使下肢靜脈血經椎管靜脈系統(tǒng)回流，以擴大椎管有效容積。腹肌力量加強后自覺或者不自覺地處于腰椎前屈位，有助于增加腰部向前的屈曲，以減輕癥狀[3]。另外，腰椎管狹窄癥患者應佩戴護腰，避免長時間坐、站和過多彎腰活動，同時加強腰背肌及雙下肢肌力的鍛煉；對于伴有骨質疏松患者，需長期抗骨質疏松治療，減少因骨質疏松引起的腰腿痛。

[1] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991.1171-1172.

[2] 吳毅文，呂宏林，邵惠南，等.腰椎管狹窄癥非手術療效觀察[J].安徽醫(yī)科大學學報，1993，28（4）：282-283.

[3] 龍如昌，吳毅文.腰椎管狹窄癥的非手術治療[J].頸腰痛雜志，2003，24（2），101-102.

[4] 梁建.腰椎管狹窄癥非手術綜合治療療效觀察[J].頸腰痛雜志，2008，29（1）：61-62.

[5] 蘇賜明．推拿（按摩）治療腰椎管狹窄癥的文獻綜述[J]．按摩與導引，2008，24（1）：43-45．

[6]季偉.非手術療法治療腰椎管狹窄研究進展[J].頸腰痛雜志，2013，34（1）：72-75.

[7] 辛超全，姜益常腰椎管狹窄癥的中醫(yī)治療進展[J]．中國傷殘醫(yī)學，2009，17（1）：106-108．

[8]徐光明，楊雍.綜合非手術方法治療腰椎問盤突出癥160例臨床[J].頸腰痛雜志，2010，31（2）：131-132.

[9] 張長杰.肌肉骨骼康復學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.264.