依托咪酯全麻患者肌松監(jiān)測(cè)下氣管拔管和傳統(tǒng)氣管拔管效果差異的研究

賴尚導(dǎo) 曾金祥 曾振平 葉阮昊 潘美苑

1.廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉二科，廣東梅州 514031；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東梅州 514031

依托咪酯全麻患者肌松監(jiān)測(cè)下氣管拔管和傳統(tǒng)氣管拔管效果差異的研究

賴尚導(dǎo)1曾金祥1曾振平1葉阮昊1潘美苑2

1.廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉二科，廣東梅州 514031；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東梅州 514031

目的探討依托咪酯全麻患者肌松監(jiān)測(cè)下氣管拔管和傳統(tǒng)氣管拔管效果的差異。方法選取2014年1月～2015年1月廣東省梅州市人民醫(yī)院收治的120例行全麻擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各60例。研究組患者在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)并決定術(shù)后拔管，對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估決定術(shù)后拔管，分別監(jiān)護(hù)并記錄兩組患者在拔管后30 min的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及肌松殘余值變化情況，并比較兩組拔管期間麻醉劑殘余效應(yīng)室濃度（CE）、氣管拔管時(shí)間（麻醉劑停注到通氣導(dǎo)管拔出時(shí)間）、麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管期間嗆咳反應(yīng)及各種不良反應(yīng)反生率。結(jié)果研究組和對(duì)照組患者CE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組高血壓、低氧血癥及心跳異常發(fā)生率、肌松殘余率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；研究組嗆咳反應(yīng)程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肌松監(jiān)測(cè)下氣管拔管可有效降低拔管后患者不良反應(yīng)及術(shù)后肌松殘余發(fā)生率，安全性高，值得臨床廣泛推廣。

肌松監(jiān)測(cè)；氣管拔管；依托咪酯；肌松殘余

患者在行全麻后蘇醒或意識(shí)基本清醒后，醫(yī)護(hù)人員拔出其氣管內(nèi)輔助呼吸導(dǎo)管會(huì)刺激氣管[1]，造成患者血壓升高、心跳加快、嗆咳及心律失常等異常情況，更有甚者會(huì)誘發(fā)應(yīng)激性心腦血管急癥，使得患者處于危險(xiǎn)境遇，為此臨床上部分醫(yī)護(hù)人員采取深麻醉拔管[2]。然而，拔管時(shí)間過早會(huì)因?yàn)榛颊唧w內(nèi)殘留的麻醉劑及肌松藥作用而誘發(fā)多種高危性并發(fā)癥，阻礙患者的正常呼吸功能，造成血氧含量不足及血酸水平上升[3]，威脅患者生命，因此將肌松監(jiān)測(cè)儀用于患者蘇醒時(shí)拔管監(jiān)護(hù)，可合理、準(zhǔn)確地選擇最佳拔管時(shí)機(jī)，有效避免不當(dāng)拔管造成的不良反應(yīng)，極大降低患者拔管后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全[4]。在臨床上，依托咪酯作為常用麻醉藥物，其麻醉效果優(yōu)異、應(yīng)用范圍廣，故研究其全麻患者拔管病例具有極其重要的意義[5]。本文分別使用依托咪酯患者在肌松監(jiān)測(cè)儀下拔管和傳統(tǒng)方法下拔管的臨床資料，以探討它們間氣管拔管臨床效果差異，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[7-9]：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②術(shù)前進(jìn)行常規(guī)心電、肝腎功能檢查均正常；③術(shù)前獲得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：①合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病的患者；②有癲癇及嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者；③既往有應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥物及中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的患者；④具有習(xí)慣性反流嘔吐病史的患者；⑤有免疫抑制、膿毒血癥及進(jìn)行器官移植的患者。

1.2 麻醉方法

全部患者術(shù)前8 h內(nèi)無進(jìn)食，4 h內(nèi)無飲水，靜脈注射鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197）2～3 μg/kg，待5 min后，兩組患者均使用依托咪酯 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020511）0.3～0.5 mg/kg，患者血漿靶濃度均控制在3～4 ng/mL。術(shù)中誘導(dǎo)使用肌松藥為順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060926）0.15 mg/kg。待患者完全麻醉，插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，供氧量3 L/min，并接心電、血壓、脈搏等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀，準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)中維持瑞芬太尼追加劑量為l～2 μg/kg，依托咪酯靶濃度為0.3～0.5 μg/mL，順苯磺酸阿曲庫銨為0.05～0.1 mg/kg，每45分鐘追加1次。

1.3 氣管拔管方法

兩組患者術(shù)前使用Veryark-TOF肌松監(jiān)測(cè)儀（廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)）監(jiān)測(cè)研究組患者術(shù)中及術(shù)后肌松情況及腦電雙頻指數(shù)（BIS），表面電極放于患者左前臂上尺側(cè)靠近腕關(guān)節(jié)位置，并將在拇指上連接加速傳感器，取4個(gè)成串刺激（TOF），監(jiān)測(cè)頻率2 Hz，通電50 mA，TOF間隔時(shí)間15 s。術(shù)中使用的全部藥液均用水浴加熱約37℃，同時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)室及病房室溫保證患者食管中心溫度36.5～37.5℃，并重視術(shù)中患者接傳感器部位的皮膚溫度≥32℃。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患者TOF，并將第1次顫搐反應(yīng)度T1調(diào)整為基礎(chǔ)值的15%，維持時(shí)間25 min，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后，將患者保持通氣導(dǎo)管在氣管中狀態(tài)，從術(shù)中移出入監(jiān)護(hù)病房，若呼吸不暢，調(diào)整其頭部；護(hù)士囑咐家屬若患者四肢或身體移動(dòng)，應(yīng)對(duì)其體位進(jìn)行調(diào)整，并接心電、血氧、血壓等監(jiān)護(hù)儀器密切觀察患者血壓、脈搏、心電、血氧等情況并記錄。采用Injectomat TIVA Agilia靶控系統(tǒng)（購自德國(guó)Fresenius Kabi公司）做靶向維持麻醉，靶注依托咪酯0.15 mg/kg，研究組患者在肌松儀監(jiān)視下注射麻醉劑維持BIS值為（75±5），當(dāng)TOF≥0.9時(shí)，停注麻醉劑和拔管；對(duì)照組患者在由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師做完人工評(píng)估后停注麻醉劑和拔管。拔管操作均由專業(yè)醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)護(hù)并記錄兩組患者在氣管拔出30 min后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及拔管期間麻醉劑殘余效應(yīng)室濃度（CE）、氣管拔管時(shí)間（T）（麻醉劑停注到通氣導(dǎo)管拔出時(shí)間）、麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管期間嗆咳反應(yīng)。

TOF＜0.9為肌松殘余[12]；SpO2≤90%為低氧血癥；HR＜50次/min為心跳過慢，＞120次/min為心跳過急[13]；MAP降幅＞正常值×20%為低血壓，MAP增幅＞正常值×20%為高血壓，正常值本研究取105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[14]。嗆咳反應(yīng)分級(jí)[15]：Ⅰ級(jí)：沒有嗆咳；Ⅱ級(jí)：輕度嗆咳，僅1次嗆咳；Ⅲ級(jí)：中度嗆咳，次數(shù)＞1次，時(shí)間＜5 s；Ⅳ級(jí)：重度嗆咳，次數(shù)＞1次，時(shí)間＞5 s。

1.7.2 大鼠肝內(nèi)CD4+CD25+Foxp3+Treg表達(dá)情況 將大鼠肝內(nèi)最大的結(jié)節(jié)取出，用10%福爾馬林固定24 h，用水徹底沖洗，酒精脫水，二甲苯透明，常規(guī)浸蠟包埋。在切片機(jī)上切為4 μm厚的組織切片，烤片，將石蠟切片脫蠟至水，PBS洗滌2～3次后微波抗原修復(fù)，分別滴加一抗、二抗，DAB顯色，脫水、透明、封片后在鏡下觀察。Treg細(xì)胞的典型表現(xiàn)是胞質(zhì)和胞膜上有棕褐色顆粒，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野（×400）下的陽性細(xì)胞數(shù)，計(jì)算平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管拔管時(shí)間及麻醉劑殘余效應(yīng)室濃度比較

研究組氣管拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，CE顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組氣管拔管時(shí)間及麻醉劑殘余效應(yīng)室濃度比較（）

表1 兩組氣管拔管時(shí)間及麻醉劑殘余效應(yīng)室濃度比較（）

注：對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 氣管拔管時(shí)間（min）麻醉劑殘余效應(yīng)室濃度（μg/mL）研究組對(duì)照組60 60 8.2±1.2*9.5±1.4 0.52±0.04*0.78±0.09

2.2 兩組高血壓堯低氧血癥及心跳異常發(fā)生率堯肌松殘余率比較

研究組高血壓、低氧血癥及心跳異常發(fā)生率、肌松殘余率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組高血壓、低氧血癥及心跳異常發(fā)生率、肌松殘余率比較（n=30，%）

2.3 兩組拔管后嗆咳反應(yīng)程度比較

氣管拔管后，研究組患者嗆咳反應(yīng)程度Ⅰ～Ⅳ級(jí)例數(shù)均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組拔管后嗆咳反應(yīng)程度比較（例）

2.4 兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較

研究組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間[（5.2±1.4）min]短于對(duì)照組[（6.9±2.7）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)如今，在多種類型手術(shù)過程中需對(duì)患者進(jìn)行全麻處理[16]，接著迅速建立起氣管插管以輔助患者在手術(shù)睡眠過程中吸氧。而在患者術(shù)后入監(jiān)護(hù)病房時(shí)，隨著其意識(shí)逐漸清醒，呼吸功能逐步恢復(fù)，需醫(yī)護(hù)人員拔出通氣導(dǎo)管，但如何選擇合理的拔管時(shí)機(jī)仍是當(dāng)前臨床研究中的熱點(diǎn)問題[17]。

目前在臨床中，醫(yī)護(hù)人員主要通過傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估患者蘇醒情況后決定拔管時(shí)間，但該方法具有如下缺點(diǎn)[18-19]：①經(jīng)驗(yàn)判斷誤差性較高，會(huì)造成拔管時(shí)間過早或過遲，引發(fā)患者特別是老年患者低氧血癥或血壓及心臟短期強(qiáng)烈反應(yīng)，可致心肌梗死、心律不齊、心功能衰竭等急性疾病，威脅患者生命。造成這種情況的主要原因是全麻患者在逐漸蘇醒期間，導(dǎo)管會(huì)刺激氣管和咽喉位黏膜，從而引起患者躁動(dòng)不安、血壓及心跳上升；②傳統(tǒng)評(píng)估通常是根據(jù)多數(shù)患者拔管經(jīng)驗(yàn)積累而來，但個(gè)體間生理功能及身體條件均存在不同差異，總會(huì)存在特殊機(jī)體對(duì)肌松藥代謝能力與大眾差異性較大，而傳統(tǒng)評(píng)估中抬頸、伸舌及握力等受到外擾因素制約較多，故拔管后相當(dāng)數(shù)量患者體內(nèi)仍有較強(qiáng)的肌松殘余。

有研究者將肌松監(jiān)測(cè)儀用于氣管拔管過程中，該方法具有的優(yōu)勢(shì)包括[20-21]：①精密儀器監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確顯示患者體內(nèi)肌松藥殘余情況，方便醫(yī)護(hù)人員在最科學(xué)的時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行拔管，降低拔管后肌松殘余量，加快患者蘇醒，避免拔管過早所引起的低氧血癥。有資料顯示，利用肌松監(jiān)測(cè)儀可將患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室肌松殘余阻滯率及出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率分別降低10%、20%。且有研究指出，TOF在0.7～0.9的輕度肌松殘余可極大提高患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和氣管損傷的發(fā)生率，故本研究將拔管的TOF臨界值選擇0.9[22]；②在深度麻醉時(shí)對(duì)患者BIS進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確、迅速的顯示其大腦功能恢復(fù)情況，可使得醫(yī)護(hù)人員在患者處于鎮(zhèn)靜時(shí)刻拔出導(dǎo)管而不會(huì)對(duì)其心血管造成過激反應(yīng)，保證患者心臟系統(tǒng)安全。在本研究中，在肌松儀監(jiān)護(hù)下拔管后的研究組患者高血壓、低氧血癥及心跳異常發(fā)生率、肌松殘余率顯著低于根據(jù)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估拔管的對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，兩組患者拔管后，研究組患者嗆咳反應(yīng)各級(jí)程度也均低于對(duì)照組，研究表明肌松儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行合理拔管可有效降低拔管后心臟、血氧、血壓及呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率及肌松殘余發(fā)生率。

本研究選擇對(duì)依托咪酯進(jìn)行研究，主要是因?yàn)槠渥鳛橐环N新型全麻藥，在臨床中應(yīng)用較廣，其麻醉效果緩和有效[23]，能在麻醉后維持血壓、脈搏、心跳平穩(wěn)，被麻醉者蘇醒快，且對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)疾病影響較小，安全系數(shù)相對(duì)高。由于依托咪酯屬于短效類的麻醉藥，因此在靶注過程中需麻醉師持續(xù)給藥，且其消除半衰期為2.9～5.3 h[24-25]，在本研究中，研究組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表明肌松監(jiān)測(cè)下依托咪酯全麻患者拔管后意識(shí)恢復(fù)較快，這是因?yàn)槠湓诩∷蓛x監(jiān)護(hù)下對(duì)患者注入麻醉劑量進(jìn)行有效控制，防止過量注入，加快患者意識(shí)恢復(fù)速度。由于依托咪酯不具有鎮(zhèn)痛作用，需要輔以其他鎮(zhèn)痛藥，因此本研究使用注射鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛。

綜上所述，肌松監(jiān)測(cè)下氣管拔管可有效降低拔管后患者不良反應(yīng)及術(shù)后肌松殘余發(fā)生率，安全性更高，值得廣泛推廣。

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Study on effect differences between neuromuscular monitoring and conventional tracheal extubation in patients taken Etomidate for general anesthesia

LAI Shangdao1ZENG Jinxiang1ZENG Zhenping1YE Ruanhao1PAN Meiyuan2

1.The Second Department of Anesthesiology,Meizhou People's Hospital,Guangdong Province,Meizhou 514031, China;2.Department of Laboratory,Meizhou People's Hospital,Guangdong Province,Meizhou 514031,China

Objective To investigate the effect differences between neuromuscular monitoring and conventional tracheal extubation in patients taken Etomidate for general anesthesia.Methods One hundred and twenty patients,who were taken general anesthesia for elective surgery in Meizhou People's Hospital from January 2014 to January 2015 were selected and randomly divided into the research group and the control group,each contained 60 cases.The research group were taken tracheal extubation decided by outcome of neuromuscular monitoring during and after operation,and the control group were taken tracheal extubation decided by traditional experience of assessment.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),oxygen saturation(SpO2)and muscle relaxation of residual value changes of the two groups were monitored and recorded respectively after extubation for 30 min.Then residual effect-site concentration (CE),extubation time(the time from the stop of anesthetic injection to ventilation extubation),onset time,consciousness recovery time,cough reflex during extubation and incidence of adverse reactions of the two groups were compared. Results The CE between the research group and the control group had statistically significant difference(P＜0.05);the ratios of hypertension and hyoxemia,abnormal heartbeat and the ratio of postoperative residual curarizationmuscle in the research group were significantly lower than those in the control group,the differences were all statistically significant (P＜0.05);the cough reflex level between the research group and the control group had statistically significant difference (P＜0.05);the consciousness recovery time of research group was shorter than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Neuromuscular monitoring tracheal extubation can effectively reduce the adverse reactions after extubation and the ratio of postoperative residual curarizationmuscle,which is safe and worthy of being promoted widely in clinic.

Neuromuscular monitoring;Tracheal extubation;Etomidate;Muscle relaxation

R614.2

A

1673-7210（2015）11（a）-0110-04

2015-06-04本文編輯：張瑜杰）

廣東省梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項(xiàng)課題（2013-B-8）。

賴尚導(dǎo)（1983.3-），男，中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)麻醉學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：臨床麻醉、疼痛診療及無痛舒適醫(yī)療。