從醫(yī)患視角看新農(nóng)合制度實(shí)施效果

魏川聞潔　潘韻先　胡筱菀

[摘 要] 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)為解決農(nóng)民看病難、看病貴，減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、改善農(nóng)民健康狀況的一項(xiàng)惠民制度。通過(guò)以新農(nóng)合制度為研究對(duì)象，以河南省西峽縣為調(diào)查地點(diǎn)，從感醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者兩個(gè)角度考察新農(nóng)合制度的實(shí)施效果?？傮w上看，新農(nóng)合制度改變了農(nóng)民的就醫(yī)意向，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，一定程度上緩解了農(nóng)民因“看病貴”而棄醫(yī)的情況，但也存在著新農(nóng)合制度重治療輕預(yù)防，報(bào)銷制度存在缺陷，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度不夠等問(wèn)題。我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步適度提高對(duì)疾病預(yù)防的補(bǔ)助力度，調(diào)整新農(nóng)合的報(bào)銷制度，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償力度，進(jìn)一步發(fā)揮新農(nóng)合制度的作用，從而解決農(nóng)民看病貴的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 新農(nóng)合；西峽縣；實(shí)施效果；存在問(wèn)題；解決對(duì)策

[中圖分類號(hào)] F30 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B

新農(nóng)合是我國(guó)為解決“三農(nóng)問(wèn)題”而實(shí)施的一項(xiàng)重大惠農(nóng)政策。經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，該制度已取得一定成效，但仍存在一些不足。對(duì)于我國(guó)新農(nóng)合制度的實(shí)施效果，幾乎所有學(xué)者都認(rèn)為它部分緩解了“因病致貧”“因病返貧”等現(xiàn)象。徐雅麗等（2011）利用廣東省五個(gè)地區(qū)的實(shí)證檢驗(yàn)，得出了新農(nóng)合對(duì)緩解‘因病致貧有一定效果，提高報(bào)銷比例是最有效的辦法的結(jié)論。齊良書(shū)（2011）利用2003-2006年全國(guó)30個(gè)省的微觀面板數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，認(rèn)為新農(nóng)合能顯著降低貧困發(fā)生率。張昕（2013）通過(guò)對(duì)四川珙縣的實(shí)證研究，指出新農(nóng)合不僅有效地緩解了農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也解決了參合農(nóng)民看病貴的問(wèn)題。

但也有很多學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)理性評(píng)估新農(nóng)合制度。首先，新農(nóng)合政策的最終目的值得重新斟酌，劉鳳彥、李玉勤（2004）指出政策制定者的目的是“保大病”，而農(nóng)民則期待幫扶常見(jiàn)小病。其次，張建平、王國(guó)軍（2006）認(rèn)為政府扶持力度有限，農(nóng)民收入偏低，這些都不能滿足農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。再者，侯長(zhǎng)江（2012）指出新農(nóng)合制定的起付線過(guò)高，而封頂線過(guò)低，使得農(nóng)民仍然負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)療費(fèi)用，有違解決“因病致貧”“因病返貧”的制度設(shè)計(jì)初衷。

一、新農(nóng)合制度對(duì)參合農(nóng)民的影響

本文擬選取就醫(yī)意向、醫(yī)療費(fèi)用、健康狀況等幾個(gè)指標(biāo)，從西峽縣16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中選取丹水鎮(zhèn)（東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)鎮(zhèn)）、寨根鄉(xiāng)（西北部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)鄉(xiāng)）及丁河鎮(zhèn)（縣郊地區(qū)）作為調(diào)查對(duì)象，分析新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民醫(yī)療產(chǎn)生的影響。

（一）新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民就醫(yī)意向的影響

調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，自新農(nóng)合制度試行、推廣后，85.21%的農(nóng)民在患病后會(huì)選擇立即就醫(yī)，12.17%的農(nóng)民選擇先抗著，還有2.61%的放棄就醫(yī)。訪談填寫(xiě)問(wèn)卷的農(nóng)民，總結(jié)出了就醫(yī)意向變化的幾個(gè)原因：大部分農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合可以分擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，；少部分因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件特別差而選擇先硬抗，盡可能減少醫(yī)療花費(fèi)；還有極少部分因?yàn)樽诮绦叛龌蛎孕潘枷攵艞壘歪t(yī)。

就醫(yī)意向除了是否就醫(yī)以外，還包括去哪里就醫(yī)。對(duì)于常見(jiàn)的疾病，農(nóng)民的就醫(yī)地點(diǎn)在村、鄉(xiāng)、縣各級(jí)醫(yī)院分別為63.39%、16.07%、20.54%。村所位居榜首原因有三：一是在村衛(wèi)生所就診快捷便利；二是新農(nóng)合政策規(guī)定只有將個(gè)人籌資在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用完清零后，方可在上級(jí)醫(yī)院享受醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，部分農(nóng)民出于日后醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的考慮，不得不優(yōu)先選擇村級(jí)衛(wèi)生室作為就醫(yī)地點(diǎn)，三是部分農(nóng)民認(rèn)為村級(jí)醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)低廉。

（二）新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的影響

農(nóng)民就醫(yī)分為門診和住院，對(duì)于門診費(fèi)用，次門診花費(fèi)50元以下、50元～100元、100元～200元、200元以上的比例分別為58.48%、21.87%、15.63%、4.02%。

對(duì)比上述數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)次門診花費(fèi)四個(gè)范圍各自占比基本等于就診各級(jí)醫(yī)院所占比例，這說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用相對(duì)較低，更容易成為農(nóng)民的首選。

另一方面，新農(nóng)合設(shè)計(jì)的初衷是減少農(nóng)民自行支付的醫(yī)療費(fèi)用，使其看得起病。然而從農(nóng)民主觀方面而言，調(diào)研結(jié)果卻顯示，只有兩成不到的農(nóng)民明顯獲得了新農(nóng)合政策的優(yōu)惠，將近五成的農(nóng)民并未獲得太大的優(yōu)惠，更為甚者，超過(guò)三成的農(nóng)民甚至認(rèn)為新農(nóng)合增加了自己的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康狀況的影響

新農(nóng)合政策實(shí)施之初，農(nóng)民以門診和住院都可以享受報(bào)銷為動(dòng)機(jī)，就醫(yī)意向逐漸發(fā)生變化——以前患病硬抗，現(xiàn)在立即就醫(yī)；以前只在低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，現(xiàn)在也會(huì)選擇大醫(yī)院。此外，新農(nóng)合政策逐漸增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立居民健康檔案的內(nèi)容，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期為符合條件的居民進(jìn)行體檢，并將結(jié)果備案。農(nóng)民反饋的信息也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，超過(guò)80%的農(nóng)民認(rèn)為他們的健康狀況得到改善。

二、新農(nóng)合制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

（一）新農(nóng)合對(duì)接診情況的影響

新農(nóng)合制度針對(duì)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)計(jì)了不同的起付線、報(bào)銷比例及報(bào)銷范圍等，其意圖是將病患合理分流，從而使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能發(fā)揮作用。

從調(diào)研數(shù)據(jù)可以看出，2010年村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均接診人次極低，一直到2012年才有大幅回升，2013年以后逐漸穩(wěn)定下來(lái)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年、2011年業(yè)務(wù)量是比較可觀的，但2012年下降了一定比例，此后幾年逐漸穩(wěn)定?？h級(jí)醫(yī)院除了2012年日均接診量略有減少外，大體上呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。

其基本原因有二：第一，西峽縣新農(nóng)合政策的普及以及完善是2010年實(shí)現(xiàn)的，作為一項(xiàng)新的政策，農(nóng)民只知道在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)可以享受報(bào)銷補(bǔ)助，因此2010年、2011年這兩年大部分農(nóng)民就醫(yī)傾向于選擇大醫(yī)院。而經(jīng)過(guò)兩年時(shí)間，有過(guò)報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民發(fā)現(xiàn)，在大醫(yī)院的就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用可以部分報(bào)銷，但產(chǎn)生的生活服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用是不予報(bào)銷的，較之新農(nóng)合實(shí)施前，總體醫(yī)療開(kāi)銷并沒(méi)有降低，甚至不減反增。因此，2012年后，農(nóng)民更傾向于就低醫(yī)治。第二，2009年國(guó)家實(shí)施基本藥物目錄制度，并從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始執(zhí)行。該制度將部分農(nóng)民常用的藥物排除在外，農(nóng)民在基層就醫(yī)受到影響，不得不轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院就診。2012年國(guó)家頒布了新的《基本藥物目錄》，規(guī)定在基層以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也予以實(shí)施，因此2012年鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院接診量略有下降。endprint

（二）新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病行為的影響

新農(nóng)合制度不僅改變了農(nóng)民就醫(yī)需求，同時(shí)它也影響著指定衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給行為。新農(nóng)合制度旨在減輕農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為此國(guó)家設(shè)置了多項(xiàng)配套措施，如針對(duì)各級(jí)醫(yī)院劃定報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例、為農(nóng)合指定可報(bào)銷藥品等。這些制度的落實(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入，但國(guó)家對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策尚未完善，于是醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面開(kāi)始自尋出路。他們的策略是替患者提高需求水平，甚至是為其創(chuàng)造新的需求，比如：用高端儀器代替基礎(chǔ)設(shè)備檢查；提高所開(kāi)藥品中基本藥物目錄以外其他藥品的比例，從而降低報(bào)銷比例等。此外，村級(jí)衛(wèi)生室大多地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，政府對(duì)其監(jiān)管不便利，常私自在政府醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)以外訂購(gòu)藥品，增加自己的營(yíng)業(yè)額。

三、新農(nóng)合存在的問(wèn)題及對(duì)策

（一）新農(nóng)合制度存在的問(wèn)題

1.新農(nóng)合制度重治療輕預(yù)防。新農(nóng)合制度主要解決的是農(nóng)民患大病以后醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助問(wèn)題，事實(shí)上很多大病如果能提前發(fā)現(xiàn)及時(shí)預(yù)防，并不會(huì)轉(zhuǎn)化成大病。過(guò)于關(guān)注病后醫(yī)治而忽視病前預(yù)防，不能從源頭上改善農(nóng)民體質(zhì)狀況。

2.新農(nóng)合報(bào)銷制度存在缺陷。新農(nóng)合制度明確規(guī)定了可予以報(bào)銷的特殊疾病、慢性疾病病種，采用列舉的方法無(wú)疑將一些花費(fèi)巨大但尚未列入新農(nóng)合報(bào)銷范圍的此類疾病排除在外。此外，新農(nóng)合制度在報(bào)銷比例上根據(jù)醫(yī)院不同級(jí)別設(shè)定了不同標(biāo)準(zhǔn)，其中村級(jí)衛(wèi)生室不能報(bào)銷，這一點(diǎn)與新農(nóng)合將病患分流的制度目標(biāo)是不相符的。

3.新農(nóng)合制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度不夠。為更好地貫徹新農(nóng)合而實(shí)施的國(guó)家基本藥物制度，規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥必須到政府平臺(tái)去采購(gòu)，落實(shí)零差率方針，與更少的收入相對(duì)應(yīng)的是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更繁重的工作量。在原有工作的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)生又承擔(dān)起幫參合農(nóng)民報(bào)賬、建立居民健康檔案、門診日志備案等工作。但該制度并未給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)補(bǔ)償措施，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院同樣面臨補(bǔ)償措施不到位的問(wèn)題，因此變相增加報(bào)銷范圍以外的費(fèi)用，從而平衡自己的收支。

（二）解決新農(nóng)合不足的對(duì)策

1.適度提高對(duì)疾病預(yù)防的補(bǔ)助力度。新農(nóng)合制度可以增加定期體檢的項(xiàng)目，對(duì)體檢花費(fèi)像大病治療一樣予以報(bào)銷補(bǔ)償，以此來(lái)減少小病惡化成大病的情形，做到“防患于未然”。此外，定期檢查身體也可以轉(zhuǎn)改農(nóng)民的健康理念，真正幫助農(nóng)民改善健康狀況。

2.調(diào)整新農(nóng)合的報(bào)銷制度。新農(nóng)合在規(guī)定可予以報(bào)銷的病種時(shí)可以將醫(yī)療花費(fèi)作為指標(biāo)，以此替代列舉法列舉病種，從而最大程度地覆蓋可能引起農(nóng)民過(guò)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)的疾病，最大可能減少農(nóng)民因病返貧等情形的發(fā)生。此外，賦予村級(jí)衛(wèi)生所適當(dāng)報(bào)銷權(quán)利，實(shí)現(xiàn)病患分流。

3.加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償力度。新農(nóng)合制度通過(guò)各級(jí)財(cái)政發(fā)放補(bǔ)助，擴(kuò)大了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求。該情形下，只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供與農(nóng)民需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，才能實(shí)現(xiàn)均衡。新農(nóng)合制度應(yīng)該設(shè)計(jì)并落實(shí)相關(guān)的補(bǔ)償措施，以使醫(yī)方的工作量與收益相匹配，從而也使其增加醫(yī)療服務(wù)成為可能。

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[責(zé)任編輯：潘洪志]endprint