2014年20屆國(guó)際肝移植協(xié)會(huì)年會(huì)關(guān)于肝移植的熱點(diǎn)話題

蔡金貞，吳斌，鄭虹，張建軍（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)第十一屆年會(huì)于2014年6月20至23日在倫敦召開(kāi)，此次大會(huì)匯集了40多個(gè)國(guó)家1 200多名專(zhuān)業(yè)人士近1 000篇的文章。132篇論文進(jìn)行了大會(huì)口頭交流。本次會(huì)議涵蓋了肝移植的各個(gè)方面：① 麻醉/重癥醫(yī)學(xué)；② 基礎(chǔ)科學(xué)；③ 擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的捐助者/疾病傳播；④ 暴發(fā)性肝功能衰竭；⑤ 丙型肝炎；⑥ 免疫抑制；⑦ 肝捐贈(zèng)；⑧ 惡性腫瘤；⑨ 預(yù)后；⑩ 患者選擇/器官分配；?兒童肝移植；?放射學(xué)；?復(fù)發(fā)腫瘤/病理學(xué)；?外科技術(shù)/并發(fā)癥等領(lǐng)域。肝移植器官保存的改進(jìn)和活體肝臟移植是本次大會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題。常溫機(jī)械灌注這一領(lǐng)域的進(jìn)展更是令人矚目，而相應(yīng)的擴(kuò)大供體來(lái)源的相關(guān)問(wèn)題結(jié)合我國(guó)目前供體形勢(shì)則更具有借鑒作用。因此，筆者也關(guān)注與之相關(guān)的問(wèn)題。

大會(huì)第一環(huán)節(jié)的發(fā)言報(bào)告是大會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)魑模步小靶滦恰睂W(xué)術(shù)研討會(huì)，為來(lái)自世界各個(gè)地區(qū)的6篇獲獎(jiǎng)文章，這6篇文章分別是：常溫機(jī)械灌注保存的人肝移植；非分泌狀態(tài)的巖藻糖轉(zhuǎn)移-2與原發(fā)性硬化性膽管炎患者肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄的相關(guān)研究；肝糖原貯積癥Ⅰ型門(mén)腔分流后在移植前發(fā)生肝腺瘤及其并發(fā)癥；海藻酸鈉微囊化人肝細(xì)胞優(yōu)化臨床移植；脫細(xì)胞支架肝擇優(yōu)誘導(dǎo)Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和抑制同種異體T細(xì)胞活化；循環(huán)死亡后器官捐獻(xiàn)（donors after circulatory death，DCD）供體原位常溫區(qū)域灌注（the normal temperature regional perfusion，NRP）修復(fù)的同種異體肝移植物。從獲獎(jiǎng)的文章也可看出，器官的機(jī)械灌注保存、DCD供體的應(yīng)用以及人工基因器官的創(chuàng)造是本次大會(huì)的熱點(diǎn)，而如何拓寬供體來(lái)源和提高供體的保存修復(fù)效果是我們研究的方向之一。

1 有關(guān)機(jī)械灌注方面的進(jìn)展

1.1 英國(guó)牛津大學(xué)、國(guó)王醫(yī)學(xué)院的Holroyed等［1］完成了世界上第一個(gè)使用常溫機(jī)械灌注（the normal temperature mechanical perfusion，NMP）裝置運(yùn)輸和存儲(chǔ)器官的肝臟移植手術(shù)的隊(duì)列研究。

患者來(lái)自國(guó)王醫(yī)學(xué)院，采用標(biāo)準(zhǔn)的腦死亡器官捐獻(xiàn)（donors both after brain death，DBD）供體獲取方式，器官保存使用UW液。在供體獲取醫(yī)院，對(duì)下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管插管同時(shí)進(jìn)行修整，在裝置里預(yù)先注入血液，并提高溫度至37℃，將供體連接至灌注裝置，調(diào)節(jié)穩(wěn)定后送到國(guó)王醫(yī)學(xué)院。該裝置提供的壓力/流量，氧氣/空氣輸送和加熱均采用自動(dòng)化控制，以保持生理環(huán)境。結(jié)果：2013年2月至8月，有10例肝移植患者使用NMP保存的DBD供體肝臟。供者平均年齡為60.9歲（44.0～78.0歲），NMP平均時(shí)間為10.8小時(shí)（4.2～16.5小時(shí)）。受者平均年齡為56.2歲（40.0～64.0歲），受者平均終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分為17.1分（11～27分）。適應(yīng)證：肝硬化失代償期8例，再移植肝動(dòng)脈血栓形成1例，丙型肝炎病毒感染1例。平均重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間為2.7天（2.0～5.0天），平均住院時(shí)間為13.4天（8.0～26.0天）。第一天轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到峰值，平均為468.1 U/L（160.0～1 188.0 U/L）。所有的移植物和患者均存活30天。討論：這是首個(gè)在人體肝臟移植中使用NMP的報(bào)告，納入風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的供者和受者。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)供體切取方法，在供體獲取醫(yī)院進(jìn)行修整，在常溫下運(yùn)輸和儲(chǔ)存，最終肝移植成功，表明這一方式具有安全性和可行性。

1.2 英國(guó)的Andrew等［2］完成了另一個(gè)關(guān)于DCD供體機(jī)械灌注的研究，即對(duì)DCD供體肝臟使用NRP并進(jìn)行移植。由于肝臟從DCD供體獲取到保存之前有一段熱缺血，導(dǎo)致了更短的生存時(shí)間，且移植后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。

該研究的目的是評(píng)估NRP對(duì)肝臟恢復(fù)及后續(xù)移植物功能的影響。作者報(bào)告了3個(gè)移植中心21例DCD供者，在供者心臟停搏后，經(jīng)腹部主動(dòng)脈和下腔靜脈插管后建立NRP，并維持灌注2小時(shí)之后切取器官。每30分鐘監(jiān)測(cè)1次血?dú)夂蜕?，以評(píng)估肝功能。如果供者功能熱缺血時(shí)間＜30分鐘，在NRP期末丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＜4倍上限，則肝臟被認(rèn)為是可用于移植。結(jié)果：供者平均功能熱缺血時(shí)間為25分鐘（16～48分鐘），而從心臟停搏到重建平均時(shí)間為15分鐘（10～23分鐘）。供者平均年齡為39歲（19～74歲）。11例患者接受了肝臟移植，平均冷缺血時(shí)間（CIT）為6小時(shí)2分鐘（2小時(shí)49分鐘～7小時(shí)30分鐘），受者的年齡中位數(shù)為62.5歲（43～67歲）。在第一周，移植后ALT的平均峰值為389 U/L （58～3 043 U/L）。1例患者出現(xiàn)原發(fā)性移植物無(wú)功能（PNF），需要再次移植。7例受者平均隨訪12.6個(gè)月（6～32個(gè)月），沒(méi)有臨床或放射學(xué)證據(jù)顯示有缺血性膽道病變。還有3例術(shù)后隨訪時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。與標(biāo)準(zhǔn)DCD獲取相比，NRP協(xié)助DCD器官獲取，供體的修復(fù)率顯著提高（52%比30%）。初步得出結(jié)論：從短期和中期效果來(lái)看，與標(biāo)準(zhǔn)DCD獲取相比，NRP提高了肝臟的修復(fù)率。

2 活體肝臟移植也是拓展供體來(lái)源的一個(gè)渠道

對(duì)于任何活體肝移植手術(shù)，供體的安全是至關(guān)重要的。供者的利益和風(fēng)險(xiǎn)，必須等同于受者的需要和利益的緊迫性，Allan等［3］更新報(bào)道了全球活體肝移植的供體發(fā)病率及病死率。

作者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：在2006年，有15例死亡與手術(shù)有直接關(guān)系（美洲4例，亞洲6例，歐洲5例）；到2012年，這一數(shù)據(jù)升至21例 （美洲7例，亞洲7例，歐洲6例，非洲1例）。2006年，有6例死亡可能與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系（美洲3例，亞洲2例，歐洲1例），到2012年，這一數(shù)據(jù)升至7例（美洲3例，亞洲3例，歐洲1例）。根據(jù)供肝的分葉，到2009年有14例右葉、2例左葉和3例未指明肝葉供體死亡；到2012年，有16例右葉、2例左葉和3例未指明肝葉供體死亡。右葉捐獻(xiàn)有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。死亡的原因如表1所示。有5例供體行緊急肝移植。在2012年的調(diào)查中，涉及21個(gè)國(guó)家71個(gè)肝移植中心11 553例捐贈(zèng)者肝切除總體并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，總病死率為0.2%。

表1 截止到2012年全球活體肝移植供體的死亡原因

3 邊緣供體、DCD供體使用帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題

另一個(gè)與擴(kuò)大供體池相關(guān)的問(wèn)題是邊緣供體、DCD供體使用帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題，對(duì)我國(guó)供體捐獻(xiàn)具有借鑒作用。

3.1 老年供體

3.1.1 使用八旬老年捐助者作為肝移植的捐贈(zèng)者是有爭(zhēng)議的，因?yàn)楣┱吣挲g的增加與移植物無(wú)功能和缺血性膽道病變（ischemic biliary lesions，ITBL）的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，意大利的Davide等［4］報(bào)道了年逾八旬的供者與ITBL的關(guān)系。

方法：2003年1月至2012年12月，109例患者使用了年齡＞80歲供體，排除隨訪＜6個(gè)月和無(wú)肝活檢病例，最終86例被納入研究。中位隨訪時(shí)間為3.8年（1.7～5.4年）。20例（23.2%）患者經(jīng)歷了后期的ITBL。使用Cox回歸分析，結(jié)果顯示：供者膽紅素峰值〔風(fēng)險(xiǎn)比（HR）＝1.1，P＝0.02〕和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（HR＝3.0，P＝0.04）是ITBL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ITBL發(fā)生率與活檢相關(guān)變量（脂肪變性、纖維化、壞死、炎癥和動(dòng)脈增厚）無(wú)顯著相關(guān)。根據(jù)公式：風(fēng)險(xiǎn)值＝0.136×膽紅素（每次增加1 mg/L）+ 1.1（如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），當(dāng)患者的風(fēng)險(xiǎn)值＞1.14時(shí)，ITBL發(fā)生率升高3倍（34.9%比11.6%，P＝0.01）。結(jié)論：移植供者年齡＞80歲都與高ITBL發(fā)生率相關(guān)。不過(guò)，選擇合適的老年供體可以獲得最佳的效果。對(duì)于老年供者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和高膽紅素值必須仔細(xì)評(píng)估，并結(jié)合組織學(xué)方面進(jìn)行選擇。

3.1.2 英國(guó)的研究報(bào)告了肝移植使用老年捐助者的結(jié)果：DBD與DCD在英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)［5］。

背景：為了延長(zhǎng)壽命加上需要更多的捐助者，在移植中使用老年捐助者呈上升趨勢(shì)。然而，使用老年供體仍存在爭(zhēng)議。研究中心對(duì)2002年至2013年間所有肝移植進(jìn)行審查。入選標(biāo)準(zhǔn)：① DBD年齡≥70歲；② DCD年齡≥60歲。比較兩組捐贈(zèng)者的特征（包括死亡、ICU停留時(shí)間、使用升壓藥、鈉、CIT）和受體特征〔包括慢性與急性肝病、MELD和供體相關(guān)MELD評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥如原發(fā)性移植物無(wú)功能（primary non-function，PNF）、早期移植物功能障礙（early allograft dysfunction，EAD）、肝動(dòng)脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）、膽道并發(fā)癥、排斥反應(yīng)等〕。比較DBD組和DCD組之間受者和移植物的存活率。結(jié)果：2 374例肝移植中149例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，87例接受DBD移植，供體中位年齡為73歲（70～86歲），62例接受DCD移植，供體中位年齡為65歲（60～79歲）。DBD組受者有更長(zhǎng)的CIT，ICU停留時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.000 5和P＜0.008）。DCD組中有2例發(fā)生PNF，DBD組無(wú)一例發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與DBD組比較，DCD組EAD的發(fā)生率（P＝0.000 1）和肝外膽管狹窄的發(fā)生率（P＜0.000 5）增加，但缺血性膽管病變的發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DBD組1、3、5年生存率分別為89%、85%和80%，DCD組分別為91%、91%和85%。兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.565）。結(jié)論：與老年DBD供體相比，雖然老年DCD供體移植物可能增加EAD和肝外膽管狹窄的發(fā)生率，但總體生存率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 DCD供體

3.2.1 DCD肝移植心臟停搏前肝素化優(yōu)于心臟停搏后纖溶：西班牙Amelia等［6］研究顯示，DCD器官移植如果沒(méi)有預(yù)先肝素化，循環(huán)停止會(huì)導(dǎo)致血栓形成從而影響器官的灌注。

研究以供體豬進(jìn)行肝素重建方案，分為3組：① 心臟停搏前無(wú)肝素或組織型纖溶酶原激活物（tPA，對(duì)照組）；② 心臟停搏前沒(méi)有肝素化，但推注+輸液tPA（tPA組）；③ 心臟停搏前肝素化，沒(méi)有使用tPA（肝素組）。獲取肝臟，冷儲(chǔ)存4小時(shí)后移植。旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM?）分析監(jiān)測(cè)tPA的效果，指標(biāo)為纖維蛋白最大溶解量（ML，通常＜15%）和測(cè)定開(kāi)始后30'溶解量（LI 30值，正常94%～100%）。結(jié)果：tPA和對(duì)照組均有9個(gè)供體，但3個(gè)由于腹部血管的大量血栓無(wú)法進(jìn)行NRP不得不放棄。肝素組沒(méi)有肝臟被丟棄。最終，各組中分別進(jìn)行了6個(gè)肝移植。旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM?）分析顯示，tPA組和對(duì)照組在NRP中測(cè)得的纖維蛋白溶解參數(shù)有明顯差異〔LI 30值：tPA組比對(duì)照組為0%（IQR 0～58%）比 98%（96% ～ 100%），P＝ 0.011；ML值：tPA組比對(duì)照組為100%（100%～100%）比14%（12%～17%），P＝0.002〕。再灌注后的任何受者均未檢測(cè)到正在進(jìn)行的纖溶作用。雖然NRP期間溶栓治療充分，tPA組和對(duì)照組在NRP期間或移植后所測(cè)得的肝轉(zhuǎn)氨酶值以及流量值無(wú)明顯差異。然而，比較NRP期間流量值以及受體的轉(zhuǎn)氨酶值這兩項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，循環(huán)停止前肝素化組均優(yōu)于未預(yù)先肝素化組，并且未預(yù)先肝素化組有無(wú)在NRP期間的溶栓治療不影響這一結(jié)果。結(jié)論：雖然NRP期間的溶栓治療并沒(méi)有持續(xù)影響肝移植受者，但NRP期間的溶栓治療無(wú)法有效抵抗發(fā)生于豬DCD供體的巨大血栓形成。根據(jù)這一經(jīng)驗(yàn)，心臟停搏前的肝素化應(yīng)進(jìn)行，以盡可能防止出現(xiàn)心臟搏動(dòng)過(guò)程中血管內(nèi)凝血的有害后果。

3.2.2 比利時(shí)Verhoeven等［7］的研究報(bào)告顯示，miRNA能在DCD肝臟HMP期間評(píng)估熱缺血損傷。

DCD由于其熱缺血時(shí)間的變化影響早期移植物功能和增加缺血性膽道病變的風(fēng)險(xiǎn)。HMP可以優(yōu)化DCD移植物的質(zhì)量，并在移植前對(duì)移植物質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估。最近，冷藏期間釋放的肝細(xì)胞和膽管上皮源性miRNA（HDmiRs和CDmiRs）被證明是預(yù)測(cè)膽道損傷的標(biāo)志物。這項(xiàng)研究調(diào)查miRNAs是否為豬DCD肝臟HMP期間評(píng)估移植物損傷的敏感標(biāo)志物。方法：豬肝臟進(jìn)行熱缺血0～120分鐘，每組6只，隨后HMP保存4小時(shí)。在HMP期間收集灌注液分析天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平，通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-qPCR）分析HDmiR-122和CDmiR-222的水平，并留取活組織標(biāo)本作切片檢查。CDmiR-222在膽管上皮細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)水平經(jīng)證實(shí)是在肝和膽管組織上表達(dá)水平的8倍。HMP期間從灌注液中檢出HDmiRs和CDmiRs。結(jié)果：HMP期間AST水平增加，但在HMP 1小時(shí)不同熱缺血時(shí)間組的移植物中ALT水平卻無(wú)明顯差異。相反，HDmiR-122表達(dá)水平則因熱缺血時(shí)間的不同存在明顯差異（P＜0.01），并且與肝活檢的組織形態(tài)有著更強(qiáng)的相關(guān)性（P＝0.005，R＝0.359）。同時(shí)，CDmiR-222的表達(dá)水平能更敏感地體現(xiàn)熱缺血時(shí)間長(zhǎng)短之間的差異（P≤0.01）。結(jié)論：這項(xiàng)研究表明，與傳統(tǒng)指標(biāo)相比，HDmiRs和CDmiRs能更敏感地評(píng)估DCD肝臟HMP期間的移植物損傷。更重要的是，CDmiR-222能夠敏感地反映不同熱缺血時(shí)間的移植物損傷，并且在膽管上皮細(xì)胞內(nèi)表達(dá)水平明顯高于肝組織，這就說(shuō)明其是評(píng)估在DCD移植肝臟膽管損傷程度的潛在標(biāo)志物。

3.2.3 一項(xiàng)來(lái)自加拿大的研究表明，功能性熱缺血時(shí)間是一項(xiàng)預(yù)測(cè)移植物功能喪失和膽道并發(fā)癥的指標(biāo)［8］。

背景：熱缺血時(shí)間最被廣為接受的定義是從生命支持撤出到供體器官冷灌注開(kāi)始之前的時(shí)間間隔。后來(lái)，越來(lái)越多的研究關(guān)注“功能熱缺血時(shí)間”這一定義，并且發(fā)現(xiàn)這一血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是一個(gè)能更好地預(yù)測(cè)DCD肝臟移植結(jié)果的指標(biāo)。方法：加拿大多倫多大學(xué)和西部大學(xué)2006年7月至2013年9月所有的馬斯特里赫特（Maastricht）Ⅲ類(lèi)DCD肝移植受者接受研究。研究從生命支持撤出到供體器官冷灌注開(kāi)始的這段時(shí)間間隔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。主要包括：① 失敗變量（原發(fā)性移植物無(wú)功能，或缺血性膽道并發(fā)癥，或90天內(nèi)移植物功能喪失）；② 任何膽道并發(fā)癥。結(jié)果：共納入91例患者。其中10%的患者觀察到失敗變量，18%的患者觀察到膽道并發(fā)癥。單變量分析顯示，總熱缺血時(shí)間（total warm ischemia time，WIT）、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和收縮壓（systolic pressure，SBP）這4個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中任何一個(gè)指標(biāo)單獨(dú)無(wú)法預(yù)測(cè)失敗變量。只有供者年齡是一個(gè)顯著預(yù)測(cè)因子（P＝0.019）。按供者年齡分為≥55歲組和＜55歲組，失敗率分別為33%和7%（P＝0.005）。SBP＜50 mmHg持續(xù)時(shí)間（P＝0.02）和MAP＜50 mmHg持續(xù)時(shí)間（P＝0.013）均能顯著預(yù)測(cè)膽道并發(fā)癥。患者出現(xiàn)MAP＜50 mmHg時(shí)的平均1分鐘時(shí)間早于出現(xiàn)SBP＜50 mmHg時(shí)。WIT和血氧飽和度不是顯著預(yù)測(cè)指標(biāo)。MAP＜50 mmHg持續(xù)時(shí)間的受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC）最大（0.77）。當(dāng)MAP＜50 mmHg時(shí)，將患者分為≥25分鐘和＜25分鐘兩組，膽道并發(fā)癥的發(fā)生率分別為56%和9%（P＜0.001）。結(jié)論：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不能很好地預(yù)測(cè)失敗變量，只有供者年齡能顯著預(yù)測(cè)失敗率：供體年齡大于55歲失敗率較高。MAP＜50 mmHg是最佳的預(yù)測(cè)膽道并發(fā)癥的指標(biāo)：供體MAP＜50 mmHg且持續(xù)時(shí)間＜25分鐘時(shí)，受體相對(duì)較少地發(fā)生膽道并發(fā)癥。WIT和血氧飽和度都不是預(yù)測(cè)失敗變量或膽道并發(fā)癥的良好指標(biāo)。

3.2.4 一項(xiàng)來(lái)自西班牙巴塞羅那的研究提示：MaastrichtⅡ類(lèi)DCD供者的凝血并不代表外源性纖維蛋白溶解（纖溶）的發(fā)生［9］。

背景：曾有觀點(diǎn)提出，循環(huán)停止后的血液淤滯會(huì)導(dǎo)致微血管血栓的形成，并且來(lái)自DCD供體即不受控制的供體器官活力可通過(guò)溶栓治療得到改善。為了確認(rèn)這一說(shuō)法，設(shè)計(jì)本研究。目的：充分分析MaastrichtⅡ類(lèi)DCD供體的凝血資料，明確溶栓治療是否能夠改善凝血功能異常。方法：采集在急癥室內(nèi)宣布死亡的潛在DCD供者的全血，用ROTEM?進(jìn)行分析。血液被外在重組組織因子激活，并且分析持續(xù)60分鐘。纖溶亢進(jìn)定義是在＞15%分析中的最大溶解量，而暴發(fā)性纖溶則定義為30分鐘內(nèi)血栓溶解。結(jié)果：分析30例潛在的DCD供體血樣。28例（93%）為男性，平均（53±8）歲，獲取到宣布死亡的平均時(shí)間為（76±16）分鐘。所有潛在的供者均有纖溶亢進(jìn)，即有98%～100%最大溶解量。此外，21例（70%）為暴發(fā)性纖溶。有趣的是，潛在供者的30分鐘溶栓指標(biāo)與肝轉(zhuǎn)氨酶水平顯著相關(guān)〔pearson相關(guān)系數(shù)＝0.553，P＝0.014〕。最后，5例肝臟被移植：2例來(lái)自ROTEM?分析有暴發(fā)性纖溶的供者均出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并需要早期再次移植；3例來(lái)自沒(méi)有暴發(fā)性纖溶的供者術(shù)后肝臟功能良好。結(jié)論：觀察所有潛在DCD供者的內(nèi)源性纖溶，大多數(shù)是暴發(fā)性的。在本研究中無(wú)其他溶栓治療。同時(shí)，ROTEM?分析出的暴發(fā)性纖溶表示顯著肝損傷，并且可以作為一種用來(lái)幫助選擇適合移植的DCD移植物的輔助工具。

3.2.5 高風(fēng)險(xiǎn)移植物使用與肝移植術(shù)后急性腎損傷（acute kidney indury，AKI）發(fā)生率增加的相關(guān)性研究：供給和肝移植需求之間日益擴(kuò)大的差距導(dǎo)致有必要更多地使用高風(fēng)險(xiǎn)移植物［10］。

DCD肝移植受者術(shù)后AKI發(fā)生率增加，假設(shè)其他高風(fēng)險(xiǎn)移植也可能對(duì)腎功能有負(fù)面影響。本研究的目的是研究使用高風(fēng)險(xiǎn)移植物與肝移植術(shù)后AKI發(fā)生率增加的相關(guān)性。方法：對(duì)單中心2000年1月至2011年12月1 152例接受首次肝移植治療的慢性肝病患者進(jìn)行研究。為了評(píng)估供體/移植物/受體時(shí)間變化對(duì)移植物質(zhì)量的影響，分成3個(gè)4年時(shí)間段：2000年1月至2003年12月，2004年1月至2007年12月，2008年1月至2011年12月。排除移植前腎臟替代治療和術(shù)后7天死亡者。高風(fēng)險(xiǎn)移植物定義：圍手術(shù)期AKI 肌酐＞2倍基準(zhǔn)〔2012 改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南〕；慢性腎病估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 ml /（min·1.73 m2）。結(jié)果：移植前受體的eGFR影響術(shù)后隨訪時(shí)間以及術(shù)后1、2、3天他克莫司谷濃度平均下降水平（均P＜0.001）。接受風(fēng)險(xiǎn)較高的移植物患者比例在3個(gè)時(shí)間段逐漸增加（2000年至2003年為31.8%，2004年至2007年為40.9%，2008年至2011年為59.1%；P＜0.001）。平均捐贈(zèng)者的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分別為1.60、1.65、1.90（P＜0.001）。結(jié)果同樣顯示，AKI逐漸增加（2000年至2003年OR＝1.00；2004年至2007年OR＝1.43；2008年 至 2011年 OR＝ 2.40，95%CI＝1.63～3.53；P＜0.001）。通過(guò)以分鐘為單位增加熱缺血時(shí)間來(lái)調(diào)整受體變量（OR＝1.02，P＝0.019），結(jié)果：DCD移植（OR＝2.67，P＜0.001）、供者年齡≥60歲（OR＝1.49，P＝0.020）和供體的體重指數(shù)≥30 kg/m2（OR＝1.99，P＜0.001）是AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論：高風(fēng)險(xiǎn)供肝使用與AKI的發(fā)生率增高相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)支持了需要通過(guò)治療最大限度地減少肝臟缺血/再灌注損傷。

3.3 劈離式供體：半肝的劈離式肝移植（split liver transplantation，SLT），來(lái)自于一項(xiàng)美國(guó)單中心9年經(jīng)驗(yàn)［11］。

采用半肝的劈離式肝移植可以擴(kuò)大成人受體的供體捐獻(xiàn)池。然而，在當(dāng)前以“病得最重第一”為原則的MELD肝臟分配系統(tǒng)下，適合劈離的供肝通常需要分配給那些不適宜進(jìn)行劈離肝移植的患者，因此，技術(shù)和運(yùn)輸?shù)睦щy妨礙了這項(xiàng)技術(shù)的有效擴(kuò)散。從2004年4月至2012年6月，共進(jìn)行25例肝葉移植（10例左葉，15例右葉），16例右三段移植和814例全肝成人移植。94%半肝捐助者在肝臟原位進(jìn)行劈離。22例半肝接受者（88%）移植物重量受者體重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）均大于1.0%。3種類(lèi)型移植物均為UNOS統(tǒng)一分配（P＝0.09），MELD評(píng)分沒(méi)有差異（P＝0.56）。嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓的半肝受者與無(wú)嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓受者相比，GRWR較大（1.96%比1.40%，P＜0.05）。左葉移植受者膽漏的發(fā)生率（20%）比右葉移植受者（6.7%）和全肝移植受者（1.1%）要大（P＜0.000 1）。半肝的5年存活率為80.8%，這一水平與全肝移植無(wú)明顯差別（77.1%，P＝0.67）。移植物類(lèi)型并不影響移植物存活率（P＝0.48）。然而，供體高鈉血癥（≥3 565 mg/L）與低GRWR（＜1.5%）這兩個(gè)因素結(jié)合在一起時(shí)，與未結(jié)合時(shí)比較，移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加高達(dá)9.2倍（P＝0.014）。總之，在與適當(dāng)?shù)囊浦彩苷咂ヅ淝闆r下，SLT使用半肝移植能達(dá)到極好的效果。如何安全地?cái)U(kuò)大使用半肝移植物是一個(gè)重要的課題，特別是在當(dāng)前MELD系統(tǒng)調(diào)節(jié)器官分配情況下。

3.4 ABO血型不合（ABO-i）的活體肝移植：來(lái)自韓國(guó)的研究調(diào)查了使用利妥昔單抗和巴利昔單抗的ABO-i活體肝移植患者的B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）的動(dòng)力學(xué)和同種凝集素滴度水平［12］。

背景：ABO-i的活體肝移植已有各種脫敏方案。本研究調(diào)查了ABO-i活體肝移植術(shù)后同種凝集素滴度水平以及淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)力學(xué)。方法：2012年1月至2013年3月，韓國(guó)國(guó)立癌癥中心應(yīng)用ABO-i活體肝移植患者入選。脫敏方案為術(shù)前2周使用利妥昔單抗（300 mg/m2）1次，多次使用血漿置換、巴利昔單抗、注射免疫球蛋白，無(wú)移植物局部灌注和脾切除。結(jié)果：16例患者（男性11例，女性5例）接受了ABO-i活體肝移植，其中肝癌12例，肝硬化4例?；颊呔鶡o(wú)超急性和抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)發(fā)生。使用利妥昔單抗后CD19+B細(xì)胞迅速消除，并在術(shù)后8個(gè)月仍處于抑制水平。CD3+和CD4+T細(xì)胞水平高于CD8+T細(xì)胞水平，CD4/CD8比值在術(shù)后1個(gè)月增加，移植后CD16+CD56+NK細(xì)胞明顯降低，術(shù)后5個(gè)月恢復(fù)到基線水平。6例O型血、Rh陽(yáng)性受者中，有4例非抗供體的同種凝集素滴度迅速恢復(fù)到正常水平，但抗供體的同種凝集素滴度手術(shù)后抑制良好。16例患者中，3例死亡；2例患者1年以內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，1例符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，1例超米蘭標(biāo)準(zhǔn)；1例患者術(shù)后丙型肝炎病毒（HCV）感染快速?gòu)?fù)發(fā)，并出現(xiàn)難治性腹腔積液，預(yù)防使用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物，無(wú)乙肝復(fù)發(fā)；4例肝外膽管狹窄；1例巨細(xì)胞病毒感染；1例單純皰疹病毒感染。然而，所有患者手術(shù)后沒(méi)有嚴(yán)重的細(xì)菌和病毒感染。結(jié)論：在只使用藥物脫敏方案不加外科手術(shù)干預(yù)情況下能完成ABO-i活體肝移植。然而，術(shù)后B細(xì)胞和NK細(xì)胞被抑制仍可能是腫瘤復(fù)發(fā)和HCV病毒活化的危險(xiǎn)因素。