甘肅地區(qū)2 543例女性不孕原因探究

張玲芳，梁 紅，趙琳蕾

（1.蘭州市安寧區(qū)婦幼保健站，甘肅 蘭州 730070；2.甘肅省康復中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

甘肅地區(qū)2 543例女性不孕原因探究

張玲芳1，梁 紅2，趙琳蕾2

（1.蘭州市安寧區(qū)婦幼保健站，甘肅 蘭州 730070；2.甘肅省康復中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討甘肅地區(qū)女性不孕的常見原因，為臨床合理治療提供科學依據(jù)。方法 對就診于甘肅省康復中心醫(yī)院婦產(chǎn)科并進行系統(tǒng)檢查的2 543例女性不孕患者臨床病因進行回顧性統(tǒng)計分析。結(jié)果 因輸卵管因素致繼發(fā)性不孕的患者比例為50.03%（719/1 437）；繼發(fā)性不孕患者中，既往有藥物和人工流產(chǎn)史的為53.65%（771/1 437）。子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）占不明原因的原發(fā)性不孕患者的比例為32.81%（83/253）、占繼發(fā)性不孕患者的比例為21.69%（36/166）。多囊卵巢綜合征（PCOS）占原發(fā)性不孕患者的比例為31.83%（352/1 106）、占繼發(fā)性不孕患者的比例為8.35%（120/1 437）。結(jié)論 應(yīng)該重視各種流產(chǎn)對育齡期女性生殖健康的影響；重視EMT和PCOS在致女性不孕因素中的地位；腔鏡檢查是不明原因不孕的女性患者查找病因的有效方法。

甘肅地區(qū)；女性不孕；子宮內(nèi)膜異位癥；多囊卵巢綜合征

不孕不育是影響男女雙方身心健康的世界性問題［1］，據(jù)WHO（世界衛(wèi)生組織）調(diào)查，已婚夫婦中約10%～15%患不育癥。中國國際不孕不育高峰論壇2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國不孕不育患者目前已經(jīng)占到育齡人口的12.5%，其中女性不孕的原因十分復雜，可能有多個因素同時存在。探討引起女性不孕的原因，為合理治療提供科學依據(jù)，我們對2008年3月至2014年6月在甘肅省康復中心醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的2 543例女性不孕患者進行了回顧性統(tǒng)計分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 詢問病史及體格檢查

詳細詢問上述患者的病史及月經(jīng)生育史、配偶情況、性生活情況，常規(guī)檢查身高、體重、全身毛發(fā)、乳房發(fā)育、甲狀腺及盆腔情況等。對各種疾病的診斷標準以第七版《婦產(chǎn)科學》為依據(jù)。

1.2 特殊檢查

1.2.1 B超檢查 全部病例均由專人行陰道超聲檢查，分別測定子宮、卵巢大小及卵泡發(fā)育情況，有無包塊、肌瘤、盆腔器質(zhì)性疾病。

1.2.2 女性性激素測定 要求所有患者3個月內(nèi)禁用激素類藥物，于月經(jīng)周期第2～4日清晨空腹取外周靜脈血，用放射免疫法測定卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇、睪酮、催乳素含量，實驗室質(zhì)控符合要求。

1.2.3 子宮輸卵管造影 于月經(jīng)結(jié)束后3～7天內(nèi)行此項檢查。

1.2.4 其他檢查 必要時行甲狀腺功能測定、CA-125測定、超聲監(jiān)視下宮腔造影檢查、宮腔鏡及腹腔鏡檢查等。

1.2.5 配偶精液檢查 所有患者的配偶均按照WHO標準行精液常規(guī)檢查，連續(xù)兩次檢查異常定為異常。將同時有其他男性不育因素（包括逆向射精及男性勃起障礙等）的患者排除于此次研究之外。

1.2.6 排除標準 反復胚胎停止發(fā)育、發(fā)育畸形、先天無陰道、陰道橫隔和幼稚子宮女性患者排除在資料統(tǒng)計之外。

1.3 統(tǒng)計學方法

全部資料采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗分析原發(fā)性和繼發(fā)性兩種不孕癥的病因構(gòu)成比是否有差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

女性不孕年齡最小19歲，最大48歲，平均26.8歲；不孕年限最短1.5年，最長15年；治療療程最短3個月；原發(fā)性不孕患者1 106人，占43.49%，繼發(fā)性不孕患者1 437人，占56.51%。2.2繼發(fā)性不孕患者既往病史（見表1）

表1 繼發(fā)性不孕患者既往病史

2.3 經(jīng)過初步檢查判定女性不孕的原因（見表2）

表2 初步判定不孕的原因［n（%），人］

原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕的不孕原因比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=467.569，P＜0.01）。

2.4 不明原因不孕患者經(jīng)過宮腔鏡、腹腔鏡及其他檢查后發(fā)現(xiàn)不孕原因（見表3）

表3 不明原因不孕者進一步檢查結(jié)果［n（%），人］

在原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕患者中各種病因的構(gòu)成比比較，有顯著性差異（χ2=29.485 8，P＜0.01）。

3 討論

3.1 輸卵管因素導致不孕是繼發(fā)性不孕癥的主要原因之一

本組資料中因輸卵管因素導致繼發(fā)性不孕的患者占50.03%，多由生殖器官急、慢性炎癥所引起。輸卵管炎癥的發(fā)生發(fā)展引起輸卵管卵巢解剖關(guān)系的改變，影響了輸卵管拾卵和輸送功能而導致不孕［1］。針對此種情況，應(yīng)該重視流產(chǎn)對女性妊娠的影響。

近年來，隨著人們性生活年齡的提早和人為要求終止妊娠婦女比例的增加，本組資料中繼發(fā)性不孕患者中有過流產(chǎn)史的比例較高，其中人工流產(chǎn)占23.87%，藥物流產(chǎn)占29.78%，多次流產(chǎn)的患者較多。

（1）人工流產(chǎn)導致不孕的原因主要有：①人工流產(chǎn)后發(fā)生感染，引起輸卵管炎性狹窄及阻塞致不孕；②人工流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜再生障礙致不孕；③人工流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)分泌紊亂致不孕；④人工流產(chǎn)后的免疫性不孕等［2］。

（2）藥物流產(chǎn)是計劃外妊娠者為避免手術(shù)刮宮疼痛而選擇的替代方法，但由于絨毛、蛻膜排出緩慢，致子宮內(nèi)膜修復障礙，從而引起子宮長時間不規(guī)則出血，增加感染幾率，其中雙側(cè)輸卵管最易受累，引起粘連、狹窄，甚至完全阻塞，最終導致異位妊娠甚至不孕。而由于子宮位置、彈性、妊娠次數(shù)、炎癥等因素的影響造成藥流不全，最終進行清宮治療的人數(shù)比例增大，子宮內(nèi)膜的損傷也是導致繼發(fā)性不孕的原因之一［2］。許多患者誤認為藥物流產(chǎn)對子宮內(nèi)膜的損傷沒有人工流產(chǎn)大，故藥物流產(chǎn)后不注意休息、營養(yǎng)、衛(wèi)生甚至不禁房事，且選擇藥物流產(chǎn)的患者一般年齡小、文化程度低等均增加了流產(chǎn)后感染的機會［3］。因此，筆者認為應(yīng)做到以下幾點：①加大對育齡期女性尤其是青春期女性生殖健康的宣傳力度；②掌握好流產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證；③流產(chǎn)前后要預防感染，有陰道炎的患者應(yīng)積極消炎治療后再行流產(chǎn)術(shù)；④杜絕非法流產(chǎn)，嚴格遵照藥物流產(chǎn)的規(guī)范性用藥方法，用藥后注意觀察，嚴密監(jiān)護和隨診，縮短出血時間，對流血時間長或不全流產(chǎn)者宜及時處理；⑤加強個人衛(wèi)生保健，注意休息，避免流產(chǎn)后過早性生活。

3.2 內(nèi)分泌因素是引起原發(fā)性不孕的首要原因

本組資料中，原發(fā)性不孕患者中PCOS者占31.83%，PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多、胰島素抵抗為特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂、不孕、肥胖最常見的原因。PRL者占13.74%，PRL是各種原因?qū)е卵宕呷榧に禺惓Ｉ?，主要臨床表現(xiàn)是月經(jīng)紊亂及不孕。卵巢早衰者占1.27%。這些疾病病因不是很明確，目前仍無合理的預防措施，可能與遺傳、飲食及生活環(huán)境等有關(guān)［3］。因此，在對生育期原發(fā)性不孕患者的診治過程中，應(yīng)首先選擇基礎(chǔ)體溫測定、內(nèi)分泌檢查等無創(chuàng)傷性診斷，必要時行腹腔鏡及宮腔鏡檢查進一步明確診斷。治療方面以藥物治療為主，輔以手術(shù)治療。

3.3 子宮內(nèi)膜異位癥致不孕

子宮內(nèi)膜異位癥即具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱為內(nèi)異癥，其臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕等為特征，本病患者不孕率高達40%。流行病學研究認為，育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，76%在25～45歲之間，生育少、生育晚的婦女發(fā)病率明顯高于多生育者（P＜0.05）。近年來本病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，與社會經(jīng)濟狀況呈正相關(guān)（P＜0.05）［2］。本組資料中，原發(fā)性不孕患者中子宮內(nèi)膜異位癥所占的比例為15.73%，繼發(fā)性不孕患者中占13.43%，在原因不明的原發(fā)性不孕患者中所占的比例更是高達32.81%，原因不明的繼發(fā)性不孕患者中所占的比例也高達21.69%。本疾病的治療原則應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位、病變范圍以及對生育的要求等加以選擇，強調(diào)個性化治療。對此病引起不孕的治療，藥物治療對改善生育狀況幫助不大，腹腔鏡手術(shù)能提高術(shù)后妊娠率，但治療效果取決于病變程度［4］。因此，筆者認為婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該從預防入手，降低發(fā)病率。（1）防止經(jīng)血逆流：及時發(fā)現(xiàn)引起經(jīng)血潴留的疾病。（2）藥物避孕：口服藥物避孕者內(nèi)異癥發(fā)病風險降低，這與避孕藥抑制排卵、促進子宮內(nèi)膜萎縮有關(guān)，有高發(fā)家族史者可選擇口服藥物避孕。（3）防止醫(yī)源性內(nèi)膜異位種植方面：盡量避免多次的損傷宮腔的經(jīng)腹手術(shù)，特別是孕中期剖宮取胎術(shù)，應(yīng)用紗布墊保護好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口；縫合子宮壁時避免縫線穿過子宮內(nèi)膜層；關(guān)腹后應(yīng)沖洗腹壁切口。月經(jīng)來潮前禁行輸卵管通暢試驗，以免將內(nèi)膜碎屑推入腹腔。宮頸及陰道手術(shù)如冷凍、電灼、激光和微波治療以及整形術(shù)等均不宜在經(jīng)前進行，否則有導致經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片種植于手術(shù)創(chuàng)面的危險。行人工流產(chǎn)吸宮術(shù)時，宮腔內(nèi)負壓不宜過高，以免突然將吸管拔出使宮腔血液和內(nèi)膜碎片被吸入腹腔。

3.4 腔鏡檢查在不孕患者中的合理應(yīng)用

腹腔鏡可將實物放大2～3倍，且由于氣腹形成，盆腔內(nèi)視野清晰，可對盆腔進行全方位觀察，判斷有無盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位、盆腔結(jié)核、卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤等多種其他方法不易檢出的疾病，并對這些疾病進行治療，比傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影、B超等要直觀、可靠，能明顯提高診斷的準確率，為下一步治療提供依據(jù)。同時，腹腔鏡治療能避免開腹手術(shù)加重盆腔粘連而致不孕的可能性，縮短了診療時間，術(shù)后恢復快，住院時間短。宮腔鏡下可進行子宮內(nèi)膜息肉切除、宮腔粘連分離、輸卵管插管通液術(shù)等手術(shù)。宮腔鏡、腹腔鏡下聯(lián)合子宮縱隔切除手術(shù)較傳統(tǒng)開腹子宮縱隔切除術(shù)創(chuàng)傷小、創(chuàng)面修復快，術(shù)后3個月即可妊娠。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合檢查、治療，為不孕癥的診治拓寬了領(lǐng)域［4］。本組資料中，對于不明原因不孕患者經(jīng)過宮腔鏡、腹腔鏡等檢查之后，不明原因的原發(fā)性不孕患者中有78.26%的患者可以找到病因，并采取針對病因的治療；繼發(fā)性不孕患者中有90.96%的患者可以找到病因。所以，腔鏡檢查是不明原因的不孕患者查找病因的首選方法。

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1671-1246（2015）14-0101-03