下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前風(fēng)險評估研究進(jìn)展

楊 敏，楊美靜，倪 瑩

（濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 濰坊 261000）

下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前風(fēng)險評估研究進(jìn)展

楊 敏，楊美靜，倪 瑩

（濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 濰坊 261000）

下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最基本、最常見的手術(shù)操作，在臨床工作中，由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、變異性及位置的不確定性，大大增加了口腔醫(yī)生的拔除難度。對于剛進(jìn)入臨床的口腔醫(yī)生而言，建立一個科學(xué)合理的下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前風(fēng)險評估系統(tǒng)，對降低手術(shù)風(fēng)險以及減少并發(fā)癥的發(fā)生有至關(guān)重要的作用。

下頜第三磨牙；術(shù)前風(fēng)險評估；難度指數(shù)

一直以來，下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最基本、最常見的臨床操作，然而由于下頜第三磨牙解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、變異性及位置的不確定性，使之成為全口牙齒中拔除風(fēng)險最高、拔除難度最大、并發(fā)癥最嚴(yán)重的一顆牙齒。因此，建立一個科學(xué)合理的下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前風(fēng)險評估系統(tǒng)，對降低手術(shù)風(fēng)險以及減少并發(fā)癥的發(fā)生有至關(guān)重要的作用。由于下頜第三磨牙的變異性，在手術(shù)過程中許多未知因素很難評估，因此對于術(shù)前拔牙難度的風(fēng)險評估存在許多不確定性，這就給口腔外科醫(yī)生在拔除下頜第三磨牙的過程中帶來了未知的風(fēng)險和很大的挑戰(zhàn)。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各國學(xué)者對下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前難度系數(shù)進(jìn)行了艱難探索。

1 以牙齒本身因素為主導(dǎo)

一直以來，對下頜第三磨牙拔除難度的評估主要以牙齒本身因素為主導(dǎo)，利用X線影像手段來確定其拔除難度。1988年，Pederson提出了下頜第三磨牙拔除難度指數(shù)，見表1［1］，其主要的依據(jù)是通過牙齒的放射線檢查確定第三磨牙與鄰牙的關(guān)系、在頜骨內(nèi)的深度以及與下頜升支的關(guān)系。根據(jù)下頜第三磨牙與第二磨牙長軸關(guān)系，主要分為4種：垂直、近中阻生、水平阻生、遠(yuǎn)中阻生。根據(jù)牙在骨內(nèi)深度主要包括3種位置：水平A：牙的最高部位平行或高于水平面；水平B：牙的最高部位低于平面，高于第二磨牙頸部；水平C：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系分為3類：第1類：在下頜支與第二磨牙之間有足夠的間隙容納第三磨牙牙冠；第2類：下頜支與第二磨牙之間的間隙不足以容納第三磨牙牙冠；第3類：第三磨牙大部分或全部位于下頜支內(nèi)。根據(jù)牙在X線片上的類型對其賦分，極難：7～10分；中等難度：5～6分；輕微難度：3～4分。

表1 Pederson難度指數(shù)［1］

Winter［1］提出了3種假想線，能夠大體估測牙齒位于頜骨內(nèi)的深度，但這種方法很少被應(yīng)用于臨床；Pell等［2］描述了一種可選擇的拔牙難度評估方法，也是基于牙齒影像學(xué)特點(diǎn)，但是這種方法也被一些研究者認(rèn)為不可靠，且臨床效益不高。許多臨床醫(yī)生通過對埋伏阻生第三磨牙分類進(jìn)行風(fēng)險難度評估，通常有4種常見的分類方式：牙齒傾斜角度、阻生程度、埋伏深度及萌出高度。有研究指出，影像學(xué)檢查結(jié)果直接關(guān)系到下頜第三磨牙拔除術(shù)的難度，例如牙齒傾斜角度、第三磨牙與下頜支相對位置、牙周韌帶寬度、第三磨牙與第二磨牙關(guān)系等。通過這些研究，反映了一個共同的事實(shí)，對于術(shù)前下頜第三磨牙拔除難度的評估主要集中于牙齒影像學(xué)特點(diǎn)的判斷。

2 以病人個體因素為主導(dǎo)

在目前的研究中，Gbotolorun等［3］提出應(yīng)綜合考慮病人總體因素（性別、年齡、BMI指數(shù)）和牙齒本身因素（牙在頜骨的深度、牙根的形態(tài)），從而更好地預(yù)測牙齒的拔除難度。而Akinbami等［4］通過試點(diǎn)研究得出預(yù)防埋伏阻生下頜第三磨牙主要有兩個因素，一個是下頜骨的長度，一個是牙弓長度和牙齒大小，并且指出較小的下頜骨、較窄的牙弓及體積較大的牙齒都是拔除埋伏阻生下頜第三磨牙的危險因素。

還有涉及醫(yī)生自身方面的一些研究，并提出對住院醫(yī)生的專業(yè)技能進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化評估，其目的就是對下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前設(shè)計、術(shù)中執(zhí)行等臨床專業(yè)技能進(jìn)行考查。

有幾項研究［4-5］對下頜第三磨牙拔除術(shù)的手術(shù)時間進(jìn)行了統(tǒng)計，從7.57～105分鐘不等，手術(shù)時間的長短主要依賴于幾個因素，包括醫(yī)生的經(jīng)驗、手法及手術(shù)難度。

而在我國，周宏志等［6］從阻力分析的角度對下頜第三磨牙拔除的難度進(jìn)行了量化，從牙齒阻生方向、牙冠骨阻攔、牙冠鄰牙阻攔、冠根比、牙根深度、牙周膜、年齡、性別等幾個方面進(jìn)行賦分，見表2。難度：容易6～10分；較難11～13分；困難≥14分。

表2 下頜阻生第三磨牙拔除難度賦分

3 結(jié)語

在人類演化過程中，隨著咀嚼食物性狀的改變，骨量和牙量都在不同程度的減少，其中骨量減少程度大于牙量，下頜骨沒有足夠的空間容納第三磨牙。第三磨牙在萌出過程中受到各方的阻力，可完全萌出、部分萌出甚至完全埋伏，由于該牙發(fā)育過程中巨大的變異性及位置的多樣性，從而給臨床醫(yī)生拔除該牙帶來了很大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，無論是國內(nèi)或是國外，對于下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前及術(shù)中難度的評估都還處于探索和實(shí)驗階段，無法提供一個客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、被廣大醫(yī)生認(rèn)可、可量化的方法。大多數(shù)口腔醫(yī)生首選的下頜第三磨牙拔除難度預(yù)測的方法是常規(guī)的影像學(xué)檢查，再結(jié)合具體的臨床檢查，很少有醫(yī)生考慮病人的個體因素，如年齡、性別、BMI指數(shù)以及醫(yī)生個人的經(jīng)驗和技能的積累。因此，下頜第三磨牙拔除難度預(yù)測受到多方面因素的影響，只有逐漸積累、反復(fù)實(shí)驗和總結(jié)，才能探索出一套客觀、系統(tǒng)、合理的下頜第三磨牙拔除難度預(yù)測方法。

［1］Winter G B.Principles of exodontia as applied to the impacted thirdmolar［M］.St Louis:American Medical books，1926.

［2］Pell G J，Gregory G T.Impacted third molars:Classification and modified technique for removal［J］.The Dent Digest，1933（26）：330-338.

［3］Gbotolorun O M，Arotiba G T，Ladeinde A L.Assessment offactors associated with surgical difficulty in impactedmandibular third molar extraction［J］.Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

［4］Akinbami B O，Didia B C.Analysis of body mass index，the mandible and dental alveolar arch factors in prediction of mandibular third molar impaction:a pilot study［J］.J Contemp Dent Pract，2010，11（6）：41-48.

［5］Santamaria J，Arteagoitia I.Radiologic variables of clinical significance in the extraction of impacted mandibular third molars［J］.Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod，1997（84）：469-473.

［6］周宏志，胡開進(jìn)，秦瑞峰，等.下頜阻生第三磨牙拔除難度預(yù)判［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2009，25（3）：327-329.

G353.11

B

1671-1246（2015）14-0158-02