關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱和同種異體脛前肌腱解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建前交叉韌帶的比較研究

張磊，陳百成，馬世云，張為民，蘇航，閆文靜，左炳光

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院骨二科，河北 滄州 061000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 石家莊 050051；3.河北省黃驊市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北黃驊061100；4.河北省滄州市人民醫(yī)院骨科，河北 滄州 061000）

·論著·

關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱和同種異體脛前肌腱解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建前交叉韌帶的比較研究

張磊1，陳百成2，馬世云1，張為民1，蘇航1，閆文靜3，左炳光4

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院骨二科，河北 滄州 061000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 石家莊 050051；3.河北省黃驊市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北黃驊061100；4.河北省滄州市人民醫(yī)院骨科，河北 滄州 061000）

目的比較自體腘繩肌腱和同種異體脛前肌腱解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建前交叉韌帶的近期臨床效果。方法收集關(guān)節(jié)鏡下利用自體腘繩肌腱和異體脛前肌腱解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建前交叉韌帶隨訪滿1年的病例。自體腘繩肌腱（簡(jiǎn)稱自體組，32例）和同種異體脛前肌腱（簡(jiǎn)稱異體組，21例）行前交叉韌帶解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建手術(shù)。利用客觀指標(biāo)（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差異、L a c h m a n試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)）、L y s h o lm評(píng)分表和國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（I K D C）膝關(guān)節(jié)評(píng)分表進(jìn)行術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。結(jié)果術(shù)后患者切口均愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染、下肢深靜脈血栓形成和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后1年L a c h m a n試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差異、I K D C膝關(guān)節(jié)評(píng)分和L y s h o lm評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論應(yīng)用自體腘繩肌腱和同種異體脛前肌腱解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建前交叉韌帶均能取得優(yōu)良的近期臨床效果。

關(guān)節(jié)鏡檢查；前交叉韌帶；移植物；中點(diǎn)重建；膝關(guān)節(jié)

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，A C L）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)已成為臨床治療A C L損傷的主要手段。許多學(xué)者應(yīng)用自體腘繩肌腱重建A C L并取得優(yōu)良的臨床效果，但由于自體肌腱性狀的不可預(yù)測(cè)性和在肢體上不可替代的作用，越來越多的學(xué)者選擇同種異體肌腱做為移植物。自體與異體肌腱都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，選擇自體還是異體是手術(shù)成功的重要因素之一，療效是檢驗(yàn)其是否適合重建A C L的最重要的標(biāo)準(zhǔn)。本試驗(yàn)對(duì)自體腘繩肌腱和同種異體脛前肌腱解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建A C L的初期臨床結(jié)果進(jìn)行比較研究，探討這兩種移植物重建A C L的初期療效，為A C L重建手術(shù)的移植物選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月-2012年2月，對(duì)術(shù)前經(jīng)M R檢查及關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為單純A C L損傷，53例患者進(jìn)行A C L重建，采用自體胭繩肌腱（簡(jiǎn)稱自體組）重建32例，同種異體脛前肌腱（簡(jiǎn)稱異體組）重建21例。兩組患者基本情況比較見表1。術(shù)前向患者詳細(xì)說明兩種移植物的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者選擇應(yīng)用自體腘繩肌腱或同種異體脛前肌腱作為A C L移植物。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；②單純A C L損傷，不合并其他韌帶損傷；③如行半月板部分切除術(shù)，累及＜1/3半月板；④膝關(guān)節(jié)軟骨損傷為O ut b ridgeⅠ、Ⅱ級(jí)。

1.2 移植物制備

自體組：在脛骨結(jié)節(jié)和脛骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處縱行切開皮膚長(zhǎng)約3 cm，分離并顯露鵝足。取半腱肌腱和股薄肌腱，剔除肌腱上殘余肌肉組織，兩根肌腱重疊對(duì)折，應(yīng)用2號(hào)愛惜邦縫線編織肌腱制備成移植物，應(yīng)用60～80N的牽張力進(jìn)行移植物預(yù)牽張。異體組：采用山西組織庫提供的深低溫新鮮冷凍同種異體經(jīng)前肌腱，-80℃深低溫保存。每例患者取1條同種異體脛前肌腱，經(jīng)常溫生理鹽水浸泡解凍，并反復(fù)沖洗干凈。編織制備同自體胭繩肌腱。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 手術(shù)方法

于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）下，患者取仰臥位，屈膝90°，患肢外側(cè)倚靠擋板。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行半月板修整、髁間凹成形、軟骨損傷處清理和游離體摘除等。

股骨隧道建立：確定髁間窩頂點(diǎn)和外側(cè)壁關(guān)節(jié)軟骨最低點(diǎn)，此兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)為A C L股骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)。根據(jù)移植物直徑用中空隧道鉆順導(dǎo)針鉆入股骨外側(cè)髁30～35mm，直徑4mm中空鉆頭鉆透至股骨外側(cè)髁外側(cè)面。股骨隧道完成后后壁保留2～3mm骨質(zhì)。脛骨骨道建立：使用脛骨隧道定位器從關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，內(nèi)口定位于止點(diǎn)殘端中心，隧道外口始于脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)，隧道與脛骨縱軸矢狀面夾角保持55°～60°以獲得足夠骨道；鉆入導(dǎo)針后，用等于編制韌帶直徑的鉆頭鉆取隧道。移植物導(dǎo)入及固定：移植物通過脛骨隧道引入關(guān)節(jié)腔，至進(jìn)入股骨隧道。于屈膝90°位翻轉(zhuǎn)袢鋼板固定股骨端，屈膝20°位用可吸收界面螺釘固定脛骨端。關(guān)節(jié)鏡下檢查明確重建A C L位置形態(tài)良好后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后康復(fù)及特殊處理

異體組術(shù)后每日靜脈滴注地塞米松10mg，持續(xù)3 d，后改為5mg，持續(xù)3 d。自體組與異體組康復(fù)方案相同，術(shù)后即刻應(yīng)用石膏托將患膝固定于伸直位，次日更換卡盤式膝關(guān)節(jié)固定支具，將膝關(guān)節(jié)固定于0°位，并糾正伸膝受限。術(shù)后次日即進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，并于此后逐步過渡到下肢直腿抬高訓(xùn)練，以恢復(fù)肌力，對(duì)股四頭肌萎縮患者進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練［1］；同時(shí)進(jìn)行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，防止髕骨周圍組織粘連。術(shù)后前3周膝關(guān)節(jié)屈曲不超過90°，術(shù)后第4～8周逐漸增加屈膝角度不超過120°，第9周后逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈膝角度至正常。術(shù)后第3周開始扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后第8周可以完全負(fù)重行走。術(shù)后第3周開始利用神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)（propriocepti v e neuromuscular f acilitation，PN F）技術(shù)進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練［2］。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)患者情況進(jìn)行慢跑鍛煉，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。術(shù)后1年內(nèi)避免急轉(zhuǎn)、急停動(dòng)作，1年后如患肢肌肉力量、本體感受能力和靈活度恢復(fù)良好，可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后觀察患者切口愈合情況，有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱天數(shù)。術(shù)前及術(shù)后1年進(jìn)行以下評(píng)定，主觀指標(biāo)：①國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（I nternational K nee D ocumentation Committee，I K D C）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分；②L ysholm評(píng)分?？陀^指標(biāo)：①K T-1000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x測(cè)量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差值（屈膝25°、 134N，前向拉力）；②軸移試驗(yàn)；③L achman試驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用S P SS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

自體組隨訪13～23個(gè)月，平均16個(gè)月；異體組隨訪12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。異體組2例患者手術(shù)切口滲液，1例患者通過加強(qiáng)傷口換藥，另1例患者采用局部傷口清創(chuàng)并大量生理鹽水沖洗后縫合，均延遲膝關(guān)節(jié)制動(dòng)和拆線時(shí)間至術(shù)后3周，切口愈合；其余患者切口均一期愈合。本組無1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、血管及神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。自體組術(shù)后體溫高于37℃3～6 d，平均4.3 d；異體組術(shù)后體溫高于37℃6～12 d，平均7.9 d。兩組比較異體組發(fā)熱天數(shù)明顯多于自體組（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)后1年L achman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、K T-1000結(jié)果顯示側(cè)差值、I K D C和L ysholm評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和3。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后L a c h m an試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)結(jié)果比較

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后K T-1000結(jié)果、I K D C和L y s h o l m評(píng)分結(jié)果比較

3 討論

以往研究表明同種異體移植物重建A C L可以取得同自體移植物相似的臨床效果。K R Y C H等［3］對(duì)異體和自體移植物重建A C L的臨床結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B A C H等［4］應(yīng)用異體髕腱重建A C L可以取得同自體髕腱相當(dāng)?shù)膬?yōu)良結(jié)果。P O E H L I N G等［5］比較異體跟腱和自體髕腱重建A C L，隨訪5年結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王洪等［6］報(bào)道應(yīng)用自體腘繩肌腱和異體脛前肌腱重建A C L，隨訪1年結(jié)果顯示效果相當(dāng)，并且6個(gè)月時(shí)異體脛前肌腱組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于自體腘繩肌腱組。江東等［7］比較自體和異體骨-髕腱-骨移植物重建A C L術(shù)后隨訪結(jié)果顯示療效無明顯差別。本研究用自體腘繩肌和異體脛前肌重建前交叉韌帶后隨訪的病例，對(duì)1年的I K D C評(píng)分和L ysholm評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)外大部分文獻(xiàn)報(bào)道是一致的。

但是對(duì)于應(yīng)用同種異體移植物重建A C L的效果尚存在不同觀點(diǎn)。PR O D R O M OS等［8］研究對(duì)應(yīng)用自體和異體移植物重建A C L的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并進(jìn)行分析，結(jié)果表明應(yīng)用異體移植物組重建A C L的穩(wěn)定性明顯差于自體組。因此，他認(rèn)為自體移植物應(yīng)該為A C L重建的常規(guī)移植物，而同種異體移植物應(yīng)該用于A C L翻修手術(shù)或?qū)σ浦参镄枨罅枯^大的多發(fā)韌帶重建手術(shù)。筆者認(rèn)為術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性除了與移植物不同有關(guān)，可能還與手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)方案相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)技術(shù)不完全一致，而且許多學(xué)者采用的康復(fù)方案相對(duì)激進(jìn)，這可能導(dǎo)致術(shù)后重建的A C L松弛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。一般要求術(shù)后4周完全負(fù)重，3個(gè)月即可參加體育活動(dòng)，而本研究的康復(fù)方案相對(duì)保守，要求患者8周內(nèi)患肢免負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)患肢肌力情況開始進(jìn)行慢跑鍛煉，并且在術(shù)后第3周開始利用神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)PN F技術(shù)進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。因此，筆者認(rèn)為延遲負(fù)重和參加體育活動(dòng)的時(shí)間可能增加肌腱重建術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而移植物本身可能不是導(dǎo)致術(shù)后穩(wěn)定性差異的決定因素。

本研究均采用脛骨、股骨獨(dú)立隧道止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建A C L手術(shù)方法，C L A NC Y等［9］第1個(gè)提倡將隧道設(shè)置在韌帶止點(diǎn)解剖位置的中心，以防止移植物拉長(zhǎng)或者限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。有研究［10］顯示位于股骨、脛骨解剖止點(diǎn)中心定位髓道的單束重建可以更好的恢復(fù)脛骨前移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。本體感覺的康復(fù)在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能整體恢復(fù)中具有十分重要的作用。良好的本體感覺的恢復(fù)是A C L重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)獲得準(zhǔn)確、高效功能性運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，康復(fù)訓(xùn)練治療是A C L損傷后本體感覺和功能恢復(fù)的重要手段，故近年來針對(duì)A C L術(shù)后患者本體感覺功能的強(qiáng)化訓(xùn)練已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。PN F訓(xùn)練是一種利用運(yùn)動(dòng)覺、姿勢(shì)覺等刺激，增強(qiáng)有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮的鍛煉方法，目前PN F訓(xùn)練已成為A C L重建術(shù)后重要的康復(fù)治療手段［11］。

雖然異體移植物已經(jīng)應(yīng)用于臨床并取得了與自體移植物類似的臨床治療效果，但對(duì)異體移植物應(yīng)用時(shí)的相關(guān)問題仍需加以重視，比如疾病傳播問題，免疫原性問題。通過對(duì)供體進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和檢查可將感染人類免疫缺陷病毒（human immunode f iciency v irus，HI V）的可能性大大降低。而且經(jīng)聚合酶鏈反映檢測(cè)病毒核酸可進(jìn)一步降低感染的可能性。但盡管如此，有報(bào)道術(shù)后感染HI V和乙肝發(fā)生率為1/1 600 000［12］，膝關(guān)節(jié)感染的報(bào)道不一，有同種異體髕腱移植術(shù)后發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道［13］。本組病例無1例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)感染，也沒有發(fā)現(xiàn)感染HI V、乙肝和丙肝的病例，但是有必要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。

骨骼肌類同種異體移植物與實(shí)質(zhì)器官如肝腎等致敏宿主產(chǎn)生排斥反應(yīng)的機(jī)制相同，同種異體組織攜帶具有活性的組織細(xì)胞，很可能引起排斥反應(yīng)，常常表現(xiàn)為滑膜炎、關(guān)節(jié)腔大量積液、關(guān)節(jié)化膿性感染，甚至不明原因的移植物斷裂等［14］。異體肌腱和韌帶組織相容性復(fù)合物主要分布在細(xì)胞表面，可采用低溫冷凍的方法使其蛋白變性，降低抗原性，從而降低排斥及炎性反應(yīng)［15］。本研究中異體肌腱都經(jīng)過低溫冷凍（-80℃）處理，異體組發(fā)熱天數(shù)明顯多于自體組，并且異體組2例患者手術(shù)切口出現(xiàn)滲液通過加強(qiáng)換藥和關(guān)節(jié)制動(dòng)等措施后切口愈合，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重排異反應(yīng)。采用異體肌腱移植作為移植物也有其自身的優(yōu)點(diǎn)：材料選擇性大，不增加新的創(chuàng)傷，不損傷原有肌腱，更適合多韌帶損傷的患者，手術(shù)操作技術(shù)簡(jiǎn)單縮短手術(shù)時(shí)間，避免自體取腱區(qū)并發(fā)癥，小切口外形美觀，患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練相對(duì)容易。

本研究表明應(yīng)用自體腘繩肌腱和同種異體脛前肌腱脛骨、股骨獨(dú)立隧道止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建A C L均獲得接近正常生理功能的膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的近期臨床效果，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明自體腘繩肌腱和同種異體脛前肌腱均是A C L脛骨、股骨獨(dú)立隧道止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建可選擇的良好移植物。本研究中由于部分患者隨訪時(shí)間剛剛超過1年，所以術(shù)后結(jié)果的評(píng)價(jià)以術(shù)后1年的隨訪結(jié)果為依據(jù)，這樣僅能反應(yīng)短期的療效，需繼續(xù)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察其長(zhǎng)期療效。

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（吳靜編輯）

Comparative study on arthroscopic reconstruction of singlebundle anterior cruciate ligament reconstruction being centered within autologous hamstring tendon and allogeneic anterior tibial muscle tendon

Lei ZHANG1，Bai-cheng CHEN2，Shi-yun MA1，Wei-min ZHANG1，Hang SU1，Wen-jing YAN3，Bing-guang ZUO4
（1.Department of Orthopedics，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei061000，P.R.China；2.Department of Joint Surgery，the Third Hospital Affiliated to Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei050051，P.R.China；3.Department of Joint Surgery，Huanghua Orthopedics Hospital，Huanghua，Hebei 061100，P.R.China；4.Department of Orthopedics，Cangzhou People's Hospital，Cangzhou，Hebei061000，P.R.China）

【Objective】To compare the short-term clinical effects of arthroscopic reconstruction of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction being centered within autologous hamstring tendon and allogeneic anterior tibial muscle tendon.【Methods】This study collected the medical records of patients with arthroscopic reconstruction of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction being centered within autologous hamstring tendon and allogeneic anterior tibial muscle tendon，who had been followed up for a whole year.32 cases were given reconstruction with autologous hamstring tendon（autologous group），while 21 cases were given reconstruction with allogeneic anterior tibial muscle tendon（allogenetic group）.Objective indexes（Differences of bilateral knee joint laxity，Lachman test，and pivot shift），Lysholm scale and IKDC scale were used for evaluation on knee joint function afteroperation.【Results】Postoperative incisions of all patients wear healed.There were no complications such as intraarticular infection，deep venous thrombosis in lower limbs，and vascular and nerve injury.Lachman test，pivot shift，differences of bilateral knee joint laxity，IKDC and Lysholm scores of two groups of patients were significantly improved after operation，with statistically significant differences（P＜0.01），but there were no significant differences between groups（P＞0.05）.【Conclusion】Arthroscopic reconstruction of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction being centered within autologous hamstring tendon and allogeneic anterior tibial muscle tendon can both obtain excellent short-term clinical effects.

arthmscopy；anterior cruciate ligament；transplants；centered reconstruction；knee joint

R686.5

A

1007-1989（2015）12-1290-05

2015-02-10