肝總管空腸微創(chuàng)吻合手術(shù)效果研究

王小明，孫衛(wèi)東，胡明華，王冠男，蔣亞琦，方小三，韓猛

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241001）

·論著·

肝總管空腸微創(chuàng)吻合手術(shù)效果研究

王小明，孫衛(wèi)東，胡明華，王冠男，蔣亞琦，方小三，韓猛

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241001）

目的探討肝總管空腸微創(chuàng)吻合手術(shù)（R o u x-e n-Y吻合術(shù)）的臨床效果，為其研究應(yīng)用提供可參考依據(jù)。方法回顧性分析46例入住該院行腹腔鏡肝總管空腸R o u x-e n-Y吻合術(shù)的患者作為觀察組，選擇38例開腹行肝總管空腸R o u x-e n-Y吻合術(shù)的患者作為對(duì)照組，比較兩組圍手術(shù)期差異及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后觀察組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（I L-6）、腫瘤壞死因子-α（T N F-α）水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組切口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下肝總管空腸R o u x-e n-Y吻合術(shù)有較好的療效及安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

肝總管空腸吻合術(shù)；腹腔鏡；R o u x-e n-Y吻合術(shù)

目前膽總管囊腫切除、肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的首選方式，同時(shí)由于其良好的臨床療效，對(duì)于梗阻性黃疽，為減輕患者的黃疸癥狀，改善日常生活質(zhì)量，行姑息性手術(shù)，肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)亦作為常選手術(shù)方式［1］。臨床上開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，影響術(shù)后康復(fù)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡得到廣泛的應(yīng)用。因此，本研究比較腹腔鏡與開腹肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)的臨床差異，為其研究應(yīng)用提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2015年3月46例入住本院行腹腔鏡肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)的患者作為觀察組。其中，男26例，女20例，年齡10～70歲，平均（33.87±4.54）歲。選擇38例開腹行肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)的患者作為對(duì)照組。其中，男20例，女18例，年齡10～71歲，平均（34.11±4.88）歲。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹部彩超、CT或M R I等影像學(xué)檢查示有先天性膽總管囊腫、胰腺癌等病變，無腹部手術(shù)史，TN M分期為Ⅰb～Ⅲ期；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、近3個(gè)月有出血性疾病或心腦血管發(fā)作、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

表1 一般資料比較

1.2 研究方法

兩組患者分別給予腹腔鏡下肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)與開腹肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)。腹腔鏡組［2］：全麻條件下取頭高足低右側(cè)稍高仰臥位，臍下緣切口約10mm切口，建立二氧化碳C O2氣腹后，劍突下及右鎖骨中線肋緣下分別建立主、輔操作孔，做中腹建立第4操作孔。用線性切割器在距Treit z韌帶約20 cm處切斷空腸，并將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端牽向上至肝總管殘端，3-0絲線間斷縫合；距空腸殘端2 cm處，選擇3-0的Prolin線將小腸代膽道支與肝總管作端側(cè)吻合；在距遠(yuǎn)端空腸殘端30 cm腸管作絲線牽引，用切割關(guān)閉器60mm行空腸側(cè)側(cè)吻合，可吸收縫線雙層縫合吻合口處的插入吻合器小口，將標(biāo)本從臍部切口取出。膽腸吻合口前、后各放置腹腔引流管。開腹組在開腹條件下完成上述操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期差異，術(shù)后12 h內(nèi)抽取靜脈血檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（c-reacti v e protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleu k in-6，I L-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis f actor-α，TN F-α）。同時(shí)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用S P SS 17.0軟件包進(jìn)行。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；采用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期差異比較

兩組患者手術(shù)過程均順利完成。觀察組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期差異比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期差異比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量/m l手術(shù)時(shí)間/h切口長(zhǎng)度/cm術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間/d住院時(shí)間/d觀察組46 213.76±25.52 231.54±16.72 5.63±0.67 2.19±1.24 8.78±1.54對(duì)照組38 331.78±30.74 181.04±20.55 15.41±2.10 3.89±1.63 13.34±2.43 t值3.22 5.54 0.27 2.22 4.90 P值0.000 0.000 0.009 0.018 0.000

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)差異比較

兩組患者應(yīng)激反應(yīng)差異比較結(jié)果顯示：術(shù)后觀察組患者CRP、I L-6和TN F-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果顯示：觀察組切口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)差異比較（±s）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)差異比較（±s）

組別例數(shù)CRP/（mg/L）I L-6/（pg/m l）TN F-α/（pg/ml）觀察組46 6.76±1.31 8.12±1.54 12.63±1.67對(duì)照組38 11.78±1.77 12.04±1.55 16.21±2.31 t值3.36 5.61 2.03 P值0.000 0.000 0.024

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（%）

3 討論

目前肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于先天性膽總管囊腫、胰腺癌等多種疾病的治療手術(shù)中［3］。但目前臨床上多采用腹腔鏡輔助手術(shù)治療的方案，即腹腔鏡下膽總管切除后，開腹行肝腸吻合［4］。該方案治療較為安全，但不能更有效的利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。VL U G等［5］研究發(fā)現(xiàn)，開腹肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)可明顯增加患者術(shù)后的進(jìn)食延遲，同時(shí)其他開腹手術(shù)并發(fā)癥亦較高，并發(fā)癥發(fā)生率甚至高達(dá)20.0%。因此需要更好的應(yīng)用腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

本研究比較完全腹腔鏡與開腹肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)圍手術(shù)期差異發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組?？梢姼骨荤R組除手術(shù)時(shí)間外，其他指標(biāo)均好于對(duì)照組。黃潔等［6］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（275.43± 12.28）min，高于開腹組的（189.12±19.35）min（P= 0.031）；觀察組患者術(shù)中出血量為（83.13±6.34）m l，切口長(zhǎng)度（5.76±0.7）cm，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間為（43.33±3.15）h，術(shù)后住院時(shí)間為（12.65±2.19）d，均低于對(duì)照組的（180.37±9.67）m l，（18.51±1.9）cm，（70.45±4.97）h，（22.16±4.61）d（P＜0.05）。與本研究結(jié)果一致。分析腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)原因，認(rèn)為可能與腹腔鏡下小腸吻合需要在腹腔鏡調(diào)整到最佳角度才能達(dá)到較好吻合效果有關(guān)［7］；同時(shí)為更好的觀察手術(shù)視野，腹腔鏡主操作孔需要不斷調(diào)整。因此，器械轉(zhuǎn)換更為頻繁，需要操作者有更好的熟練程度。腹腔鏡有放大作用，有利于術(shù)中更好的觀察組織、血管，盡可能避免了血管損傷，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；胃腸道恢復(fù)時(shí)間與手術(shù)對(duì)胃腸道組織的損傷程度相關(guān)，腹腔鏡創(chuàng)傷較小，且暴露在外界的腹腔組織較少，避免了胃腸道的外界刺激。此外創(chuàng)傷小、疼痛輕可促進(jìn)患者盡早活動(dòng)，亦對(duì)胃腸道的恢復(fù)有積極作用。

本研究分析兩組患者應(yīng)激反應(yīng)差異發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組患者CRP、I L-6和TN F-α水平低于對(duì)照組。分析認(rèn)為CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可以有效識(shí)別宿主體內(nèi)的炎性反應(yīng)，并通過吞噬細(xì)胞釋放炎癥因子［8］。I L-6在炎癥反應(yīng)中起核心調(diào)節(jié)作用，是炎癥免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)［9］。TN F-α能增強(qiáng)中性粒細(xì)胞趨化性，協(xié)助炎癥細(xì)胞穿透血管壁和釋放炎癥遞質(zhì)，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)［10］?？梢婇_腹手術(shù)治療對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更大。

本研究進(jìn)一步比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組切口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。分析開腹組切口感染發(fā)生率高可能與切口長(zhǎng)度的增加有關(guān)。而逆行性膽道感染發(fā)生可能與開腹組更容易出現(xiàn)腸管扭曲、變形以及排空不暢有關(guān)，嚴(yán)重患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻，進(jìn)而引起膽汁返流［11-12］，最終導(dǎo)致膽道感染的發(fā)生。

在進(jìn)行肝管空腸端側(cè)吻合時(shí)，需要保證吻合口無張力，縫合前可將肝總管修剪成喇叭口狀，隨后全層間斷縫合空腸與肝總管，并常規(guī)放置引流管；為了避免術(shù)中發(fā)生膽漏，選擇3-0的Prolin線更好；腸腸吻合中，直線切割器的插入口大小需適宜，避免過大或過小。

綜上所述，本研究顯示，腹腔鏡下肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)有較好的療效及安全性，隨著技術(shù)的進(jìn)步及操作的熟練，該手術(shù)方案可不斷完善，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］呂少誠(chéng)，史憲杰，王宏光，等.完全腹腔鏡成人膽總管囊腫切開術(shù)10例分析［J］.中華腔鏡外科雜志，2011，4（5）∶291-293.

［2］許丁偉，黃潔，龍奎，等.完全腹腔鏡肝總管-空腸吻合術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.腹部外科，2014，27（1）∶38-40.

［3］茹東躍，朱安東，陳德興.完全腹腔鏡Rou x-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）∶825-827.

［4］張國(guó)偉，周杰.成人先天性膽總管囊腫的診斷與治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2011，20（2）∶176-179.

［5］VLUG MS，WIND J，HOLLMANN MW，et al.Laparoseopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery∶arandomized clinical trial（IAFA—study）［J］.Ann Surg，2011，254（6）∶868-875.

［6］黃潔，龍奎，許丁偉，等.完全腹腔鏡肝總管空腸吻合術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)比分析［J］.中華普通外科雜志，2015，30（3）∶219-222.

［7］MARGAIN-DESLANDES L，GELAS T，BERGERON C，et al.A botryoid rhabdomyosarcoma diagnosed as a choledochal cyst［J］. Pediatr Blood Cancer，2013，60（12）∶2089-2090.

［8］LAL R，BEHARI A，HARI RH，et al.Variations in biliary ductal and hepatic vascular anatomy and their relevance to the surgical management of choledochal cysts［J］.Pediatr Surg Int，2013，29（8）∶777-786.

［9］李大偉.46例胰腺假性囊腫應(yīng)用腹腔鏡外科手術(shù)的診治觀察［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（05）∶551-554.

［10］李文強(qiáng)，盧煥全，王凱輝，等.囊腫切除與肝總管空腸Rou x-en-Y吻合術(shù)對(duì)成人膽總管囊腫的臨床療效［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（7）∶970-971.

［11］ANAND U，PRIYADARSHI RN，KUMAR B，et al.Diagnosis and management of giant choledochal cysts∶complexities compared to smaller cysts［J］.Indian J Gastroenterol，2013，32（4）∶262-267.

［12］陳衛(wèi)兵，李炳，劉樹立，等.腹腔鏡保膽取石治療小兒膽囊結(jié)石的初步報(bào)告［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（3）∶269-272.

（吳靜編輯）

Clinical applications of laparoscopic Ronx-en-y choledochojejnnostomy

Xiao-ming WANG，Wei-dong SUN，Ming-hua HU，Guan-nan WANG，Ya-qi JIANG，Xiao-san FANG，Meng HAN
（Department of Hepatobiliary Surgery，Yijishan Hospital Affiliated to Wangnan Medical College，Wuhu，Anhui241001，P.R.China）

【Objective】To evaluate the clinical applications of laparoscopic Ronx-en-y choledochojejnnostomy.【Methods】46 patients underwent laparoscopic Roux-en-Y choledochojejunostomy（observation group）and 38 underwent open Roux-en-Y choledochojejunostomy（control group）.We retrospectively compare the two groups in terms of operation time，intraoperative blood loss，length of incision，postoperative hospital stay，postoperative gastrointestinal function recovery time，incision infection rate and the incidence of biliary fistula after surgery.【Results】The intraoperative blood loss，length of incision，postoperative recovery time of gastrointestinal tract and length of hospital stay in observation group were significantly lower than that in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The operation time in observation group were significantly higher than that in control group.The differences was statistically significant（P＜0.05）.The CRP，IL-6，and TNF-α in observation group were significantly lower than that in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The infection of incision in observation group were significantly lower than that in control group.The differences was statistically significant（P＜0.05）.【Conclusion】Laparoscopic Roux-en-Y hepatojejunostomy is safe，effective，and less traumatic procedure.

hepatic duct jejunum anastomosis；laparoscope；Rouxen-Y anastomosis

R 657.3

A

1007-1989（2015）12-1286-04

2015-08-13