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    359例腎活檢患者病理和臨床資料分析

    2015-11-25 09:55:20史偉佳張道友汪裕偉高潮清楊利才楊沿浪
    關(guān)鍵詞:慢性腎炎腎炎腎小球

    史偉佳,張道友,汪裕偉,高潮清,楊利才,楊沿浪

    (皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

    腎臟疾病是常見病、多發(fā)病之一,是導(dǎo)致腎衰竭主要原因,早期診斷和治療可預(yù)防或延緩腎功能衰竭。腎穿刺活檢病理是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。不同病理類型腎臟疾病的治療方案不同,預(yù)后也各有差異。B 超引導(dǎo)下腎穿刺活檢是診斷腎小球疾病的最可靠方法,可明確診斷,指導(dǎo)治療,判斷病情輕重及預(yù)后。不同的臨床表現(xiàn)有相同的病理類型,同一病理類型有不同的臨床表現(xiàn),因此探索腎臟疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)具有重要意義。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011 年7 月至2015年1 月359 例腎穿刺患者的臨床資料。資料完整359 例,男132 例,女227 例,年齡14~72 歲,平均年齡(37 ±23)歲。術(shù)前診斷:慢性腎炎綜合征182 例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡64 例,腎病綜合征59例,無癥狀尿異常待查23 例,高血壓腎病6 例,糖尿病腎病3 例,結(jié)締組織病3 例,乙肝相關(guān)腎炎3 和圖1。3 例,急性腎炎綜合征3 例,急性腎衰1 例,間質(zhì)性腎炎1 例,淀粉樣病變1 例。排除存在腎活檢禁忌證,即存在以下情況的患者:重度高血壓病,有明顯出血傾向,心功能衰竭,嚴(yán)重貧血,妊娠,重度腹水,腎臟位置過高或者游走腎。359 例患者術(shù)前知情同意,并簽訂手術(shù)協(xié)議書。

    1.2 方法 常規(guī)檢查:359 例患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h 尿蛋白定量、凝血功能、肝腎功能、腎臟彩超檢查。腎臟穿刺:患者取俯臥位,上腹部墊枕。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾,利多卡因局麻,彩超引導(dǎo);應(yīng)用BARD 穿刺槍,16G 或18G 活檢針。一般取2 條腎組織,按要求分割后放入組織保持液中,冷藏后送檢;分別行光鏡、免疫熒光,乙肝患者加做乙肝免疫兩項(xiàng)HBsAg、HBcAg檢測(cè)?;颊咝g(shù)后按腎穿刺術(shù)后常規(guī)護(hù)理要求臥床24 h,監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)等。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料 共359 例患者,男132 例,女227 例,男女比例為1∶1.72。年齡14~72 (37 ±23)歲,以中青年為主。病程3 d 至120 個(gè)月不等。

    2.2 基線數(shù)據(jù) 如表1 所示,腎活檢時(shí)100%有蛋白尿,蛋白尿 +~+++;其中行24 h 尿蛋白定量303 例(1.86 ±3.97 (0.01~9.74 g)),蛋白定量>3.5 g/24 h 者37 例(12.2%);359 例腎活檢患者血清白蛋白95%置信區(qū)間為34.68 ±18.07(9.2~ 56.0) g/L,其 中 < 40 g/L 244 例(68.0%),<30 g/L 者97 例(27.0%);收縮壓≥140 mmHg 者91 例(25.3%) (128.2 ±34.57,90~210 mmHg);舒張壓≥90 mmHg 138 例(38.4%)(84.7 ±23.9,60~130 mmHg,);血肌酐95% 置信區(qū)間為95.62 ± 167.4 (35~1 139 μmol/L),≥133 μmol/L 46 例;血尿酸水平波動(dòng)在23.2~708 μmol/L,>420 μmol/L,共99 例;血 清 總 膽 固 醇 2.25~16.51 mmol/L,>5.70 mmol/L 共96 例;甘油三酯0.30~8.31 mmol/L,>2.30 mmol/L 102 例;尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(474.29 ± 4 403.84)個(gè)/微升,其中肉眼血尿3例。

    2.3 性別差異 以性別分為兩組,經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)可知年齡及尿酸數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,血壓、肌酐等為非正態(tài)分布。患者血壓、肌酐、尿酸、膽固醇、24 h 尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)存在性別的明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P <0.001,P <0.05),且男性患者血壓、肌酐等水平較高;女性的甘油三脂水平較男性高(P <0.01);但年齡、白蛋白、尿微量蛋白尿、尿肌酐及尿蛋白排泄率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表

    表1 不同性別腎活檢患者的資料

    表2 359 例腎活檢病理類型分布

    2.4 蛋白尿 359 患者中304 人行24 h 蛋白定量檢測(cè),其中尿蛋白定量>3.5 g/24 h 共37 人(男性20 例,女性17 例)。以尿蛋白為3.5 g/24 h 為界,≥3.5 g/24 h 組中,血清白蛋白較低(P <0.001)、膽固醇及甘油三脂較高(P >0.001);尿微量白蛋白、尿蛋白排泄率低(P <0.05);但兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;尿肌酐、尿紅細(xì)胞、血肌酐及血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.5 腎功能 腎活檢時(shí),患者血肌酐>133 μmol/L 46 例(12.8%),該類患者男性比例高,具有年齡大、高血壓偏高、尿蛋白量多、甘油三酯高及尿酸較高的特點(diǎn)。而血漿白蛋白、尿微量白蛋白及血清膽固醇無明顯差異。

    2.6 病理資料 359 例腎活檢病理類型分布見表2。其中IgA 腎病 (IgAN)為128 例 (35.7%),為本研究常見的病理類型,其次為狼瘡性腎炎(LN),系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN),膜性腎病(MN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS),微小膜病變(MCD),紫癜性腎炎(HSPN),膜增生性腎小球腎炎 (membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN),間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis,AIN),淀粉樣病變(amyloidosis),毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis,EnPGN),高血壓腎損害 (hypertensive renal damage,HBPRD)。

    不同病理類型的性別分布,本研究的腎活檢患者中女性在數(shù)量上占優(yōu)勢(shì),如表3。女性患者腎小球疾病病理類型主要為IgAN、LN。男性患者主要為IgAN、MN 和MsPGN (圖1)。

    表3 359 例腎臟疾病患者病理類型與性別的關(guān)系

    2.7 臨床與病理的相關(guān)性 腎活檢前的臨床表現(xiàn)用來進(jìn)一步分析腎臟病患者臨床表現(xiàn)與腎臟病理的相關(guān)性(圖2 和3)。359 例患者中,腎活檢前的臨床表現(xiàn):182 例表現(xiàn)為腎炎綜合征;59 例表現(xiàn)為NS;系統(tǒng)性紅斑狼瘡64 例(僅有1 例腎活檢后診斷為IgAN,診斷準(zhǔn)確率為98.4%);無癥狀尿異常23 例,高血壓腎病6 例,糖尿病腎病3 例,結(jié)締組織病3 例,乙肝相關(guān)腎炎3 例,急性腎炎綜合征3 例,急性腎衰1 例,間質(zhì)性腎炎1 例,淀粉樣病變1 例。其中臨床表現(xiàn)為慢性腎炎患者,主要的病理類型為IgAN,其次為LN,MN,MsPGN 等。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征患者,主要的病理類型為IgAN,其次為LN,MCD,MN 等。對(duì)于無癥狀性尿異常 (asymptomatic urinary abnormality,AUA)患者,主要的病理類型為MsPGN,其次為LN,MN,IgAN 等。

    在本研究中,對(duì)于病理類型表現(xiàn)為IgAN 的患者,72.3%臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=68),25.5% (n=24)表現(xiàn)為NS,僅僅2.1% (n=2)表現(xiàn)為AUA (圖2)。對(duì)于病理類型表現(xiàn)為LN 的患者,66.0% (n=31)表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征,19.1% (n=9)表現(xiàn)為NS,14.9% (n=7)表現(xiàn)為隱匿性腎炎。MsPGN 的患者,67.5%表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=27),12.5% (n=5)表現(xiàn)為NS,僅僅20% (n=8)表現(xiàn)為AUA (圖2)。對(duì)于病理類型表現(xiàn)為MCD 的患者,60.9% (n=14)臨床癥狀為慢性腎炎綜合征,34.8% (n=8)為NS,4.3% (n=1)為AUA (圖3)。

    3 討 論

    腎穿刺活檢的病理診斷對(duì)臨床醫(yī)師及時(shí)為患者做出正確的診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后及早期甄選出可能進(jìn)展至終末期腎病的高?;颊?,并及時(shí)給予干預(yù)治療有至關(guān)重要的作用。

    本研究收集我院359 例行腎活檢患者的病理資料,其中原發(fā)性腎小球腎炎284 例,占79.1%,繼發(fā)性腎臟疾病75 例,占20.9%。這與潘文波等[1]等報(bào)道1 600 例腎活檢患者中原發(fā)性腎小球腎炎占73.38%,繼發(fā)性腎臟疾病占26.62%結(jié)果相似。原發(fā)性腎小球疾病中病理類型以IgAN 最常見,其次為MsPGN 和MN。以IgAN 最常見,占總病例數(shù)的35.7%,與亞洲30%~40%的發(fā)病率相符合。占原發(fā)性腎小球疾病的45.1%,略高于亞洲的20%~40%的報(bào)道[2]。繼發(fā)性腎小球疾病中,女69 例,占92.0%,男9 例,占8.0%,男:女=7.67∶1,病理類型以LN 為主導(dǎo),占繼發(fā)性腎小球疾病的86.7%,占總例數(shù)的18.1%??赡芘c繼發(fā)性疾病中LN 多見且女性居多及樣本較少有關(guān)。女性患者常見的病理類型為LN,由此提示女性的LN 發(fā)病率高,尤其是育齡女性。

    分析納入研究中359 病例,腎活檢時(shí)男性患者的血壓、肌酐、尿酸、膽固醇、24 h 尿蛋白、尿紅細(xì)胞均較嚴(yán)重;中、老年患者較青、少年患者重,與劉春鳳等[3]報(bào)道一致;女性的甘油三脂水平較男性高(P <0.05);但年齡、血漿白蛋白及尿微量蛋白尿與女性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    由表2 可知,原發(fā)性腎小球腎炎中最常見的病理類型為IgAN 128 例(35.7%)、系膜增生性病變49 例(13.6%)和膜性腎病42 例(11.7%),此與文獻(xiàn)報(bào)道[4]一致。繼發(fā)性腎臟疾病中病理類型主要是狼瘡性腎炎65 例(86.7%)、紫癜性腎炎6例(8.0%)、高血壓腎損害1 例(1.3%)、小管-間質(zhì)性腎炎2 例 (2.6%)、淀粉樣病變1 例(1.3%)。這與張連云等[5-6]報(bào)道的基本一致。國外學(xué)者報(bào)道[7-8],原發(fā)性腎小球疾病以MN 和FSGS 常見,而IgAN 少見。而本研究顯示,原發(fā)性腎小球疾病中最常見的病理類型依次為IgAN、MsPGN 和MN。

    對(duì)圖3 分析可知,359 例患者中,臨床表現(xiàn)為慢性腎炎患者,在本研究中主要的病理類型為IgAN,其次為LN,MN,MsPGN 等。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征患者,主導(dǎo)的病理類型為IgAN,其次為LN,MCD,MN 等。對(duì)于隱匿性腎炎患者,主要的病理類型為MsPGN,其次為LN,MN,IgAN等。病理類型為IgAN 的患者,72.3%表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=68);LN 的患者,66.0% (n=31)表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征;MsPGN 的患者,67.5%表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=27),12.5%(n=5)表現(xiàn)為NS,僅僅20% (n=8)表現(xiàn)為AUA;MCD 的患者,60.9% (n=14)表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征,34.8% (n=8)表現(xiàn)為NS,與之前研究中MCD 患者以NS 多見的觀點(diǎn)不同,可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。可見臨床表現(xiàn)與病理類型之間關(guān)系復(fù)雜,一種臨床表現(xiàn)可有多種病理類型,一種病理類型可有多種臨床表現(xiàn)。因此,從臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)性治療很難作出明確的診斷,治療和評(píng)估預(yù)后。正確的腎穿刺活檢病理診斷對(duì)臨床醫(yī)生及時(shí)為患者做出診治是至關(guān)重要的。即使腎活檢不能直接修正治療,活檢也提供預(yù)后相關(guān)信息和消除經(jīng)驗(yàn)治療帶來的損傷。且有研究證實(shí)老年患者行腎活檢不會(huì)增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)[9],相當(dāng)大數(shù)量的無癥狀尿異常兒童可能要慢性進(jìn)展性腎小球腎炎[10]。故沒有年齡的限制,只要無禁忌癥,腎臟疾病患者都有及時(shí)行腎活檢的指征,為明確病因,及時(shí)診治,減低終末期腎臟病發(fā)生率,提供了強(qiáng)有力的支持。

    綜上所述,腎臟疾病中,原發(fā)性腎小球腎炎比較常見,常見的病理類型 為IgAN 和系膜增生性病變,其次為膜性腎病;最常見的臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征和腎病綜合征,狼瘡腎炎在女性中多見。腎臟疾病患者應(yīng)盡早就診,盡早腎穿刺活檢,尤其是男性、年齡較大伴有高血壓、大量尿蛋白及腎功能已經(jīng)減退的患者。診斷明確后,應(yīng)該及早積極治療該類患者,以更好地保護(hù)腎功能。本研究樣本相對(duì)較小,并且由于病人的選擇等使得數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏差,結(jié)果有一定的局限性,有待改進(jìn)及進(jìn)行深入研究。

    圖1 腎臟病理類型在不同性別的分布

    圖2 腎臟疾病患者臨床表現(xiàn)與病理

    圖3 腎臟疾病患者臨床與病理

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