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    rt-PA聯(lián)合丹參川芎嗪注射液對急性缺血性卒中溶栓的臨床觀察

    2015-11-25 09:55:14李冬赫鵬
    關(guān)鍵詞:川芎嗪丹參溶栓

    李冬,赫鵬

    (盤錦職業(yè)技術(shù)學(xué)院,遼寧 盤錦 124000)

    急性缺血性腦卒中(Acute Ischaemic Stroke,AIS)是神經(jīng)內(nèi)科常見的高死亡率、高致殘率的急危重癥疾病。隨著我國人口老齡化進程加快,AIS呈逐年升高趨勢,給中老年人的身體健康帶來了嚴重威脅[1]。AIS 的發(fā)病機制主要是由于腦血管循環(huán)障礙,局部腦組織長時間因缺血、缺氧壞死而引起嚴重且不可逆的神經(jīng)功能缺損,患者表現(xiàn)出肢體癱瘓,語言和意識障礙[2]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,在AIS 發(fā)病的4.5 h 內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜注溶栓是改善腦神經(jīng)功能損傷癥狀的關(guān)鍵[3]。中藥對心腦血管疾病的治療有獨特的療效,丹參與川芎便是其中代表,其具有活血散瘀、消腫止痛和清熱涼血的功效。藥理研究顯示丹參中的丹參素和川芎中的川芎嗪對于溶解血栓、擴張血管、降低血粘度等方面有良好的作用,其復(fù)方制劑已被廣泛用于腦血管疾病的治療[4]。為此,本研究采用丹參川芎嗪注射液與rt-PA 聯(lián)合使用治療AIS,并考察聯(lián)合用藥的臨床治療效果和安全性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2012 年5 月至2014 年6 月在阜新市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦中卒患者100 例作為研究對象。

    納入考察患者的標準:(1)年齡均在45~80歲之間;(2)癥狀出現(xiàn)6 h 內(nèi)開始溶栓治療;(3)臨床癥狀符合AIS 的診斷,伴有神經(jīng)功能缺損,如語言、運動功能、認知的損害,凝視障礙,視覺缺損(或/和)視覺忽視;(4)經(jīng)頭顱CT/MRI 檢查排除腦出血和新發(fā)梗死;(5)神經(jīng)功能缺損評分示(NIHSS)≥8 分且≤24 分;(6)癥狀持續(xù)至少30 min,治療前無明顯改善。

    排除標準:(1)經(jīng)頭顱CT/MRI 檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位(梗塞范圍大)、急性低密度病灶或腦溝消失>大腦中動脈供血范圍的1/3、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象;(2)昏迷或臨床評價和/或其他合適的影像學(xué)證實為重度卒中(NIHSS 評分>25 分);(3)疾病發(fā)作時伴有癲癇發(fā)作;(4)3個月內(nèi)有過卒中顱內(nèi)出血史,心肌梗死或腦梗死、顱腦外傷史、嚴重外傷史或外科大手術(shù)史,以及其他增加出血風(fēng)險的疾病;(5)發(fā)病48 h 內(nèi)應(yīng)用肝素,并且APTT 超出實驗室正常范圍的上限值;(6)血小板計數(shù)<100 ×109/L;(7)血糖<2.7 mmo1/L 或>22.2 mmol/L 者;(8)治療前收縮壓>180 mmHg 或舒張壓>100 mmHg 者;(9)目前或既往有消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的出血、嚴重肝腎功能障礙、妊娠及其他不適合溶栓的情況;(10)患者在口服抗凝藥物,INR >1.5。

    所有患者在符合入選標準的基礎(chǔ)上隨機分為觀察組和對照組。觀察組接受rt-PA 聯(lián)合丹參川芎嗪注射液靜脈溶栓治療,對照組單用rt-PA 靜脈溶栓治療。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準,納入前所有患者均簽署知情同意書。

    1.2 一般資料 兩組患者在性別構(gòu)成,年齡分布,NIHSS 評分,血壓范圍,既往病史及疾病類型等基本資料不具備顯著性差異,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.3 治療方法 對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,依照體重給予0.9 mg/kg rt-PA (愛通立,Actilyse,德國Boehringer lngelheim 公司)靜脈溶栓,最大劑量90 mg,先將總量的10% 靜脈推注(1 min),其余90%加入生理鹽水200 mL 靜脈滴注(60 min),1 次/天,連續(xù)7 d;觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上,24 h 經(jīng)頭部CT 證實無出血后,給予靜脈滴注丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司),1 次20 mL,加5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后使用,1 次/天,連續(xù)14 d。

    治療過程中給予常規(guī)監(jiān)測凝血功能、監(jiān)護心電及血壓,控制收縮壓<180 mmHg,舒張壓<100 mmHg,密切觀察患者的病情變化;觀察消化道、牙齦、皮膚黏膜和泌尿道出血等不良反應(yīng);對于顱內(nèi)壓升高的患者,應(yīng)及時檢查是否顱內(nèi)出血癥狀;對有出血傾向的患者給予脫水、改善供血和神經(jīng)營養(yǎng)等治療;根據(jù)患者具體情況調(diào)整血糖、血脂并控制感染。

    1.4 療效及安全性評定標準

    1.4.1 療效評定標準 治療期間定時檢測患者血、尿、糞常規(guī),肝、腎功能,監(jiān)視顱內(nèi)出血情況。

    治療后1、7、14 d,采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)量表方法對患者進行的神經(jīng)功能缺損評分;臨床療效評定分為基本治愈、顯著進步、進步、無變化和惡化。觀察治療前后兩組患者的血液流變學(xué)指標及血清hs-CRP 水平的變化。

    1.4.2 安全性評定標準 監(jiān)測并記錄治療后14 d患者發(fā)生死亡、出血性梗死、泌尿道出血、牙齦出血及上消化道出血的不良反應(yīng)的病例。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析,計量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差()表示,兩組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P <0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 聯(lián)合用藥療效

    2.1.1 臨床療效對比 采用rt-PA 靜脈溶栓聯(lián)合丹參川芎嗪注射液治療的觀察組的治愈率(92.0%)明顯高于僅用rt-PA 靜脈溶栓治療的對照組(84.0%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表1。

    2.1.2 神經(jīng)功能缺損評分比較 兩組患者治療前NIHSS 評分無顯著性差異(P >0.05)。治療后1、7、14 d,兩組患者的NIHSS 評分均明顯下降,比較兩組差異有顯著性,具備統(tǒng)計學(xué)意義 (P <0.05);且觀察組下降更為顯著,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05),詳見表2。

    2.1.3 血清生化指標 治療前兩組患者血清hs-CRP 水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。治療7、14 d 后,兩組患者的血清hs-CRP 水平均較治療前下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。觀察組血清hs-CRP 水平明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05),詳見表3。

    2.1.4 血液流變學(xué)指標比較 治療前兩組患者血液流變學(xué)指標比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P >0.05)。治療后,兩組患者的血液流變學(xué)指標明顯低于治療前(P <0.05)。且觀察組的指標均明顯低于對照組(P <0.05),詳見表4。

    2.2 安全性

    治療前后患者血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能均無顯著變化,無死亡及出血性梗死的嚴重不良反應(yīng)發(fā)生(P >0.05);牙齦出血方面的兩組差異較顯著(P <0.05);部分患者出現(xiàn)上消化道和泌尿道出血(P >0.05),詳見表5。

    表1 兩組患者治療14 d 后療效的比較

    表2 兩組患者治療1、7、14 d 前后NIHSS評分比較()

    表2 兩組患者治療1、7、14 d 前后NIHSS評分比較()

    表3 兩組患者治療7、14 d 前后血清hs-CRP水平比較()

    表3 兩組患者治療7、14 d 前后血清hs-CRP水平比較()

    表4 兩組患者治療14 d 前后血液流變學(xué)比較()

    表4 兩組患者治療14 d 前后血液流變學(xué)比較()

    表5 兩組患者治療14 d 前后不良反應(yīng)比較

    3 討 論

    3.1 hs-CRP (超敏C 反應(yīng)蛋白)是血漿中的一種C 反應(yīng)蛋白,為非特異性的急性時相蛋白。正常情況下,機體血清中hs-CRP 的含量極低,只有當(dāng)炎性淋巴因子、腫瘤壞死因子等對機體產(chǎn)生刺激后,才會由肝臟迅速產(chǎn)生,且數(shù)量與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[5]。大量的hs-CRP 能抑制血管內(nèi)皮細胞分化致使血管內(nèi)皮受損,在炎癥反應(yīng)的刺激下,血管內(nèi)膜斑塊會加速生成、破裂、形成血栓,增加AIS 的發(fā)生與發(fā)展的風(fēng)險[6]。因此,hs-CRP水平除了能反映人體炎性反應(yīng)的程度,還可以作為缺血性腦卒中的診斷和嚴重程度的指標[7]。本研究通過觀察兩組患者血清hs-CRP 水平的變化以探討rt-PA 靜脈溶栓聯(lián)合丹參川芎嗪注射液對腦缺血組織炎癥反應(yīng)的影響。實驗結(jié)果顯示聯(lián)合用藥治療7、14 d 后,兩組患者血清hs-CRP 水平均較治療前下降,而且觀察組患者血清hs-CRP 水平明顯優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。說明rt-PA 靜脈溶栓聯(lián)合丹參川芎嗪注射液使用可以減輕腦缺血炎癥反應(yīng)對患者的損傷,縮小腦缺血面積,較單一使用rt-PA 靜注溶栓能更好的保護腦組織神經(jīng)細胞。

    3.2 第二代溶栓藥rt-PA 雖為臨床上治療AIS 首選藥物,但是rt-PA 的半衰期僅為5 min,難以發(fā)揮長效的溶栓效果,因此在臨床使用時需持續(xù)給藥,但大劑量、長時間靜注rt-PA 非常容易增加腦血管的再閉塞及繼發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險[8]。另外,由興奮性氨基酸增多,鈣離子內(nèi)流增加、自由基大量生成等因素引發(fā)的再灌注損傷也是rt-PA溶栓治療時潛在危險。所以,AIS 在治療上除要盡早使用rt-PA 溶栓藥外,還應(yīng)使用抗栓、抗血小板聚集、血液稀釋、擴張血管和腦營養(yǎng)藥物以輔助治療。丹參川芎嗪注射液是以中藥丹參和川芎為主藥制成的復(fù)方制劑,藥效物質(zhì)為丹參素和川芎嗪。丹參川芎嗪注射液可有效的擴張微血管,改善腦內(nèi)微循環(huán),增加局部血流供應(yīng),通過保護線粒體、清除自由基、拮抗鈣離子內(nèi)流等方式減輕腦缺氧、缺血后再灌注的損傷[9-10]。對于AIS 患者血液流變學(xué)的異常,丹參川芎嗪注射液可以溶解纖維蛋白,對抗血小板聚集,降低血液粘度,有效的減少血栓形成,維持微循環(huán)的正常運行,保護腦組織細胞,促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高治療效果[11]。相對于rt-PA,丹參川芎嗪注射液作用相對緩和,半衰期較長,而且價格便宜,可以長期持續(xù)給藥也減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

    3.3 rt-PA 聯(lián)合丹參川芎嗪注射液對血栓形成有顯著的抑制作用,對照組患者的全血粘度、血漿比粘度和血小板聚集能力均下降,患者的血液流變學(xué)指標得到了明顯的改善,血液循環(huán)逐漸通暢,有利于患者卒中后的恢復(fù)。這一點在NIHSS 評分上也得到體現(xiàn),觀察組患者的神經(jīng)功能缺損程度要明顯差于對照組,患者后期生存質(zhì)量較差。

    3.4 出血轉(zhuǎn)化是AIS 患者溶栓治療最常見的不良反應(yīng)。其原因是當(dāng)缺血后血管壁受到損傷,一旦血流恢復(fù)流通,血管再灌注、就會引起血液外滲,而且血栓形成后還會繼發(fā)纖溶亢進繼而加重出血。rt-PA 聯(lián)合丹參川芎嗪靜脈注射,偶見牙齦出血和上消化道出血,但未造成嚴重的顱內(nèi)出血。rt-PA合并丹參川芎嗪注射液使用有較好的安全性,給患者用藥后除機體表層出現(xiàn)些許出血癥狀外,并沒有發(fā)生嚴重的出血性梗死,患者均可以耐受這些不良反應(yīng),能夠繼續(xù)進行后期給藥治療。

    因此,基于上述兩種溶栓藥物的藥理特性,rt-PA 聯(lián)合丹參川芎嗪注射液能在AIS 早期增強溶栓療效并能延長溶栓治療時間,縮小患者腦梗死面積,減輕缺血、缺氧引起的再灌注損傷,且不增加患者關(guān)鍵部位發(fā)生嚴重出血的風(fēng)險,有較高的安全性,值得在臨床大力推廣。

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