溫通針?lè)ㄖ委熢l(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床觀察

張延菊 方曉麗

溫通針?lè)ㄖ委熢l(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床觀察

張延菊 方曉麗

目的觀察溫通針?lè)ㄖ委熢l(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的臨床療效。方法13例原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者予風(fēng)池穴溫通針?lè)ㄅ浜线h(yuǎn)端配穴及頭皮針治療，隔日1次，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療前后行視力、視野檢查，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果治療3個(gè)療程后患者視力較治療前普遍提高，視力療效：顯效12只眼（46.15%），有效8只眼（30.77%），無(wú)效6只眼（23.08%），總有效率為76.92%。同期視野平均光敏感度（MS）及平均缺損（MD）均較治療前明顯改善（P＜0.05），模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05）。治療后隨訪至6個(gè)月時(shí)，視力下降4只眼，視力構(gòu)成及視野MS、MD、PSD均較治療結(jié)束時(shí)無(wú)明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論溫通針?lè)ㄖ委熢l(fā)性視網(wǎng)膜色素變性可提高視力，擴(kuò)大視野，對(duì)延緩或控制病情發(fā)展有一定療效。

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性；溫通針?lè)?；風(fēng)池穴；臨床觀察

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）屬于中醫(yī)“高風(fēng)雀目”范疇，是一種慢性進(jìn)行性損害視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器細(xì)胞的眼部遺傳病，常發(fā)生于兒童或青少年期，主要特征為進(jìn)行性夜盲、視野逐漸缺損、眼底色素沉著、視盤(pán)蠟黃色萎縮及視網(wǎng)膜電圖（ERG）異常或無(wú)波。該病為致盲率較高的難治性眼病，至今無(wú)確切有效的治療方法〔1〕。導(dǎo)師方曉麗教授在臨床上使用溫通針?lè)ㄖ委煴静。瑸榱肆私庠摨煼ǖ闹委熜Ч?，我們?duì)13例RP患者治療前后的視力、視野變化進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

13例RP患者均為2010年4月至2014年6月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科及針灸中心就診的門(mén)診患者。所有患者均為雙眼發(fā)病，且無(wú)眼部外傷史及不當(dāng)用藥史，2例訴家族中有同類(lèi)眼病，其余均否認(rèn)。其中男性5例，女性8例，年齡5～49歲，平均（24±2.83）歲，病程6個(gè)月～9年，平均（4.62±1.37）年。

診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》〔2〕及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定如下診斷要點(diǎn):（1）夜盲；（2）視野進(jìn)行性向心性縮窄，早期環(huán)狀暗點(diǎn)，晚期呈管狀視野；（3）視網(wǎng)膜可見(jiàn)骨細(xì)胞樣、點(diǎn)狀或不規(guī)則狀色素沉著，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，視盤(pán)呈蠟黃色；（4）ERG:a波、b波振幅降低，潛伏期延遲，或呈熄滅型；（5）熒光素眼底血管造影，脈絡(luò)膜早期呈斑駁狀高熒光，晚期脈絡(luò)膜毛細(xì)血管可無(wú)灌注；（6）常有家族史。同時(shí)滿(mǎn)足（1）、（2）、（3）條即可診斷。

1.2 治療方法

取穴:風(fēng)池、下攢竹、瞳子髎、合谷、外關(guān)（左）、神門(mén)（右）、足三里（右）、光明（右）、三陰交（左）、照海（左）、太沖，頭針取雙側(cè)枕上旁線、枕上正中線。

操作:使用0.18 mm×13 mm、0.25 mm×25～40 mm一次性無(wú)菌針灸針。囑患者先取坐位，頭項(xiàng)部自然輕松，風(fēng)池穴常規(guī)消毒進(jìn)針得氣后行溫通針?lè)?，具體操作為，左手拇指切按于風(fēng)池穴下方，右手持0.25 mm× 25 mm針破皮刺入，針尖向?qū)?cè)目?jī)?nèi)眥方向，刺入0.5～1寸（寸，腧穴定位專(zhuān)用單位，下同），候氣至，押手加重壓力，右手拇指用力向前捻按9次，待針下沉緊，針尖拉著有感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度重插輕提9次，拇指再向前連續(xù)捻按9次，針尖頂著有感應(yīng)的部位推弩守氣，使針下繼續(xù)沉緊，同時(shí)押手施以關(guān)閉法，向同側(cè)眼球方向推弩，促使針感向上傳導(dǎo)，直達(dá)眼底，使整個(gè)眼球產(chǎn)生熱脹感，眼睛濕潤(rùn)，守氣1～3 min，然后緩慢出針，按壓針孔片刻〔4〕。頭針枕上正中線及雙側(cè)枕上旁線各向下平刺1寸，得氣為度。然后囑患者平躺于床上，下攢竹及瞳子髎選用0.18 mm× 13 mm針灸針壓針緩進(jìn)法，使脹感包裹整個(gè)眼球，并以眼球微熱及眼睛濕潤(rùn)為度。合谷、外關(guān)、神門(mén)、足三里、光明、三陰交、照海、太沖均得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉操作各1 min。除風(fēng)池外其他穴位均留針30 min，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、3個(gè)療程結(jié)束時(shí)及治療后6個(gè)月進(jìn)行視力、視野檢查，以最佳矯正視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）及視野平均光敏感度（MS）、平均缺損（MD）、模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）為觀察指標(biāo)。視野指標(biāo)采用美國(guó)Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Allergan HumpheryⅡ-750型計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野分析儀，行30°視野檢查。受檢眼距離視野屏中心30 cm，選擇白色背景光，背景照度31.5 asb（1 asb=0.3183 cd/m2）。GoldmanⅢ型白色視標(biāo)，閃爍持續(xù)時(shí)間100 ms。檢測(cè)程序選用C24-2SITA標(biāo)準(zhǔn)閾值檢測(cè)程序（SITA-Standard）或C24-2SITA快速閾值檢測(cè)程序（SITA-Fast），在中心24°范圍內(nèi)均勻分布54個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)，上下視野檢測(cè)范圍為24°，在鼻側(cè)則擴(kuò)大到30°。一般初次檢測(cè)及視力較弱者選用SITA-Standard程序，復(fù)診及青年人視力較好者選用SITA-Fast程序。

1.4 視力療效標(biāo)準(zhǔn)〔5〕

（1）治療前視力＜0.1者，視力由光感、手動(dòng)、數(shù)指上升至0.02以上，或由0.02上升至0.1以上為顯效；視力由光感、手動(dòng)上升至數(shù)指，或由0.02上升至0.06以上（包括0.06）為有效；視力無(wú)提高或視力下降為無(wú)效。（2）治療前視力≥0.1者，視力提高3行（包括3行）以上為顯效；視力提高2行為有效；視力提高低于2行，或無(wú)提高，或視力下降，為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療前后視力分布比較采用配對(duì)樣本wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，視野MS、MD、PSD比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力變化

治療3個(gè)療程后，13例患者的視力構(gòu)成較前改善（P＜0.05），視力療效:顯效12只眼（46.15%），有效8只眼（30.77%），無(wú)效6只眼（23.08%），總有效率為76.92%。隨訪至6個(gè)月時(shí)，視力下降4只眼，包括原顯效者2只眼，有效者1只眼，無(wú)效者1只眼，視力構(gòu)成較治療結(jié)束時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化（P＞0.05）。治療前后及隨訪結(jié)束時(shí)的視力情況見(jiàn)表1。

2.2 視野指標(biāo)變化

治療完成后，患者視野MS較治療前增加（P＜0.05），MD較治療前降低（P＜0.05），PSD未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05）。隨訪至6個(gè)月時(shí)，視野MS、MD、PSD均較治療結(jié)束時(shí)無(wú)明顯變化（P＞0.05）（表2）。

3 討論

RP是一種遺傳性視網(wǎng)膜變性眼病，是常見(jiàn)的致盲性眼病，其發(fā)病率為1/5 000～1/3 000〔1〕。本病屬于中醫(yī)“高風(fēng)內(nèi)障”“高風(fēng)雀目”或“陰風(fēng)障”等范疇。《沈氏尊生書(shū)》曰:“生成如此，并由父母遺傳”，古人亦認(rèn)識(shí)到此病與遺傳有聯(lián)系。本病病機(jī)可概括為先天稟賦不足，后天肝脾虧虛，致精血虛少，目失濡養(yǎng)，目絡(luò)枯澀，玄府漸閉。屬本虛標(biāo)實(shí)，虛中夾瘀證〔6〕。

表1 13例原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者治療前后的視力情況

表2 13例原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者治療前后的視野指標(biāo)情況（x±s，dB）

鄭魁山教授是我國(guó)著名針灸家，號(hào)稱(chēng)“西北針王”“中國(guó)針灸當(dāng)代針?lè)ㄑ芯恐浮?。鄭老繼承歷經(jīng)四代傳承的家傳手法，并大量閱讀針灸經(jīng)典著作，結(jié)合本人70余年的針灸臨床、科研及教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，汲取精髓、推陳出新，形成了獨(dú)具特色的鄭氏針?lè)ā赝ㄡ樂(lè)ㄊ青嵗溪?dú)創(chuàng)的治療各種疑難雜癥的特色針刺手法，突出“溫”“通”“補(bǔ)”的功效，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、扶正祛邪的作用。方曉麗教授師從鄭魁山，從事針灸臨床、教學(xué)、科研工作30余年。在溫通針?lè)ǖ呐R床應(yīng)用及研究中均有較高造詣。風(fēng)池系足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，足少陽(yáng)經(jīng)脈起于目外眥，足少陽(yáng)經(jīng)別系目系，足少陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)于目外眥，故風(fēng)池穴為治眼疾要穴。針刺風(fēng)池穴時(shí)針尖朝向?qū)?cè)目?jī)?nèi)眥，得氣后捻轉(zhuǎn)推弩守氣促使“氣至病所”，使整個(gè)眼球有熱脹感，此感覺(jué)甚至可持續(xù)數(shù)小時(shí)，亦稱(chēng)“過(guò)眼熱”針?lè)ā?〕。同時(shí)配合眼周穴下攢竹、瞳子髎壓針緩進(jìn)法以加強(qiáng)刺激，促使熱脹感傳導(dǎo)并持續(xù)，可通絡(luò)活血，祛瘀生新，使眼睛局部血管擴(kuò)張、血液循環(huán)加速，視網(wǎng)膜的供血、供氧狀況好轉(zhuǎn)，從而有益于視力的改善和視野的擴(kuò)大〔8-9〕。

《審視瑤函》曰:“夫目者，五臟六腑之精華，百骸九竅之至寶，洞觀萬(wàn)物，朗視四方?！薄鹅`樞·口問(wèn)》載:“目者，宗脈之所聚也?！笨梢?jiàn)眼可明視萬(wàn)物，分辨五色，離不開(kāi)經(jīng)絡(luò)不斷輸送的五臟六腑的氣血精津的濡養(yǎng)。所以治療眼疾，應(yīng)遵循整體觀念，在改善眼部癥狀的同時(shí)亦應(yīng)兼顧調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)。肝開(kāi)竅于目，手陽(yáng)明經(jīng)別系目系，二經(jīng)原穴合谷、太沖合稱(chēng)“四關(guān)穴”，針刺可疏利肝膽，化瘀通絡(luò)；光明是膽經(jīng)治療眼病的經(jīng)驗(yàn)效穴，配合同名經(jīng)穴外關(guān)，可調(diào)和氣血，養(yǎng)肝明目；手少陰經(jīng)“上夾咽，系目系”，瞳神屬腎，陰蹺脈“屬目?jī)?nèi)眥，合于太陽(yáng)，陽(yáng)蹺而上行”，腎經(jīng)與陰蹺脈交匯于照海，照海配合心經(jīng)原穴神門(mén)可交通心腎，養(yǎng)血明目；三陰交、足三里針刺可化生氣血補(bǔ)后天之本以益先天之本；頭皮針選視區(qū)，近玉枕、腦戶(hù)穴，對(duì)應(yīng)枕葉內(nèi)側(cè)面紋狀區(qū)的皮層，對(duì)眼疾有特效〔10〕。諸穴合用，可調(diào)節(jié)全身與眼相關(guān)臟腑氣血，疏通經(jīng)絡(luò)而明目。

溫通針?lè)ㄖ委烺P是對(duì)鄭氏傳統(tǒng)針刺手法的繼承與發(fā)揚(yáng)，拓展了其臨床應(yīng)用范圍，也為RP的針灸治療提供另一種新的思路，本文結(jié)果顯示該療法可以改善部分RP患者的視力、視野，我們認(rèn)為有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得做進(jìn)一步研究。

4 典型案例

患者高某，女，31歲，2014年5月20日初診。主訴:視力下降、視野縮小4年，加重3個(gè)月。病史:患者4年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)視力下降及視野縮窄，入暮或于暗處時(shí)視物不清，時(shí)感眼前云霧遮擋，眼睛干澀。于蘭大二院診斷為“雙眼原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性”。經(jīng)多方治療而無(wú)明顯療效?；颊?個(gè)月前感冒后視力大減，幾乎失明，視野明顯縮小。遂來(lái)方教授門(mén)診。刻見(jiàn):視物昏蒙，難辨物體，色覺(jué)異常，自覺(jué)眼前黃色網(wǎng)狀物動(dòng)蕩，眼睛干澀，舌暗苔薄白，脈弦。專(zhuān)科檢查:視力:右眼0.15，左眼0.1。眼底見(jiàn)視盤(pán)邊界清，彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞萎縮。視野:MD右眼-25.42 dB，左眼-28.06 dB；MS右眼13.46 dB，左眼12.43 dB，雙眼中心暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)，雙眼普遍敏感度降低。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）:雙眼黃斑中心凹變?。ㄓ已?7 μm，左眼83 μm）。ERG:視桿反應(yīng)及最大混合反應(yīng)b波振幅明顯降低（視桿反應(yīng)b波振幅，右眼15.5 μV，左眼30.1 μV；最大混合反應(yīng)b波振幅，右眼87.9 μV，左眼90.5 μV）；振蕩電位（OPs）雙眼未引出波形；明適應(yīng)30 Hz閃爍光P1波振幅，右眼2.85 μV，左眼986 nV。FFA:視網(wǎng)膜呈彌漫性透見(jiàn)熒光，晚期視網(wǎng)膜廣泛熒光染色，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注減少。診斷:西醫(yī):雙眼原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性；中醫(yī):高風(fēng)雀目，氣虛血瘀證。

按前述風(fēng)池穴溫通針?lè)ㄅ浜线h(yuǎn)端配穴及頭皮針治療。首次治療后患者感覺(jué)視物昏蒙、眼睛干澀癥狀略改善，眼部有溫?zé)岣胁⒊掷m(xù)4 h左右。1個(gè)療程后眼睛干澀癥狀消失，視物明顯清晰，物體辨認(rèn)較前容易，視力穩(wěn)定無(wú)下降，視野無(wú)明顯變化。2個(gè)療程后患者視力明顯改善，暗適應(yīng)時(shí)間較前顯著縮短，能獨(dú)自外出。3個(gè)療程結(jié)束時(shí)，患者視力改善，視野擴(kuò)大，暗適應(yīng)時(shí)間顯著縮短，眼前云霧遮擋癥狀消失，偶有淡藍(lán)色絲狀物但不明顯。專(zhuān)科復(fù)查:視力:右眼0.4，左眼0.25。視野:MD右眼-18.33 dB，左眼-19.76 dB；MS右眼15.28 dB，左眼15.01 dB。OCT:雙眼黃斑中心凹厚度，右眼93 μm，左101 μm。ERG:視桿反應(yīng)及最大混合反應(yīng)b波振幅較前提高（視桿反應(yīng)b波振幅，右眼38.3 μV，左眼67.2 μV；最大混合反應(yīng)b波振幅，右眼131.9 μV，左眼120.7 μV）；OPs未引出波形，同前；明適應(yīng)30 Hz閃爍光P1波振幅增加，右眼5.95 μV，左眼2.01 μV。FFA復(fù)查基本同前。隨訪6個(gè)月，視力穩(wěn)定無(wú)下降，視野進(jìn)一步擴(kuò)大，余無(wú)不適。

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Clinical observation on warming-unblocking acupuncture for treatment of primary retinitis pigmen-tosa

ZHANG Yanju，F(xiàn)ANG Xiaoli.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

OBJECTIVE To observe the clinical curative effect on warming-unblocking acupuncture treatment for primary retinitis pigmentosa.METHODS Thirteen patients with primary retinitis pigmentosa were treated with warming-unblocking acupuncture on point Fengchi（GB20），the distal acupoints and scalp needle were used at the same time.Once every other day，ten times made one course.Three courses of treatments were accepted.Vision and visual field were detected before and after treatments.RESULTS After 3 courses of treatment，the patients'eyesight was generally improved than before treatment.Eyesight effect:markedly effective in 12 eyes（46.15%），effective in 8 eyes（30.77%），invalid in 6 eyes（23.08%），the total effect of eyesight was 76.92%.The mean sensitivity（MS）and the mean defect（MD）were significantly improved after treatment（P＜0.05），but the pattern standard deviation（PSD）did not have obvious change（P＞0.05）.There were 4 eyes with vision decreasing in the later 6 mouths.Visual composition and MS，MD，PSD of visual field were not significantly changed in the later 6 mouths（P＞0.05）.CONCLUSIONS Warming-unblocking acupuncture treatment for the primary retinitis pigmentosa could improve vision，expand horizon and have certain effects on delaying or controlling the progression of the disease.

primary retinitis pigmentosa；warming-unblocking acupuncture；point GB20（fengchi）；clinical observation

R774.1

B

1002-4379（2015）04-0259-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.008

甘肅鄭氏針?lè)▽W(xué)術(shù)流派傳承工作室傳承項(xiàng)目（2305135901）

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州730000

方曉麗，E-mail:fangxlzyxy@163.com