循證護(hù)理在預(yù)防心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射中的應(yīng)用

李 鑫，肖向莉，張 欣，佘興紅，馬芳芳

循證護(hù)理（evidence－based nursing，EBN）又稱實(shí)證護(hù)理，是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明確地運(yùn)用能夠獲得的最好的臨床專家的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，來制定出合適病人實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，提供護(hù)理措施。其核心內(nèi)容是護(hù)理從業(yè)者突破以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理模式，尋求以實(shí)證為基礎(chǔ)的科學(xué)的護(hù)理方法，為服務(wù)對(duì)象提供最佳護(hù)理［1，2］。隨著心導(dǎo)管技術(shù)不斷發(fā)展，心臟介入治療在臨床中廣泛應(yīng)用，因其具有創(chuàng)傷小、安全、手術(shù)成功率高、病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上一種普遍應(yīng)用的診斷和治療手段，能有效的治療風(fēng)心病、心律失常、冠心病及某些先天性心臟?。?］。但該治療方式可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的是血管迷走神經(jīng)反射（VVRS），如處理不及時(shí)，嚴(yán)重時(shí)危及病人生命。為探討循證護(hù)理在預(yù)防心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射中的應(yīng)用，該院將循證護(hù)理運(yùn)用到心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射的預(yù)防中，并獲得了一定的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014年1月—10月收治的行心臟介入治療術(shù)的病人312例為研究對(duì)象，按時(shí)間順序分為對(duì)照組和循證組，其中對(duì)照組127例病人，男89例，女38例，年齡（55．38±2．45）歲。手術(shù)方式：?jiǎn)渭児跔顒?dòng)脈造影術(shù)59例，冠狀動(dòng)脈造影加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)45例，心臟腔內(nèi)電生理加射頻消融術(shù)11例，心臟起搏器植入術(shù)7例，先天性心臟病封堵術(shù)5例。循證組185例，男132例，女53例，年齡（53．47±2．75）歲。手術(shù)方式：?jiǎn)渭児跔顒?dòng)脈造影術(shù)81例，冠狀動(dòng)脈造影加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)72例，心臟腔內(nèi)電生理加射頻消融術(shù)17例，心臟起搏器植入術(shù)11例，先天性心臟病封堵術(shù)4例。兩組病人性別、年齡、病情、治療等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組病人采用常規(guī)護(hù)理。循證組病人則按照循證理念進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)成立循證護(hù)理小組，按照循證護(hù)理的實(shí)施步驟［4］：①提出問題，此次主要分析心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射的原因，利用評(píng)判思維發(fā)現(xiàn)需要解決的問題，制訂合理的護(hù)理方法給予預(yù)防。②通過檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等，來搜索護(hù)理方面及迷走神經(jīng)反射影響因素、特點(diǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)。③根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)所搜索文獻(xiàn)的可靠性、真實(shí)性，分析可能發(fā)生的原因，結(jié)合臨床，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理決策，制定預(yù)防措施及護(hù)理。④評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果，通過循證實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理水平和質(zhì)量。制定最佳護(hù)理方案，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。

1．2．1 精神因素 ①循證支持：精神緊張、焦慮甚至恐懼等不良心理也是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的重要原因之一。由于病人術(shù)前對(duì)介入診療技術(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果，并且對(duì)介入室內(nèi)部環(huán)境和人員感到陌生，導(dǎo)致病人對(duì)手術(shù)有緊張和恐懼心理，使心率加快，血壓升高，加重心臟負(fù)荷及心肌缺血缺氧情況，而引起迷走神經(jīng)反射。②護(hù)理干預(yù)：術(shù)前與病人溝通，耐心講解手術(shù)方法、目的、注意事項(xiàng)、安全性、預(yù)后情況，耐心聽取病人傾訴，同時(shí)請(qǐng)做過此手術(shù)的病人現(xiàn)身說法，減輕恐懼感，必要時(shí)術(shù)前給予地西泮10mg肌肉注射；進(jìn)入介入室，護(hù)士應(yīng)熱情接待，主動(dòng)向病人自我介紹，并介紹手術(shù)室環(huán)境和設(shè)施，使之盡快適應(yīng)，減少緊張和恐懼感；術(shù)中主動(dòng)詢問病人感受，分散其注意力，指導(dǎo)病人與醫(yī)生配合；術(shù)后多巡視，關(guān)心、照顧病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1．2．2 疼痛刺激 ①循證支持：大動(dòng)脈感覺神經(jīng)末梢均屬于迷走神經(jīng)系統(tǒng)，外界刺激極有可能導(dǎo)致這些感覺神經(jīng)末梢誤反應(yīng)，造成迷走神經(jīng)的不良反射。如術(shù)后拔管時(shí)，麻醉效果不佳引起疼痛反應(yīng)，拔管操作不當(dāng)或壓迫止血壓力過大，加壓包扎過緊等均可觸及這些迷走神經(jīng)，從而引起心率減慢，血壓下降，血管迷走神經(jīng)興奮性反射性增強(qiáng)［5］。②護(hù)理干預(yù)：拔管前，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好急救物品，隨時(shí)準(zhǔn)備處理任何異常情況。告知病人手術(shù)順利完成，現(xiàn)需拔除鞘管，希望其配合醫(yī)生完成最后的任務(wù)，同時(shí)分散病人的注意力，進(jìn)行試探性拔管，對(duì)疼痛敏感的病人可加強(qiáng)局部麻醉，在保證心血管功能穩(wěn)定的前提下緩慢輕柔拔管；在行股動(dòng)脈壓迫止血時(shí)，按壓力度要以能感受到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)；使用加壓止血器為橈動(dòng)脈止血時(shí)，壓力不可過大；操作過程中密切觀察病人生命體征及精神狀態(tài)，對(duì)產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射先兆的病人，立即吸氧、補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給藥。

1．2．3 血容量不足 ①循證支持：血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，致血管平滑肌收縮，引發(fā)迷走神經(jīng)反射［6］。病人由于術(shù)前限食限水，過少補(bǔ)液，術(shù)中排汗較多，加上造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應(yīng)用，術(shù)中、術(shù)后使用大量肝素，易導(dǎo)致穿刺部位大量出血或皮下血腫，這些因素都可導(dǎo)致血容量降低。②護(hù)理干預(yù)：護(hù)理上主要預(yù)防血容量不足的情況發(fā)生，術(shù)前不主張嚴(yán)格禁食，一般術(shù)前禁食不超過4h，進(jìn)水不超過2h；術(shù)后鼓勵(lì)病人進(jìn)清淡易消化飲食及多飲水，飲食盡量按少食多餐的原則進(jìn)行，飲水一般最初6h～8h內(nèi)需1 000mL～2 000 mL，這樣既可以防止體液不足和低血糖的發(fā)生，同時(shí)又可以促進(jìn)造影劑盡早從尿液中排出，從而減少造影劑對(duì)腎臟的損害，特別是使用造影劑多的病人，術(shù)后一定要密切觀察尿量，根據(jù)病人情況，必要時(shí)可通過靜脈補(bǔ)液迅速補(bǔ)充體液。

1．2．4 尿潴留 ①循證支持：由于有的介入術(shù)后病人需絕對(duì)臥床，肢體制動(dòng)12h～24h，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，加上術(shù)中使用的大量造影劑具有高滲透性利尿作用，術(shù)后要求病人大量飲水以利于造影劑的盡早排出，從而增加了尿量，但病人多不習(xí)慣進(jìn)行床上排尿，致使膀胱過度充盈，造成尿潴留，刺激壓力感受器興奮，引發(fā)迷走神經(jīng)反射。②護(hù)理干預(yù)：術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上平臥排尿、排便；術(shù)后病人有尿意時(shí)即排尿，不可憋尿，排尿困難時(shí)可給予聽流水聲、熱敷、溫水沖洗會(huì)陰、按摩等方式進(jìn)行誘導(dǎo)；若誘導(dǎo)無效，即為病人進(jìn)行導(dǎo)尿，一次導(dǎo)尿不超過500mL，防止膀胱過度收縮。

1．2．5 藥物使用不當(dāng) ①循證支持：手術(shù)病人，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常用血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻止劑，如果這些藥物配制濃度偏高或滴速過快，會(huì)引發(fā)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致外周阻力減少，增加血容量，有效循環(huán)血量減少，會(huì)減慢心率，血壓下降，引起迷走神經(jīng)反射。②護(hù)理干預(yù)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)確掌握藥物劑量，液體藥物配制過程中認(rèn)真核對(duì)，盡量使用輸液泵等精密儀器給藥；術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察病人病情變化，備好各種搶救器械及藥品，隨時(shí)采取應(yīng)急措施。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥發(fā)生情況比較循證組185例病人迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥發(fā)生情況：精神因素2例，疼痛刺激2例，血容量不足1例，尿潴留1例，無藥物使用不當(dāng)，合計(jì)6例（3．2%）；對(duì)照組127例病人發(fā)生迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥情況：精神因素8例，疼痛刺激7例，血容量不足5例，尿潴留4例，無藥物使用不當(dāng)，合計(jì)24例（18．9%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21．234，P＝0．000）。

2．2 兩組病人住院時(shí)間比較（見表1）

表1 兩組病人住院時(shí)間比較（x±s） d

3 討論

心臟介入術(shù)后VVRS是一種危險(xiǎn)的并發(fā)癥，由于其發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅病人生命。但VVRS一般是良性過程，積極處理可迅速恢復(fù)［7］。其預(yù)防關(guān)鍵在于護(hù)士要充分掌握VVRS的原因、臨床癥狀、處理方法，才能有效地防控VVRS的發(fā)生和減輕不良反應(yīng)。將循證護(hù)理應(yīng)用于心臟介入術(shù)后VVRS的預(yù)防，就是使護(hù)士養(yǎng)成科學(xué)的思維方式和態(tài)度，在實(shí)踐中既要重視證據(jù)又不可脫離臨床實(shí)際情況，使原來的被動(dòng)工作轉(zhuǎn)變成主動(dòng)工作，以科學(xué)的研究來完成護(hù)理診斷、決策和過程，從而有效解決臨床上存在的護(hù)理問題［8，9］，同時(shí)護(hù)理人員的知識(shí)及能力得到了提升，綜合素質(zhì)及護(hù)理水平得到了提高，更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

本研究結(jié)果表明，采用循證護(hù)理的病人，針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及時(shí)采取措施，進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)并發(fā)癥例數(shù)均顯著低于對(duì)照組，病人住院時(shí)間大大縮短，同時(shí)提高病人早期康復(fù)效果及病人的生活質(zhì)量，減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系。

［1］ 李昱婷，郭清．循證護(hù)理在減少心臟介入術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射中的應(yīng)用［J］．中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（5）：296－298．

［2］ 周國(guó)英．循證護(hù)理在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血管并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用［J］．中外醫(yī)療，2013，11（8）：23－24．

［3］ 于俊楠，李春文．心臟介入治療致迷走神經(jīng)反射的分析及護(hù)理［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（19）：339－340．

［4］ 曾軍梅．心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射的循證分析及護(hù)理探討［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（12）：1530－1531．

［5］ 王志英，杜春偉，黃玉蘭．心臟介入手術(shù)致迷走神經(jīng)反射的分析及護(hù)理［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（12）：1524．

［6］ 張仕欣．心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射的觀察和護(hù)理［J］．醫(yī)藥前沿，2013，1（3）：249－251．

［7］ 陸奇．循證護(hù)理干預(yù)在心臟介入術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的應(yīng)用［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010（23）：123－125．

［8］ 嚴(yán)萍，白姣姣，姚志萍．心臟介入治療術(shù)后并發(fā)血管迷走反射的護(hù)理研究進(jìn)展［J］．全科護(hù)理，2012，10（10A）：2657－2658．

［9］ 付婕，呂美盈，黨亞萍．循證護(hù)理在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的應(yīng)用［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（8）：1725－1727．