張 敏,聶雷霞,李 威,邱 靜
護(hù)理查房是護(hù)理工作中必不可少的護(hù)理活動(dòng),是評價(jià)護(hù)理實(shí)施效果、護(hù)理質(zhì)量的基本方法[1]。但經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)不論何種類型的護(hù)理查房均存在一定不足之處[2],尤其是現(xiàn)階段,傳統(tǒng)的護(hù)理查房模式已很難適應(yīng)醫(yī)療護(hù)理的快速化、專業(yè)化發(fā)展。國內(nèi)有專家實(shí)踐,由??谱o(hù)士組織的護(hù)理查房可取得較好效果[3],但模式僅限于??谱o(hù)士參與護(hù)理查房,指導(dǎo)解決疑難問題,未能更好地發(fā)揮??谱o(hù)士效能,且針對靜脈治療專業(yè)的護(hù)理查房模式也提及甚少。而靜脈治療是臨床上最常見、應(yīng)用最廣泛的技術(shù),具有侵入性、風(fēng)險(xiǎn)性。有報(bào)道顯示,靜脈治療是發(fā)生護(hù)患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)[4]。鑒于此,我院靜脈治療護(hù)理專家在護(hù)理部支持下,成立了以靜脈治療護(hù)理專家、??谱o(hù)士和科室聯(lián)絡(luò)員為一體的靜脈治療專業(yè)小組(以下簡稱專業(yè)小組),通過臨床實(shí)踐,探討不同性質(zhì)護(hù)理查房模式之間的切入點(diǎn)與相關(guān)性,打破常規(guī)護(hù)理查房的局限性、獨(dú)立性,摸索出“行政-業(yè)務(wù)-教學(xué)”循環(huán)遞進(jìn)式??谱o(hù)理查房模式,2011年起在我院靜脈治療管理中試用,取得較好效果?,F(xiàn)匯報(bào)如下。
我院靜脈治療專業(yè)小組由組長1名、副組長1名、顧問1名、秘書2名、科室靜脈治療聯(lián)絡(luò)員28名組成,均為女性,年齡22歲~60歲(28.52歲±8.28歲)。本科學(xué)歷25名,??茖W(xué)歷8名;主任護(hù)師2名,副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師5名,護(hù)師17名,護(hù)士8名。組長、副組長、顧問均由工作20年以上護(hù)理專家擔(dān)任,負(fù)責(zé)全院靜脈治療護(hù)理質(zhì)量檢查、查房活動(dòng)組織、協(xié)調(diào)等工作;秘書由經(jīng)培訓(xùn)獲得證書的??谱o(hù)士擔(dān)任,負(fù)責(zé)查房活動(dòng)策劃、記錄、專業(yè)指導(dǎo)等;靜脈治療聯(lián)絡(luò)員由通過醫(yī)院靜脈治療規(guī)范培訓(xùn)與考核的3年以上臨床護(hù)士擔(dān)任,接受新標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等的試行,參與或參加專科查房,并負(fù)責(zé)查房內(nèi)容傳達(dá)、實(shí)踐。專業(yè)小組接受護(hù)理部主任垂直領(lǐng)導(dǎo),護(hù)理部定期督察和協(xié)調(diào)專業(yè)小組工作。每年年度末專業(yè)小組根據(jù)本年度靜脈治療工作情況,制定下一年度靜脈治療“行政-業(yè)務(wù)-教學(xué)”循環(huán)遞進(jìn)式??谱o(hù)理查房內(nèi)容、形式,不斷規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐落實(shí)、全面監(jiān)控、持續(xù)改進(jìn)。
2.1 靜脈治療護(hù)理查房形式 靜脈治療護(hù)理查房是靜脈治療小組、靜脈治療護(hù)理專家通過檢查、實(shí)踐了解接受靜脈治療病人的年齡、病情、血管評級、藥物應(yīng)用、穿刺器具、健康需求、溝通交流及護(hù)理維護(hù)等基本情況,并進(jìn)行科學(xué)評估,針對出現(xiàn)的護(hù)理問題、難點(diǎn)以及下一步的靜脈治療護(hù)理方案、流程進(jìn)行綜合分析、討論、指導(dǎo)、修正的過程。
2.1.1 靜脈治療護(hù)理行政查房 靜脈治療護(hù)理行政查房是以PDCA循環(huán)理論為基礎(chǔ),通過參與查房護(hù)理人員的共同分析、歸納和總結(jié),發(fā)現(xiàn)靜脈治療中的問題,確認(rèn)問題,提出解決問題的對策。查房流程:專業(yè)小組成員或臨床護(hù)士在工作中發(fā)現(xiàn)問題→向?qū)I(yè)小組或管理者提出→組織調(diào)研、展開討論、制訂方案、試行→1個(gè)月后了解反饋信息→推廣。查房地點(diǎn)可為臨床實(shí)踐檢查或小組會(huì)議,不受時(shí)間、空間和人員的限制。目標(biāo)是從靜脈治療實(shí)踐中培養(yǎng)護(hù)理管理者的科學(xué)思維和管理能力,制定合理的護(hù)理方案,切實(shí)鞏固和提高靜脈治療護(hù)理工作質(zhì)量。核心是制定或修訂靜脈治療相關(guān)流程、方案,持續(xù)改進(jìn)。對象是行政管理者(包括:護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長、靜脈治療聯(lián)絡(luò)員等)。
2.1.2 靜脈治療護(hù)理業(yè)務(wù)查房 靜脈治療護(hù)理業(yè)務(wù)查房是以病人為中心,結(jié)合病例,檢查靜脈治療護(hù)理行政查房規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況,并通過現(xiàn)場指導(dǎo),解決存在的護(hù)理問題,使護(hù)理人員深入了解規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),確保護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用效果。查房流程:責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情提出護(hù)理問題、措施→護(hù)士長/責(zé)任組長通過詢問、查體檢查責(zé)任護(hù)士的工作落實(shí)情況→專業(yè)小組檢查規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐,現(xiàn)場指導(dǎo)→護(hù)士長總結(jié)。查房地點(diǎn)為病房、辦公室;查房時(shí)間每次約20min;查房站位為主查責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長站于病人右側(cè),護(hù)士長、專業(yè)小組人員站于病人左側(cè),其他人員依次排開站于左右側(cè)或床尾。目標(biāo)是保證靜脈治療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐的準(zhǔn)確性、有效性。核心是解決臨床實(shí)踐護(hù)理問題,實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的推廣與應(yīng)用。對象是靜脈治療聯(lián)絡(luò)員(必須參加)、護(hù)士、病人。
2.1.3 靜脈治療護(hù)理教學(xué)查房 靜脈治療護(hù)理教學(xué)查房是以病例為引導(dǎo)(case based study,CBS)、以問題為基礎(chǔ)(problem based learning,PBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?,在靜脈治療護(hù)理業(yè)務(wù)查房的基礎(chǔ)上,深入分析典型、疑難病例,指導(dǎo)下級護(hù)士及護(hù)生正確運(yùn)用護(hù)理程序,學(xué)習(xí)國外靜脈治療護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù),提高臨床實(shí)踐能力和專業(yè)技術(shù)水平。查房流程:責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情→護(hù)士長/責(zé)任組長為病人查體、檢查責(zé)任護(hù)士對病人靜脈治療護(hù)理的落實(shí)情況→護(hù)士長按照護(hù)理程序引導(dǎo)式提問,護(hù)士回答→專家小組??谱o(hù)士指導(dǎo)→護(hù)士長總結(jié)。查房地點(diǎn)為病房、辦公室;查房時(shí)間每次約40min;查房站位為主查責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長站于病人右側(cè),護(hù)士長、專科護(hù)士站于病人左側(cè),其他人員依次排開站于左右側(cè)或床尾。目標(biāo)是提高教學(xué)管理水平,引導(dǎo)護(hù)士及護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際,掌握專業(yè)知識(shí)和技能。核心是深入解決靜脈治療護(hù)理問題。對象是靜脈治療聯(lián)絡(luò)員(必須參加)、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)同學(xué)。
“行政-業(yè)務(wù)-教學(xué)”循環(huán)遞進(jìn)式靜脈治療??谱o(hù)理查房就是通過靜脈治療護(hù)理行政查房形成標(biāo)準(zhǔn)—靜脈治療護(hù)理業(yè)務(wù)查房驗(yàn)證、落實(shí)、推廣標(biāo)準(zhǔn)—靜脈治療護(hù)理教學(xué)查房解決標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中的疑難問題—再通過靜脈治療護(hù)理行政查房規(guī)范疑點(diǎn)、難點(diǎn)處理流程,形成標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)了不同性質(zhì)靜脈治療護(hù)理查房間有益的良性循環(huán),持續(xù)改進(jìn),不斷提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。
2.2 靜脈治療護(hù)理查房評價(jià)
2.2.1 靜脈治療護(hù)理質(zhì)量 ①采用香港醫(yī)管局關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)[5],對靜脈治療相關(guān)不良事件進(jìn)行分級,要求對輕度及以上不良事件嚴(yán)格填寫靜脈治療護(hù)理不良事件上報(bào)表,填寫內(nèi)容包括發(fā)生的事件類型、病人床號、姓名、ID號、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生經(jīng)過、處理經(jīng)過、責(zé)任人、原因分析、整改措施、靜脈治療小組追蹤等,由當(dāng)事護(hù)士填寫,護(hù)士長、專業(yè)小組人員檢查、追蹤。專業(yè)小組每季度對上報(bào)于護(hù)理部有關(guān)靜脈治療相關(guān)護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析,了解臨床工作中靜脈治療護(hù)理薄弱點(diǎn),指導(dǎo)查房方向。②自制靜脈治療護(hù)理質(zhì)量評分表,專項(xiàng)小組每季度在臨床28個(gè)科室中每個(gè)科室不定期突擊抽查2名責(zé)任護(hù)士,現(xiàn)場結(jié)合臨床實(shí)踐,考核本年度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐、輸液治療操作流程、疑難問題處理方案、常見問題預(yù)防與處理、健康教育落實(shí)情況等5個(gè)方面,滿分100分,每個(gè)方面各占20分,分值越高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量越高。
2.2.2 病人滿意度 在每季度質(zhì)量檢查中,專業(yè)小組人員隨機(jī)抽查10例住院病人,詢問病人住院期間對醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度,同時(shí)了解對靜脈治療護(hù)理滿意度,病人通過自我感覺評價(jià)為“很滿意、滿意、一般、不滿意”,很滿意和滿意均視為總體滿意。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均通過SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用率和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述性分析,等級資料比較采用秩和檢驗(yàn),定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
我院為三級甲等綜合醫(yī)院,護(hù)理人員在2011年—2013年期間通過非懲罰機(jī)制鼓勵(lì)上報(bào)靜脈治療相關(guān)不良事件分別為32例、26例、18例,靜脈治療護(hù)理不良事件發(fā)生率逐年減少,同時(shí)靜脈治療護(hù)理質(zhì)量、病人滿意度也得到明顯提高(見表1、表2)。該查房模式實(shí)踐中,也解決了大量靜脈治療專科護(hù)理問題,制定了常見、疑難問題處理路徑。目前,我院已統(tǒng)一靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)、流程、預(yù)案30余項(xiàng),制定臨床靜脈治療學(xué)習(xí)手冊,詳細(xì)規(guī)范了各類穿刺工具操作流程、維護(hù)方法、注意事項(xiàng);相關(guān)并發(fā)癥、輸液反應(yīng)的處理流程、應(yīng)急預(yù)案,為我院護(hù)理人員臨床靜脈治療工作起到實(shí)踐指導(dǎo)作用。靜脈治療專業(yè)小組組長現(xiàn)已擔(dān)任湖北省靜脈治療委員會(huì)主任委員曾多次受邀于軍內(nèi)外將該查房模式以不同形式進(jìn)行授課,贏得專家、同仁的一致認(rèn)可。
表1 2011年、2012年、2013年第4季度靜脈治療護(hù)理質(zhì)量比較±s) 分
表1 2011年、2012年、2013年第4季度靜脈治療護(hù)理質(zhì)量比較±s) 分
.89 14.80±1.74 2012年第4季度 56 14.73±1.99 16.48±1.61 15.18±1.96 15.46±1.67 15.93±1.74 2013年第4季度 56 17.95±1.59 18.18±1.39 17.38±1.56 17.61±1.67 17.05±1.98 t1 值2011年與2012年比較 -4.0722) -1.449 -6.2892) -2.8591) -3.0611)t2 值2012年與2013年比較 -11.2502) -4.8962) -7.0752) -6.8562) -3.1861)t3 值2011年與2013年比較 -11.6872) -6.6452) -11.3812) -10.7862) -7.9212)1)P<0.05,2)P<0.01。時(shí)間 人數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐 輸液操作 疑難問題處理 常見問題處理 健康教育落實(shí)2011年第4季度 56 13.21±1.96 15.79±2.65 12.63±2.46 14.55±1
表2 2011年、2012年、2013年病人滿意度比較 例(%)
4.1 “行政-業(yè)務(wù)-教學(xué)”循環(huán)遞進(jìn)式靜脈治療??谱o(hù)理查房的優(yōu)勢
4.1.1 將不同性質(zhì)查房有益結(jié)合,形成模式,循環(huán)實(shí)施,持續(xù)改進(jìn) 臨床工作中護(hù)理管理者常通過不同形式查房對護(hù)理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、解決疑難問題。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)不論何種形式護(hù)理查房,均存在一些弊端如護(hù)士長能力影響查房質(zhì)量、缺乏質(zhì)量監(jiān)控及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等[2]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展,??谱o(hù)士的出現(xiàn),護(hù)理專家已著手查房形式的改進(jìn),護(hù)理查房逐漸走向了專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化。然而,筆者查閱資料了解到,現(xiàn)階段不同類型護(hù)理查房間概念交叉,存在一定的相關(guān)性,而每一類型中不同形式護(hù)理查房又獨(dú)立無聯(lián)系。如此,導(dǎo)致護(hù)理管理者、護(hù)理人員不能正確認(rèn)識(shí)、有效組織護(hù)理查房,僅僅以完成任務(wù)、走形式為目的,查房效果不明顯,不能深入解決臨床問題,也未能真正發(fā)揮??谱o(hù)士效能。鑒于此,我院于2001年起成立靜脈治療專業(yè)小組,專業(yè)小組人員深入臨床,參與護(hù)理部、各科室組織的不同形式查房,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),探索適合優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求、專業(yè)化強(qiáng)、可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的查房模式。2011年將??谱o(hù)理查房按性質(zhì)進(jìn)行分類,分為靜脈治療護(hù)理行政查房、靜脈治療護(hù)理業(yè)務(wù)查房、靜脈治療護(hù)理教學(xué)查房,分析3種護(hù)理查房的相關(guān)性,尋找切入點(diǎn),提出“行政-業(yè)務(wù)-教學(xué)”循環(huán)遞進(jìn)式??谱o(hù)理查房,即通過靜脈治療護(hù)理行政查房形成標(biāo)準(zhǔn),以靜脈治療護(hù)理業(yè)務(wù)查房驗(yàn)證、落實(shí)、推廣標(biāo)準(zhǔn),對標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中的疑難問題進(jìn)行靜脈治療護(hù)理教學(xué)查房,再以靜脈治療護(hù)理行政查房規(guī)范疑點(diǎn)、難點(diǎn)處理流程。不同性質(zhì)靜脈治療護(hù)理??撇榉扛拍钋逦?、相輔相成,循環(huán)遞進(jìn),使護(hù)理人員不僅清晰明確不同性質(zhì)查房組織方法、目的、對象、流程等,而且確保查房實(shí)施的有效性和延續(xù)性。同時(shí)專業(yè)小組組長現(xiàn)擔(dān)任湖北省靜脈治療委員會(huì)主任委員,每年多次參加全國、軍地各種靜脈治療學(xué)術(shù)交流活動(dòng),接受國內(nèi)外先進(jìn)理念、技術(shù),結(jié)合我院專業(yè)小組靜脈治療護(hù)理質(zhì)量檢查及不良事件分析結(jié)果,掌握臨床靜脈治療護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié),了解相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)在臨床的實(shí)用性與可行性,有計(jì)劃地制定下一年度查房內(nèi)容、形式,保證針對性的規(guī)范不斷改進(jìn)、修訂。目前,我院已統(tǒng)一靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)、流程、預(yù)案30余項(xiàng),制定臨床靜脈治療學(xué)習(xí)手冊,為我院護(hù)理人員臨床靜脈治療工作起到實(shí)踐指導(dǎo)作用。
4.1.2 將各層護(hù)士組成能級團(tuán)隊(duì),建立標(biāo)準(zhǔn),有效推廣,提高質(zhì)量 該護(hù)理查房模式以靜脈治療專業(yè)小組為主體,護(hù)理部垂直管理,護(hù)理專家、??谱o(hù)士組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、檢查,護(hù)理骨干臨床實(shí)踐、落實(shí),分工明確,人員結(jié)構(gòu)符合能級管理要求,確保人盡其責(zé)、人盡其能[6],充分發(fā)揮了不同護(hù)士的能級作用,有益于各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的迅速推廣與臨床應(yīng)用,提高輸液質(zhì)量,確保輸液安全。由表1、表2可見,2011年—2013年靜脈治療護(hù)理不良事件發(fā)生率逐年減少,靜脈治療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高,尤其是護(hù)理人員對新規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐和疑難問題的處理能力得到明顯提升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2011年靜脈治療專項(xiàng)小組調(diào)查中發(fā)現(xiàn)病人對靜脈治療護(hù)理滿意度低,對此專業(yè)小組組織以《如何滿足以病人為中心的靜脈治療需求》為主題的靜脈治療護(hù)理行政查房,靜脈治療聯(lián)絡(luò)員積極參與橫斷面調(diào)查,專業(yè)小組總結(jié)相關(guān)因素,采取有效措施,制定《靜脈治療護(hù)理評估單》,經(jīng)指定科室試用、修訂,最后形成以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)《靜脈治療護(hù)理評估單》終稿,要求護(hù)理人員輸液過程完成血管、液體量、藥物性質(zhì)的評估;診斷預(yù)采用何種穿刺工具、預(yù)定輸注時(shí)間;計(jì)劃宣教內(nèi)容;實(shí)施穿刺工具、輸注時(shí)間等;最后護(hù)士長、專業(yè)小組成員不定期抽查評價(jià)效果。靜脈治療小組在試行科室選取特殊案例,組織全院靜脈治療護(hù)理業(yè)務(wù)查房,實(shí)現(xiàn)《靜脈治療護(hù)理評估單》的推廣、應(yīng)用。再以疑難、典型個(gè)案為例,對《靜脈治療護(hù)理評估單》有針對性地組織??谱o(hù)士參與的靜脈治療護(hù)理教學(xué)查房。查房實(shí)踐中,護(hù)理部、專業(yè)小組負(fù)責(zé)人、聯(lián)絡(luò)員合為一體,做到垂直管理、網(wǎng)狀輻射,營造出積極向上、和諧促進(jìn)的良好團(tuán)隊(duì)氛圍,不僅推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程的推廣、應(yīng)用,而且深入解決靜脈治療護(hù)理問題,形成新的處理方案、流程預(yù)案,進(jìn)一步提高病人滿意度,由表3可見,病人對護(hù)理人員靜脈治療滿意度逐年提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
4.2 “行政-業(yè)務(wù)-教學(xué)”循環(huán)遞進(jìn)式??谱o(hù)理查房問題現(xiàn)階段,多數(shù)醫(yī)院已開始重視??谱o(hù)士的培養(yǎng),??谱o(hù)士也以不同形式參與到護(hù)理查房中,但臨床工作中許多??谱o(hù)士仍肩負(fù)較繁重的臨床護(hù)理工作,并且無相關(guān)持續(xù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu),在專科技術(shù)指導(dǎo)上存在一定局限性。可見,??谱o(hù)士如何進(jìn)行持續(xù)規(guī)范化培訓(xùn),如何更好發(fā)揮效能,以適應(yīng)醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的快速化發(fā)展,提高專科護(hù)理查房質(zhì)量,已成為護(hù)理管理者面臨的重要課題。
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