中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)監(jiān)測與干預(yù)效果

李 華，張友平，廖游玩，張秀濃，林麗霞，陳麗芳

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10%～20%［1］，在ICU占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%［2］。CRBSI的發(fā)生給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在美國，中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)性感染（DVC－RI）估計每年有75 000人次，病死率為10%～20%，ICU 高達(dá)25%［3］；這些感染所致的額外醫(yī)療費用為2．96億美元～23．00億美元［4］，同時它還增加病人住院費用，延長住院時間，有些甚至危及病人生命。近年來通過采取循證干預(yù)措施，美國ICU的CRBSI發(fā)病率明顯下降。本院從2012年開始，課題組成員聯(lián)合醫(yī)院感染控制專職人員對ICU病人的CRBSI日感染率進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，并采取有效干預(yù)措施，經(jīng)過2年的干預(yù)使CRBSI日感染率降低。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 研究對象為2010年1月－2013年12月入住我院4個ICU留置中心靜脈導(dǎo)管≥24h的病人，主要疾?。和饪剖中g(shù)后、慢性阻塞性肺病、顱腦手術(shù)后、多臟器功能衰竭、腫瘤終末期等。2010年1月—2011年1 2月入住ICU的危重病人4 7 6 5例（干預(yù)前）；男3 409例，女1 356例；年齡19歲～95歲（62．00歲±7．13歲）。2012年1月—2013年12月入住ICU的危重病人4 902例（干預(yù)后）；男3 431例，女1 471例；年齡21歲～106歲（61．0歲±5．26歲）。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住綜合ICU一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)及CCU病房的危重病人；②年齡≥18歲的成年病人；③留置中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置外周靜脈導(dǎo)管的病人；②留置中等長度靜脈導(dǎo)管的病人。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用衛(wèi)生部2000年規(guī)定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：①有CVC史；②臨床上有發(fā)熱伴（或不伴）寒戰(zhàn)，體溫＞38．0℃；③臨床上排除其他部位的感染；④靜脈血或?qū)Ч苎囵B(yǎng)陽性；⑤拔管后病人體溫正常。

1．4 干預(yù)方法 2010年1月－2011年12月按常規(guī)進(jìn)行檢測；2012年1月－2013年12月對我院4個ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CRBSI防控知識培訓(xùn)，實施集束預(yù)防策略，置管時要求做到最大可能無菌屏障；對ICU病人實施目標(biāo)監(jiān)測：收集ICU住院病人中心靜脈導(dǎo)管留置日、CRBSI日感染率、導(dǎo)管使用率、標(biāo)本送檢率等，比較干預(yù)前后收集的數(shù)據(jù)。具體如下：

1．4．1 相關(guān)知識培訓(xùn) 2012年開始對醫(yī)院感染控制科專職人員與課題組成員對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CRBSI預(yù)防、血培養(yǎng)標(biāo)本規(guī)范采集與送檢、最大無菌屏障、手衛(wèi)生、皮膚消毒劑需完全待干等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)后對接受培訓(xùn)人員進(jìn)行現(xiàn)場考試，對考核不理想者進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。課題組成員監(jiān)督質(zhì)控落實情況。

1．4．2 監(jiān)測

1．4．2．1 監(jiān)測人員 本課題組成員、醫(yī)院感染控制專職人員、臨床感染控制醫(yī)生和護(hù)士。

1．4．2．2 監(jiān)測方法 ①臨床感染控制護(hù)士每天填寫留置中心靜脈導(dǎo)管的ICU病人日志及“中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護(hù)單”；②出現(xiàn)CRBSI病例時臨床感染控制醫(yī)生填寫中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)“血流感染登記表”；③醫(yī)院感染控制專職人員對轉(zhuǎn)出ICU的病人繼續(xù)監(jiān)測至轉(zhuǎn)出后48h；④每周兩次核查病人日志表與病人各危險等級登記表填寫的及時性和準(zhǔn)確性。

1．4．2．3 監(jiān)測內(nèi)容 參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號印發(fā)的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制訂《中心靜脈導(dǎo)管實踐依從性監(jiān)測表》，內(nèi)容包括：①中心靜脈導(dǎo)管從置管后第5天開始行血培養(yǎng)，以后定期（有條件者每隔3d）行血培養(yǎng)（血培養(yǎng)標(biāo)本有需氧及厭氧各一套平行送檢）；②置管時無菌屏障最大化：要求戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，鋪大面積的無菌巾等；③中心靜脈導(dǎo)管插管前手衛(wèi)生依從性；④穿刺時皮膚準(zhǔn)備消毒劑完全待干；⑤管床醫(yī)生每日評估保留導(dǎo)管必要性；⑥血標(biāo)本采集、送檢；⑦課題組成員記錄導(dǎo)管局部并發(fā)癥。

1．5 CRBSI日感染率計算 按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》中的公式計算。CRBSI日感染率＝CRBSI感染病人總例數(shù)÷病人總住院日數(shù)×1 000‰；導(dǎo)管使用率＝導(dǎo)管日數(shù)÷病人住院日數(shù)×100%。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后導(dǎo)管使用率和每千導(dǎo)管日發(fā)病率比較（見表1）

表1 干預(yù)前后導(dǎo)管使用率和感染率比較

2．2 血標(biāo)本送檢情況 經(jīng)過對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CRBSI預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率、凝固酶陰性葡萄球菌檢出率、病原菌檢出率均較干預(yù)前有改善。見表2。

表2 干預(yù)前后中心靜脈血標(biāo)本送檢率與病菌檢出率比較

3 討論

3．1 目標(biāo)監(jiān)測在CRBSI管理中的作用 目標(biāo)性監(jiān)測指的是針對高危人群或高發(fā)部位展開的危險因素檢測方案，在醫(yī)院感染管理應(yīng)用上有著較好的效果。ICU的醫(yī)院感染率要高出一般科室20%以上，更需要動態(tài)地對醫(yī)院感染情況進(jìn)行觀察，為改進(jìn)管理制度提供參考依據(jù)［5］。本院ICU共174張病床，收治的病人病情危重，留置CVC的病人約占住院病人的72．46%［6］，是醫(yī)院感染的重點科室。由表1可見，本研究在ICU實施目標(biāo)監(jiān)測后，4個ICU的CRBSI日感染率由3．14‰降至2．89‰，有效地降低了CRBSI日感染率。

3．2 實施目標(biāo)監(jiān)測提高血標(biāo)本送檢率 在病人的血液中培養(yǎng)出病原菌對CRBSI臨床診治有著重要的臨床意義。正確、規(guī)范的標(biāo)本送檢是保證培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確的前提，也為臨床正確診斷與治療提供有效依據(jù)。由于ICU醫(yī)護(hù)人員對血培養(yǎng)送檢意識不強(qiáng)，導(dǎo)致送檢率低或血標(biāo)本不符合要求，影響血培養(yǎng)結(jié)果。本研究在干預(yù)過程中將規(guī)范采集、送檢血標(biāo)本納入干預(yù)措施，如從檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行、病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運送等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程干預(yù)并跟進(jìn)，實現(xiàn)血培養(yǎng)送檢的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化［7］。表2顯示，血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率、凝固酶陰性葡萄球菌檢出率、病原菌檢出率等在干預(yù)后均得到了明顯改善。

3．3 強(qiáng)化培訓(xùn)能提高ICU醫(yī)護(hù)人員預(yù)防CRBSI的意識 多項研究證實對員工開展教育、培訓(xùn)，可以提高員工預(yù)防CRBSI的意識，有效降低CRBSI的發(fā)病率［8，9］。本研究對4個ICU的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，效果顯著。培訓(xùn)對象：4個ICU全體醫(yī)護(hù)人員；培訓(xùn)頻率：每2周舉辦1次，持續(xù)2個月；培訓(xùn)內(nèi)容：血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、導(dǎo)管維護(hù)、正確的CRBSI防控措施、CRBSI診斷、血標(biāo)本的正確送檢等。培訓(xùn)結(jié)束后對接受培訓(xùn)人員進(jìn)行現(xiàn)場考核，對不過關(guān)者繼續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)。在培訓(xùn)后的1年內(nèi)，繼續(xù)在ICU張貼宣傳海報、向每位醫(yī)務(wù)人員發(fā)放CRBSI預(yù)防知識小冊子、每月將監(jiān)測結(jié)果制成卡片放于護(hù)士站或醫(yī)生辦公室供醫(yī)務(wù)人員閱讀、每月開展導(dǎo)管置管與導(dǎo)管維護(hù)操作考核。通過系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核，醫(yī)務(wù)人員的無菌操作、導(dǎo)管維護(hù)、手衛(wèi)生等的依從性持續(xù)提高，預(yù)防CRBSI的意識明顯增強(qiáng)。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)過采取一系列干預(yù)措施取得了一定的成效，使ICU住院病人CRBSI日感染率從3．14‰降至2．89‰，與美國2009年來自1 749所醫(yī)院ICU的CRBSI日感染率1．2‰～5．5‰相似［10］，但與新西蘭、美國等國家的零感染率［11］還有一定的差距。由此可見，本院CRBSI防控工作仍有較大的提升空間，需要不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本課題組成員將聯(lián)合醫(yī)院感染控制專職人員繼續(xù)對ICU這些重點科室進(jìn)行醫(yī)院感染控制，最終實現(xiàn)ICU的CRBSI零缺陷的目標(biāo)。

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