認(rèn)知－行為干預(yù)方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人生命質(zhì)量影響的研究

李志輝，曾 凱，何西波

我國(guó)每年因慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）死亡的人數(shù)達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)500萬～1 000萬，并呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。目前，我國(guó)針對(duì)COPD的健康教育及干預(yù)措施與其他慢性疾病相比較，病人對(duì)COPD的認(rèn)知及自我調(diào)控能力不如糖尿病、高血壓好，易造成COPD病人反復(fù)發(fā)作和反復(fù)住院，醫(yī)院及社區(qū)、家庭的健康教育及干預(yù)亟待加強(qiáng)［1］。本研究旨在通過對(duì)COPD病人在醫(yī)院、社區(qū)與家庭進(jìn)行階段性的認(rèn)知－行為干預(yù)，探討認(rèn)知－行為干預(yù)對(duì)COPD病人健康相關(guān)生活質(zhì)量、肺功能等的影響，分析干預(yù)效果，為COPD病人護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2013年1月—2013年5月廣東省2家綜合性醫(yī)院共100例COPD住院病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例，其中3例死亡，5例中途失去聯(lián)系，最后各組有效病例分別為45例、47例，總有效率為92%。其中男67例，女25例；年齡44歲～83歲（67．50歲±8．52歲）。兩組在年齡、性別、病程及文化程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），資料均衡，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，被調(diào)查對(duì)象愿意配合本研究同意參加出院后的家庭隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月有胸腹部手術(shù)、心肌梗死或因心臟病住院者不參加測(cè)試；②合并其他疾病，可能在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中出現(xiàn)危險(xiǎn)者，如活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等。

1．2 研究方法

1．2．1 研究工具 ①一般情況問卷，由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料、生活行為習(xí)慣、慢性阻塞性肺病專項(xiàng)及醫(yī)務(wù)人員填寫資料。②生存質(zhì)量調(diào)查表［WHOQOL－BREF（中文版）調(diào)查表］，由世界衛(wèi)生組織發(fā)展的簡(jiǎn)表，可測(cè)定與回答生存質(zhì)量有關(guān)的各個(gè)方面。WHOQOL－BREF（中文版）調(diào)查表具有較好的內(nèi)部一致性系數(shù)、良好的區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度，能產(chǎn)生生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域的得分，共25個(gè)條目。生理領(lǐng)域有7個(gè)問題條目，心理領(lǐng)域有6個(gè)問題條目，社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域有3個(gè)問題條目；環(huán)境領(lǐng)域有9個(gè)問題條目。25個(gè)條目每條評(píng)分均為0分～4分范圍，總分為100分，其中生理領(lǐng)域第4個(gè)條目為反向得分，其余均為正向得分，即得分越高，生存質(zhì)量越好。③肺功能測(cè)定，使用肺功能測(cè)量?jī)x檢測(cè)肺功能，用于呼氣流量的測(cè)定，包括一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC），可以提供疾病的嚴(yán)重程度和病人對(duì)治療反應(yīng)的客觀指標(biāo)。

1．2．2 研究過程 在符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象入院的第2天，研究人員向其說明調(diào)查的目的、意義、匿名以及保密原則，所有研究對(duì)象在知情同意的基礎(chǔ)上自愿參與本研究，并簽署知情同意書。應(yīng)用問卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，檢測(cè)病人的肺功能，獲取基線資料。對(duì)照組僅予呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行一般的定期訪視。干預(yù)組則進(jìn)行認(rèn)知－行為干預(yù)，認(rèn)知干預(yù)以小組活動(dòng)進(jìn)行，共3次，成員每次3人～5人，時(shí)間每次20min～30min，宣教材料以慢性阻塞性肺病防治指南為主。內(nèi)容包括確認(rèn)認(rèn)知缺陷、良好認(rèn)知、應(yīng)對(duì)與社會(huì)支持的建立、啟發(fā)、鼓勵(lì)與展望3個(gè)方面。行為干預(yù)由研究者和參與者一起開發(fā)個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，培養(yǎng)喜好。其中以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括耐力的結(jié)合（步行、騎自行車或游泳），手臂加強(qiáng)肱二頭肌、肱三頭肌的伸展訓(xùn)練，側(cè)胳膊提高，以及上臂提高演習(xí)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10min～30min，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以剛出現(xiàn)疲勞、呼吸困難或胸部不適為度。鼓勵(lì)所有參與者都完成每節(jié)30min和手臂加強(qiáng)鍛煉，每周3次～5次耐力運(yùn)動(dòng)。干預(yù)開始后至干預(yù)后9個(gè)月用電話隨訪、家庭訪視以及郵寄資料、定期復(fù)查的方式鞏固干預(yù)，干預(yù)后3個(gè)月、9個(gè)月分別對(duì)病人應(yīng)用問卷等進(jìn)行評(píng)分，檢測(cè)病人的肺功能。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17．0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理與分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s），用描述性分析、配對(duì)t檢驗(yàn)、方差分析比較干預(yù)組與對(duì)照組干預(yù)前后肺功能、生命質(zhì)量的差別，比較干預(yù)效果。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人干預(yù)前后肺功能比較 兩組病人干預(yù)前肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人干預(yù)后肺功能較本組干預(yù)前有所改善，干預(yù)組肺功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后肺功能比較±s）

表1 兩組病人干預(yù)前后肺功能比較±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 FEV1 L FVC L FEV1／FVC%1．35±0．42 2．09±0．46 69．41±9．32出院3個(gè)月 1．48±0．391） 2．16±0．311） 75．70±8．501）對(duì)照組 47 出院前 1．37±0．40 2．10±0．46 69．14±8．37出院3個(gè)月 1．45±0．481，2） 2．13±0．501，2） 73．38±9．831，2）1）與本組出院前比較，P＞0．05；2）與干預(yù)組出院3個(gè)月比較，P＞0．05。干預(yù)組 45 出院前

2．2 兩組病人干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)組病人的生命質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，尤其在生理領(lǐng)域的得分明顯提高。其中干預(yù)組出院3個(gè)月、出院9個(gè)月的生命質(zhì)量評(píng)分與出院前的生命質(zhì)量評(píng)分比較，出院3個(gè)月與出院9個(gè)月的生命質(zhì)量評(píng)分比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組出院3個(gè)月的生命質(zhì)量評(píng)分、出院9個(gè)月的生命質(zhì)量評(píng)分與同期對(duì)照組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。對(duì)照組出院前與出院3個(gè)月、出院9個(gè)月的生命質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），出院3個(gè)月與出院9個(gè)月的生命質(zhì)量評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組COPD病人干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較±s） 分

表2 兩組COPD病人干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較±s） 分

生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境領(lǐng)域 總分干預(yù)組 45 出院前 12．66±3．42 9．11±3．02 5．58±2．14 17．33±4．27 44．72±8．23組別 例數(shù) 時(shí)間出院3個(gè)月 17．10±4．03 12．56±3．54 8．70±1．53 21．40±5．23 59．76±11．32出院9個(gè)月 20．12±5．34 15．56±4．05 9．01±1．82 24．50±6．25 69．19±14．02 F 值 6．69 15．82 14．63 0．50 6．57 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00對(duì)照組 47 出院前 13．06±3．64 9．74±2．99 6．42±2．08 17．09±4．56 46．31±8．45出院3個(gè)月 15．32±4．36 11．56±3．61 6．66±2．17 18．79±5．16 52．33±10．12出院9個(gè)月 14．61±4．03 12．45±3．72 6．81±2．12 19．01±5．02 52．88±10．09 F 值 5．33 1．43 1．18 0．87 6．08 P 0．00 0．23 0．31 0．47 0．00

3 討論

生命質(zhì)量評(píng)價(jià)是一種強(qiáng)調(diào)病人的主觀感受和機(jī)能狀況的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)［2，3］。慢性阻塞性肺疾病病程長(zhǎng)、容易反復(fù)發(fā)作，往往由于認(rèn)知功能欠缺、活動(dòng)能力受損、焦慮、抑郁等健康狀況造成病人的生命質(zhì)量出現(xiàn)不同程度的下降［4］。張華［5］對(duì)COPD病人進(jìn)行認(rèn)知及其生活質(zhì)量影響因素的調(diào)查，其研究發(fā)現(xiàn)COPD病人生命質(zhì)量普遍較低，以活動(dòng)能力的受損程度最為明顯。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的研究報(bào)告顯示，COPD病人活動(dòng)能力受損，生命質(zhì)量普遍較低，大部分COPD病人缺乏相關(guān)的健康宣教及行為干預(yù)，需要加強(qiáng)相關(guān)的監(jiān)測(cè)及干預(yù)措施［6］。

本次研究注重結(jié)合病人實(shí)際情況，將認(rèn)知重建與個(gè)體化的行為干預(yù)結(jié)合起來對(duì)干預(yù)組進(jìn)行階段性干預(yù)，干預(yù)周期較長(zhǎng)且注重電話回訪，促進(jìn)了COPD病人采取積極方式應(yīng)對(duì)疾病，從而能夠?qū)崿F(xiàn)較高的參與率和保持率，干預(yù)的效果較為理想。本次研究結(jié)果表明干預(yù)措施可對(duì)COPD病人的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)有所改善，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與宋力等［7］的研究結(jié)果基本一致，與COPD疾病本身屬于不完全可逆的氣道受限、氣道受限呈進(jìn)行性發(fā)展為特征的疾病有關(guān)［1］，干預(yù)措施難以奏效。本次研究結(jié)果顯示，認(rèn)知－行為干預(yù)雖未對(duì)COPD病人的肺功能有明顯的改善作用，但對(duì)生命質(zhì)量有較大的改善，能顯著提高COPD病人的生理、心理領(lǐng)域評(píng)分，干預(yù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好，從而表明了僅用肺功能指標(biāo)并不能完全地反映COPD病人的整體健康情況［8］。隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，這也要求臨床醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注COPD病人的生理指標(biāo)，同時(shí)也要重視生命質(zhì)量的評(píng)估，促進(jìn)臨床醫(yī)生將生命質(zhì)量評(píng)估應(yīng)用于評(píng)估病情、判斷預(yù)后及療效等方面。

4 小結(jié)

認(rèn)知－行為干預(yù)方法未對(duì)COPD病人的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善，但對(duì)生命質(zhì)量有改善效果，階段性持續(xù)性干預(yù)效果最好。鑒于此，為改善COPD病人的生命質(zhì)量狀況，建議將認(rèn)知－行為干預(yù)方法應(yīng)用于COPD病人的臨床、社區(qū)及家庭護(hù)理工作中。

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［3］ Holzner B，Kemmler G，Sperner－Unterweger B，etal．Quality of life measurement in oncology－amateur of the assessment instrument［J］．European Journal of Cancer，2001，37：2349－2356．

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