簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護士崗前培訓考核中的改革實踐

冷 婧，王貞慧，聶圣肖，王 蕾，關 欣，孫 紅

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）由英國Dundee大學Harden等于1975年提出的評估臨床能力的標準化考核方法，由于OSCE的客觀性、全面性，國外醫(yī)學教育和醫(yī)師資格考試多應用該種方式考核醫(yī)學生的臨床綜合素質(zhì)［1－3］。自1990年，我國正式引入OSCE以來 ，各醫(yī)學院校及醫(yī)療機構(gòu)對其進行了廣泛、深入的探討［4，5］由于醫(yī)院的護士考核更加強調(diào)效率，而OSCE程序嚴謹、復雜，使其在我國護理領域中的應用多局限于院校護生的學歷教育階段或部分?？瓶己耍?，7］。自2012年開始我院在新護士崗前培訓考核中應用簡化OSCE對其臨床護理能力進行評價，取得了較好效果。

1 對象與方法

1．1 對象 對象包括參與OSCE考核的教師和接受考核的新護士，教師為參加OSCE考試的考官38人，全部為院內(nèi)臨床護理管理、教學人員，其中副主任及主任護師9人，主管護師17人，護師12人；研究生7人，本科25人，?？?人；工作年限16．76年±8．46年。新護士為我院2012年—2014年新入職的護士197人，其中2012年67人，2013年73人，2014年57人，包括研究生3人，本科69人，?？?25人，年齡22．91歲±1．97歲。

1．2 OSCE考核實施過程

1．2．1 組建研究小組 成立OSCE考核研究小組，成員包括護理部主任、護士長和護理教學骨干，其中主任護師3人，副主任護師4人，主管護師7人，護師6人。研究小組核心成員赴臺灣長庚醫(yī)院接受客觀結(jié)構(gòu)化考試和標準化病人（standardized patient，SP）培訓。之后，護理部組織研究小組成員統(tǒng)一接受OSCE專題培訓，掌握考核策略、設計評價和劇本編制方法。研究小組在參閱OSCE標準化考核框架基礎上［8］，設計出適用于醫(yī)院新護士崗前培訓考核的簡化OSCE考核模式，通過專家會議法探討站點設置和考核能力內(nèi)涵，專家結(jié)合臨床護理工作對新護士的能力要求，確定將入院評估、病歷首頁書寫、常見臨床護理操作技能作為崗前培訓考核的主要內(nèi)容。參閱文獻［9］確定靜脈輸液、無菌技術(shù)、留置胃管等12項技能作為常見臨床護理操作技能。

1．2．2 編制標準化病例庫 根據(jù)臨床護理工作對新護士的能力要求和新護士的知識儲備與學習能力，研究小組對新護士崗前培訓計劃、課程內(nèi)容、培訓方式和考核能力要求進行修訂，編寫了4套護理評估病例和12套護理操作技能病例。護理評估病例包括病人一般資料、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查結(jié)果、生活習慣、心理社會資料、診斷、治療情況等；護理操作技能病例包括病人基本信息及醫(yī)囑、護理措施。另外，每個病例采用統(tǒng)一化模板介紹病房模擬環(huán)境、人物及角色分工。編寫完成后研究小組對病例的難易度進行反復討論及調(diào)整，使每個病例信息量適當、難易度適中。另外，針對每個病例制定了相應的“標準化病人評價表”和“考生評分表”，評價標尺均采用“差”“較差”“一般”“較好”“好”的Likert 5分法，將得分轉(zhuǎn)換為百分制標準分。“標準化病人評價表”用于評價標準化病人的表演能力和對?？撇±脑忈尦潭?，包含?？撇±嚓P項目和表演共通性相關項目?！翱忌u分表”用于評價考核對象的能力，以量化的專科病例相關性條目評價考生的觀察評估、臨床技能和專業(yè)理論知識，以共通性條目評價考生的統(tǒng)籌應變、溝通交流能力。

1．2．3 培訓教師標準化病人（teacher standardized patient，TSP） 根據(jù)病例標準化病人的角色設定要求，在臨床帶教老師中初步遴選具備表演能力，較好的記憶力、專注力和觀察力，團隊協(xié)作意識強的成員作為教師標準化病人。參閱文獻［10］，由病例編寫者擔任導演，明確TSP的角色設定和劇本說明，對遴選出的TSP進行“基本課程訓練”“演練”“模擬及試演”三段式培訓。通過反復演練、討論，對考核過程中TSP面對考生可能出現(xiàn)問題的應對方式、語言和引導技巧進行標準化，并應用“標準化病人評價表”評價TSP的表現(xiàn)，測定TSP扮演的再演一致性和持續(xù)一致性。同時，開展“考生評分表”項目評分標準解讀和使用方法的培訓，并由訓練者扮演不同程度的考生，TSP使用該考生評分表進行模擬演練，測定TSP評定者間的一致性。

1．2．4 制定考核計劃 根據(jù)崗前培訓內(nèi)容和病例設置制定詳細的考核計劃，召開研究小組會議，明確角色分配，進行角色演練，進一步完善實施細節(jié)，優(yōu)化考核流程。召集新護士會議，明確考試時間、地點、考試內(nèi)容及形式、考試流程、考核標準及相關注意事項。

1．2．5 設計考核情景 考核地點選擇我院臨床技能培訓中心，根據(jù)病例設置，通過病床設置、TSP身著病號服，提供真實住院證、病歷首頁、醫(yī)囑單、執(zhí)行單及相關醫(yī)療設備，全真模擬病房環(huán)境和病人真實病情，考核內(nèi)容與臨床護理工作實際相結(jié)合。

1．2．6 設置考核形式 簡化OSCE設置了4個站點，包括護理評估站、病例書寫站和2個護理技能操作站，詳見表1。護理評估站和護理技能操作站的考官由病例編寫者擔任，同時對TSP和考生做出評價考核。在考場工作人員引導下，考生逐一完成各站點考核后離開考場?？己诉^程全程錄音、錄像，考核專家組骨干成員在中控室全程觀看各站點考核實況，實時記錄、監(jiān)督考核進度、TSP表現(xiàn)，并應對考場突發(fā)事件。

表1 OSCE考站設置

1．2．7 效果評價 考核結(jié)束由護理部工作人員收集TSP評價表和考生評分表，對數(shù)據(jù)進行匯總分析。專家組成員根據(jù)考核過程記錄，回放考核錄像，應用質(zhì)性資料分析方法對考核過程、結(jié)果進行分析。

1．2．8 考核反饋 ①召集新護士進行考核結(jié)果反饋，分析各站點得分差異，發(fā)現(xiàn)考生的能力薄弱環(huán)節(jié)，真正做到“以考促學，以考促教”。參考護理技能發(fā)展和臨床判斷模型［11］編制考生反饋問卷，由新護士評價參加簡化OSCE考核與考核反饋會對自身能力的提升是否有幫助。②召集考核專家組成員、TSP和全體帶教老師召開考核反饋會，根據(jù)主題回放視頻剪輯，對TSP的表現(xiàn)、考核實施情況、問題及新護士考核結(jié)果進行評價反饋，幫助帶教老師了解考生的問題，為臨床帶教提供明確導向，也進一步推進OSCE實施的完善，詳見圖1。

圖1 簡化OSCE考核模式流程圖

2 結(jié)果

2．1 新護士各站點得分情況 2012年—2014年的新護士在護理評估、文件書寫兩站點的得分差異無統(tǒng)計學意義，2014年新護士在技能操作站點高于2012年新護士在該站點的得分。每年新護士在不同的站點得分差異有統(tǒng)計學意義，護理評估站點得分普遍低于文件書寫和技能操作兩個站點的得分。詳見表2。

表2 不同年度新護士在各站點考核得分比較±s） 分

表2 不同年度新護士在各站點考核得分比較±s） 分

年度 人數(shù) 護理評估站 文件書寫站 技能操作站 F值P 2012年 67 69．51±4．80 80．59±5．34 82．54±5．60 33．075 ＜0．001 2013年 73 71．56±4．83 81．46±6．88 85．25±9．11 65．524 ＜0．001 2014年 57 71．86±12．97 80．86±14．94 86．40±7．10 209．787 ＜0．001 F值 1．455 0．135 4．950 P 0．236 0．874 0．008

2．2 新護士對簡化OSCE考核效果的評價 考生反饋問卷結(jié)果顯示81．22%的新護士認為考核對其綜合能力的提升有很大幫助，詳見表3。

表3 新護士對簡化OSCE考核效果的評價（n＝197） 人（%）

3 討論

3．1 簡化OSCE考核提高了考核的效率 查閱以往的研究發(fā)現(xiàn)，OSCE的站點數(shù)量4個～10個不等，而少站點的設計能夠有效降低時間和成本。我院充分考慮臨床護理實際情況、崗前培訓內(nèi)容設置和考核對象特點，在保證OSCE嚴謹框架和考核效果的基礎上，進行了簡化改良。設計的4個站點能夠全面評價新護士的理論知識、技術(shù)操作、溝通交流、統(tǒng)籌應變等綜合素質(zhì)，既保證了OSCE考核的可靠性，也提高了考核效率和臨床適用性；從臨床帶教老師中選拔TSP，也降低了選擇非醫(yī)學背景標準化病人的成本，這與潘欣［12］的研究一致，在充分利用帶教老師豐富的臨床護理經(jīng)驗的同時，還能夠引導帶教老師轉(zhuǎn)變教學方式，在臨床帶教中更加強調(diào)護士臨床思維的培養(yǎng)。另外，我院在操作技能站點的設置中創(chuàng)造性的引入護理工作項目難度系數(shù)的概念，在操作項目設計中綜合考慮操作技能復雜程度、操作者要求、操作負荷強度、操作風險［13］，保證了新護士在2個操作技能站點考核難度的公平性。同時，將OSCE一對一反饋簡化為集中反饋交流，護理部對考核結(jié)果進行了數(shù)據(jù)匯總分析，將問題匯總后集中反饋，幫助新護士全面了解個人綜合能力，既節(jié)省了時間，又避免了一對一反饋對考生帶來的負面影響，對于提升新護士初入臨床的自信心和針對性提升個人素質(zhì)有重要意義。

3．2 全真模擬臨床環(huán)境，精確考察新護士的能力 傳統(tǒng)的“筆試＋操作”考核方式會導致考核對象死記硬背知識點與操作流程，不能全面考察護士的臨床思維與綜合素質(zhì)，導致新護士的靈活性與臨床應用能力欠缺［14］。OSCE考核能夠全真模擬病房環(huán)境，模擬病房的設備、仿真教具、新護士與SP間的語言交流以及觀察評估、體格檢查等直接接觸，消除了與臨床環(huán)境、護理工作的陌生感［15］，幫助新護士消除考試的緊張情緒，展現(xiàn)出相對真實的臨床護理能力。同時，有病例背景的操作考核，克服了新護士依靠死記硬背和機械性動作重復掌握操作步驟弊端，考察了新護士在真實臨床護理環(huán)境中的技術(shù)操作、統(tǒng)籌應變和問題解決能力；與SP的語言溝通、肢體接觸，使新護士摒除了傳統(tǒng)操作考核中自述操作細節(jié)與操作流程的習慣，有利于其系統(tǒng)、動態(tài)、完整地了解并體驗病人感受，全面考察了新護士的人文關懷意識。另外，設置的多站點涵蓋了觀察評估、文件書寫、技術(shù)操作，能全面考察新護士綜合素質(zhì)，為新護士的分科和崗位培訓奠定良好的基礎。

3．3 組建了一支高素質(zhì)的臨床護理教學隊伍 引導護士參與教學考核與設計，能夠調(diào)動臨床教學隊伍的主動性［16］，我院通過近3年開展針對教學骨干的OSCE專題培訓和實施簡化OSCE考核，帶教老師積極參與考核設計、病例編寫和角色扮演，不僅自身的觀察能力、溝通技巧、分析能力得到了提升，對新護士的知識、技能、邏輯思維、溝通交流能力也有了更為直觀的認識，在新護士上崗后，便于就其能力的薄弱環(huán)節(jié)開展針對性培訓。

3．4 考核結(jié)果為開展崗位培訓和改進崗前培訓提供明確導向 考核結(jié)果顯示，不同年度新護士在護理評估站點的得分均低于文件書寫、技能操作站點的得分，說明其在觀察評估、溝通技巧和統(tǒng)籌應變等人文素質(zhì)和臨床思維方面能力有所欠缺，這與路金梅［17］的研究一致。OSCE考核結(jié)果不僅為新護士崗位培訓課程的設計提供了明確導向，也為崗前培訓內(nèi)容的調(diào)整提供了依據(jù)。護士文件書寫的準確性、技術(shù)操作的熟練性可以通過強化培訓與練習得到提高，但人文素質(zhì)和臨床思維能力的提升，需要帶教老師在臨床護理教學中加強示范、引導，幫助新護士將其融入臨床護理工作中。

4 小結(jié)

OSCE是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在醫(yī)院培訓考核中應用簡化OSCE考核可操作性強，能夠全面考察新護士的臨床思維和綜合素質(zhì)，準確反映教學內(nèi)容、考核對象能力與能力要求之間的差距，便于帶教老師和新護士發(fā)現(xiàn)問題，從而進行針對性的改進，縮短培訓與臨床實踐的差距，促進教學質(zhì)量的提高。

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