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    別讓小傷口拖成了大禍根

    2015-11-20 19:50:35王丹
    健康管理 2015年5期
    關(guān)鍵詞:小指指間手部

    王丹

    受訪醫(yī)生:

    邢彩云 南華骨科醫(yī)院顯微外科主任

    陳 玲 南華骨科醫(yī)院康復(fù)科主任

    邢彩云:

    “對于肌腱來說,一期修復(fù)還是比較簡單的,只要縫合連接就好,但是進入二期修復(fù),可能就需要進行肌腱移植手術(shù),而且治療效果也會受到影響?!?/p>

    四個月前,一位6歲患兒因右小指外傷進行了手術(shù)縫合治療,拆線后家長發(fā)現(xiàn)患兒右小指呈彎曲狀,無法伸直。隨后來帶南華骨科醫(yī)院進行檢查,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒右小指指腹瘢痕攣縮明顯,為改善手功能,進行了“右小指指腹瘢痕切除松解、Z型皮瓣成形+創(chuàng)面植皮術(shù)”。術(shù)后患指外觀明顯改善,予以石膏托外固定,預(yù)防感染,消腫等對癥治療,并在拆除石膏后進行了康復(fù)治療。

    一個看起來不算太嚴(yán)重的手部外傷,竟然讓一個6歲小朋友經(jīng)歷兩次手術(shù)治療。對此,南華骨科醫(yī)院顯微外科主任邢彩云表示,對手外傷后的緊急處理要恰當(dāng),避免盲目捆扎、不當(dāng)包扎、局部用藥、保存斷肢(指)方法不當(dāng)、局部不加制動等誤區(qū),一旦傷害發(fā)生,到大醫(yī)院手外科或者專科醫(yī)院就診是非常必要的?!霸谌粘I钪?,手是比較容易受傷的部位。一不小心被硬物夾傷,或被利器割傷、亦或是被重物壓傷,更為嚴(yán)重的還有斷指或者整個手部的損傷,即使是一處很小的皮膚割傷,如果處理不當(dāng),都可能發(fā)展為大禍根,留下終生殘疾?!?/p>

    正確急救是關(guān)鍵

    由于任何原因?qū)е碌氖植科つw,血管,肌肉,肌腱,骨骼的損傷均稱為手部外傷。其中,指骨骨折、肌腱損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、神經(jīng)損傷、皮膚、軟組織和血管損傷是手外傷當(dāng)中比較常見的類型。手外傷后,一般會出現(xiàn)手部腫脹、出血、疼痛、畸形、手的活動受限、手的感覺異常等癥狀和表現(xiàn)。發(fā)生外傷后,采用正確的處理方法是防止傷害繼續(xù)加重的關(guān)鍵。

    止血處理:按壓傷口近端進行止血和局部壓迫包扎止血是簡便有效的辦法。選用消毒敷料或干凈的手絹、毛巾或衣服包扎傷口?!皩τ诔鲅枯^多的手外傷,可以用雙手拇指壓迫手腕的尺動脈和橈動脈。如果出現(xiàn)大出血的情況,可采用止血帶止血,不能使用非彈性的繩索、電線等。止血帶的使用一般不超過1個小時,必須延長時間的,每隔1小時左右放松1—2分鐘。長時間扎得過緊會使手指缺血甚至壞死。在手外科,由于止血帶扎得過緊、時間過長而導(dǎo)致手部局部組織缺血壞死甚至截指的病例不在少數(shù)。如果是用橡皮管(帶)時應(yīng)在縛扎處墊上一層紗布,以避免勒傷皮膚?!毙喜试浦魅伪硎?,放松止血帶時要用指壓法臨時止血,松止血帶時應(yīng)緩慢松開,切忌突然完全松開。

    如是肢體或手指完全斷離,則應(yīng)用干凈塑料袋密封包裝好后放置在冰塊中,保持干燥冷藏。“千萬不要直接把斷肢放在冰中或者浸泡在任何液體中,這樣會使斷肢(指)再植成活率明顯降低?!毙喜试铺嵝颜f。

    臨時固定防加重?fù)p傷:當(dāng)手指發(fā)生骨折、不全離斷時,用小木板、筷子、鐵皮等對受傷手指做臨時固定,這樣固定還有止痛的作用。有時手指尚未完全斷離,仍有一點皮膚及組織連接,其中可能有細(xì)小血管及神經(jīng),處理時務(wù)必小心,將斷指復(fù)回原位,妥善包扎,防止血管受到扭曲或拉伸,有利于最大程度保留殘存血運。

    專業(yè)診斷很必要

    邢彩云主任指出,一旦傷害發(fā)生,到大醫(yī)院手外科或者??漆t(yī)院就診是非常必要的?!叭绻つw少了可以植皮,軟組織少了可以做皮瓣,肌腱少了可以移植肌腱,這些都是需要專業(yè)手外科醫(yī)生來診斷和處理?!?/p>

    因為診斷不及時,發(fā)生二次傷害的現(xiàn)象在臨床上也是時有發(fā)生?!氨热绯霈F(xiàn)手外傷,發(fā)生了皮膚破損,出現(xiàn)肌腱斷裂的情況,這個時候手還是可以活動的,但是關(guān)節(jié)的活動卻受到了影響。手部肌腱大致分為屈肌腱和伸肌腱,屈肌腱有深、淺兩組,如果深屈肌腱斷裂,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)則不能屈曲。以前就曾出現(xiàn)過患者手指被玻璃劃傷后進行了簡單縫合,而在傷口長好之后,卻發(fā)現(xiàn)末端的指部關(guān)節(jié)無法活動,后來又重新手術(shù)進行修復(fù)。所以在這種情況下,對于每個關(guān)節(jié)的檢查都非常重要?!毙喜试浦魅谓榻B說,“對于肌腱來說,一期修復(fù)還是比較簡單的,只要縫合連接就好,但是進入二期修復(fù),可能就需要進行肌腱移植手術(shù),而且治療效果也會受到影響。”

    康復(fù)訓(xùn)練不可少

    “大多數(shù)患者認(rèn)為,手外傷治療主要依靠手術(shù),手術(shù)做完就好了,其實不然。手術(shù)之后的康復(fù)鍛煉也是必不可少的?!毙喜试浦魅握f,手術(shù)僅僅是治療的基礎(chǔ),要綜合運用后期的功能鍛煉,才能使手外傷手術(shù)達到最佳的治療效果。

    手外傷可造成不同程度的手指皮下組織、筋膜間隙、肌腱周圍組織的損傷及肌肉、血管、神經(jīng)的挫傷,導(dǎo)致不同程度的運動功能障礙級感覺功能障礙。手外傷修復(fù)后,疤痕粘連可造成肌腱活動受限,甚至可使患肢肌腱、韌帶攣縮、關(guān)節(jié)僵硬。綜合康復(fù)治療就是針對這些問題采取相應(yīng)的措施,促進手功能的恢復(fù)。臨床實踐表明,采用物理因子治療可促進局部血液循環(huán),改善組織代謝、促進腫脹消退,同時可以軟化疤痕、消除粘連,對痙攣肌肉及其纖維有松弛作用,能緩解關(guān)節(jié)強直與攣縮,加速患肢功能的早日恢復(fù)。

    運動療法是恢復(fù)手關(guān)節(jié)和肌肉的主要手段。通過早期活動可產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng),使肌腱中心部位通過滲透而得到充分營養(yǎng)、使水腫減輕,可促進肌腱的應(yīng)力重建,重建光滑的腱表面。通過早期的被動及主動運動建立新的運動模式,才能精確控制伸腕、伸指、伸拇功能,以保持關(guān)節(jié)活動和恢復(fù)肌力,能有效地防止肌腱粘連萎縮。經(jīng)過維持關(guān)節(jié)活動度和肌力的被動和主動運動能有效減少肌腱與肌腱間、肌腱與骨間的粘連,防止肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬,明顯改善手部功能,提高患者日常生活活動能力。肌腱耐力訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練及作業(yè)療法不僅能改善失神經(jīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性病理改變,而且對緩解感覺過敏和知覺再教育也有幫助。

    知覺再教育是利用中樞水平的可塑性。通過對物品識別、認(rèn)知等教育,把末梢神經(jīng)損傷產(chǎn)生的感覺偏差在大腦水平進行修正和再構(gòu)筑。

    手功能的恢復(fù)關(guān)鍵是早期進行手的功能鍛煉,早期有控制的活動是防止肌腱粘連的有效措施。主動運動與被動運動應(yīng)遵循時間由短到長、次數(shù)由少到多、強度由弱到強循序漸進的原則,不可粗暴硬扳,以免造成損傷。手外傷功能障礙早期進行系統(tǒng)的康復(fù)治療能有效限制疤痕增生和攣縮,是促進手功能恢復(fù)的有效手段。

    6歲右小指外傷患兒康復(fù)病史

    ??茩z查 :右小指稍腫脹,右小指指腹自近節(jié)中段至末節(jié)近端可見一“Z”字形手術(shù)疤痕,愈合良好,見色素沉著,壓痛(+),右小指近節(jié)指腹見一約1.0×1.5cm植皮區(qū),植皮成活,見色素沉著。AROM:右小指掌指關(guān)節(jié)屈曲90°,伸-20°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲50°,伸-40°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲50°,伸-40°,PROM:右小指近端指間關(guān)節(jié)屈曲70°,伸-30°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲70°,伸-30°,余關(guān)節(jié)活動度正常。右手握力減退,右小指指腹感覺麻木,輕觸覺及針刺覺減退。

    康復(fù)問題 :1.右小指關(guān)節(jié)活動障礙;2.右手握力及右小指屈伸肌力減退。

    康復(fù)計劃 :行蠟療改善瘢痕粘連,行關(guān)節(jié)松動改善關(guān)節(jié)活動度,行運動療法加強肌力訓(xùn)練,持續(xù)伸直位夾板固定。

    康復(fù)目標(biāo) :1.改善關(guān)節(jié)活動度;2.右手握力及右小指屈伸肌力提高。

    康復(fù)治療三天 :??撇轶w :AROM:右小指掌指關(guān)節(jié)屈曲90°,伸-20°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲90°,伸-20°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°,伸-20°,PROM:右小指近端指間關(guān)節(jié)伸-10°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸-10°。

    康復(fù)治療一周 :專科查體:右小指稍腫脹,AROM:右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°,伸0°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲100°,伸0°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°,伸-10°,PROM:各關(guān)節(jié)活動度正常。

    康復(fù)治療10天 :AROM:右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°,伸0°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲110°,伸0°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°,伸-5°,PROM:各關(guān)節(jié)活動度正常。

    康復(fù)治療12天 :AROM:右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°,伸0°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲110°,伸0°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲50°,伸0°,PROM:各關(guān)節(jié)活動度正常。

    陳玲主任提示說,患兒6歲,生長發(fā)育快,而且骨骼生長速度較快,康復(fù)應(yīng)該是一個持續(xù)的工程,需要家長配合,如夜晚伸直位制動。

    肌腱創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)原則

    1、掌心區(qū)及腕管以上肌腱損傷一期修復(fù)后,固定期按骨折后愈合期的原則進行未被固定的關(guān)節(jié)運動,修復(fù)的肌肉、肌腱保持靜止,其附近未受損傷肌腱則積極活動,可減少粘連。肌腱愈合后做必要的關(guān)節(jié)活動度練習(xí),肢體功能一般恢復(fù)較好。

    2、掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)指間關(guān)節(jié)區(qū)及腕管內(nèi)肌腱損傷常切除指淺屈肌腱,只修復(fù)指深屈肌腱或行肌腱移植術(shù),以減少粘連。術(shù)后于半屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能鍛煉原則同上。

    3、伸指肌腱損傷腕及手背伸指肌腱修復(fù)后不易產(chǎn)生粘連,如無其他合并損傷,一般不需特殊的康復(fù)治療。如有粘連形成,康復(fù)治療原則和屈指肌腱粘連時相同,即用油劑按摩,結(jié)合主動與被動的肌腱牽引。

    4、肌腱松解術(shù)后須不失時機地進行肌腱活動度練習(xí),防止再次粘連。松解術(shù)后切不可再行持續(xù)固定,也不可等待皮膚切口愈合。術(shù)后2—3天即應(yīng)解開敷料,用主動及被動的伸指運動使肌腱向遠(yuǎn)端滑動,用近端肌肉的主動收縮使肌腱向近端滑動。主動運動要用最大力量。力求迅速達到松解手術(shù)中達到的活動范圍并保持之。此時鼓勵患者忍住疼痛堅持鍛煉,并用鎮(zhèn)痛藥物理療減輕疼痛。

    5、肌腱移位術(shù)后康復(fù)治療任務(wù)與方法大致同肌腱修復(fù)后,但移位肌腱在術(shù)后應(yīng)發(fā)揮的功能與術(shù)前不同。例如腕屈肌腱背移后須經(jīng)訓(xùn)練使移植肌腱的功能由腕屈肌轉(zhuǎn)變?yōu)橥笊旒?。這一轉(zhuǎn)變可在日常生活中完成,進行有意識的訓(xùn)練則可加速其完成。訓(xùn)練方法是集中注意力,在視覺監(jiān)督下試圖用移植肌的收縮產(chǎn)生所要重建的動作,反復(fù)練習(xí)達到熟練。肌腱被切斷移位縫合,再長期固定必然引起明顯的肌肉萎縮。因此,在移位前,待移位肌肉肌力必須基本正常,術(shù)前并預(yù)先訓(xùn)練加強,術(shù)后在協(xié)調(diào)訓(xùn)練的同時要進行肌力訓(xùn)練。

    伸肌腱的損傷和修復(fù)

    無切口的創(chuàng)傷通常第4—6周會有近端指間關(guān)節(jié)夾板夾在手指上,而掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)則能自由活動。夾板用以防止手部畸形。中節(jié)指骨有移位無開口的撕脫性骨折、軸向和側(cè)向不穩(wěn)定的PIP加上減少了的關(guān)節(jié)活動,以及以往的治療無效等,都適合用手術(shù)治療。此外,急性的開放式手術(shù)亦需要小手術(shù)修復(fù)組織。

    術(shù)后康復(fù)近年來提倡早期但受保護的活動康復(fù)。手術(shù)后,手指固定在近端指間關(guān)節(jié)夾板中。夾板可每小時脫下以進行適量及防守性的主動運動,這時可以使用兩塊運動滑板,以提供滑面,有助伸展活動。

    治療伸肌腱損傷和修復(fù)的準(zhǔn)則

    屈肌腱損傷修復(fù)

    位于手掌心的屈肌腱在工作時很容易受損傷或撕裂。最常見于廚房工作,或搬重物的勞動工人,或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,以及運動員。深屈肌腱是最常局部受損的屈肌腱。肌腱的不完全損傷很容易在身體檢查中錯過,因此可能發(fā)展為完全受損的指屈肌腱可分為5個區(qū)域。

    屈肌腱損傷修復(fù)手術(shù)后的康復(fù)原則

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