從新醫(yī)改看社區(qū)醫(yī)院“變身”

編者按

33年前，小編的母親在離家1500米的一所一級醫(yī)院將小編生下來。那時，這家醫(yī)院還流傳著一些外科能手，什么闌尾炎、膽囊炎手術更是不在話下。如今，這家醫(yī)院變成了街道的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，小編近日去探訪發(fā)現，這里的占地面積沒縮小，但功能卻縮水了一大半：如今這里只有感冒發(fā)燒的患者還來開個藥、輸個液；此外就是給小朋友接種疫苗了！

如今的中國不再是30多年前，那時的人并不知道高血壓還分舒張壓和收縮壓；現在，由于經濟水平的提高，飲食結構的變化，中國已成為“三高”病患的大國，慢病成了國家醫(yī)療的一大重擔，而要幫國家挑起這重擔的，正是遍布在百姓家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。當然，與慢病緊密相關的預防、康復，及基本的臨床，也是基層醫(yī)院的工作重點。

理論上是這樣，可現實卻又相反，本來70%的患者應該在社區(qū)的，卻涌向大醫(yī)院，人滿為患。人多，大醫(yī)院擴張，人才流向大醫(yī)院，這樣的“虹吸效應”使得基層醫(yī)院越來越失去其功能……而這樣的惡性循環(huán)勢必讓整個國家的醫(yī)療衛(wèi)生走向“疾病”。

必須要醫(yī)改，新醫(yī)改6年取得了一些成效，但新醫(yī)改是一塊硬骨頭，如果不深入到作為“骨髓”的體制中去，那依舊是一個紙上談兵的空口號。

新醫(yī)改6年，看病難、看病貴解決了么？

新醫(yī)改走過6個年頭，“看病貴”依然是社會各界熱議的話題。

有人說，醫(yī)改是世界性的難題，在中國這樣的人口大國、發(fā)展中國家更是難上加難。但是，這不是我們漠視這個問題的理由。健康是群眾的基本需求，醫(yī)改是全面建成小康社會的重要保障。近幾年，醫(yī)改大刀闊斧，藥價多次調整，醫(yī)保標準不斷提高，惠民力度不斷加大，但不少人仍有看病貴、負擔重的“痛感”。

在并不便宜的醫(yī)療消費面前，醫(yī)保有無奈，醫(yī)院道苦衷，醫(yī)生訴委屈，患者倒苦水。我們試圖去接近那個最大公約數，結果發(fā)現，越深入，越具體，越覺得問題的復雜和難解，真是有點剪不斷理還亂的感覺。

“進了醫(yī)院，

錢就像紙一樣了”

前些年，北京大學專家在江蘇某地調查醫(yī)改時，一位農婦說出來的一句話——“進了醫(yī)院，有時錢就像紙一樣了”，引起了許多人的共鳴。

國家衛(wèi)計委統(tǒng)計公報顯示，2013年全國衛(wèi)生總費用達3萬億元以上，三四年時間上升了1萬億元，超過了居民收入的增速。

有人把當前的部分藥價比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著有限的醫(yī)保經費。

宋亞平是湖北省社會科學院院長。去年底，他患了一次感冒，并未發(fā)燒，一家三甲醫(yī)院卻給他開了3天的注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，連注射費等在內，共計1200余元。他的第一反應就是，感冒用藥也這么貴？

他當家的這個單位，每年職工公費醫(yī)療報銷的費用都會超支200多萬元，這讓他傷腦筋。也許正是這個緣故，他對藥價很敏感。這藥是海口的一家企業(yè)生產的。于是，他就給這家企業(yè)打電話，稱自己想做這種藥的經銷生意，對方告訴他，去找省里的代理商談；他說自己現在湖北咸寧，對方又告訴他，那你就去找市里的代理商談；他又進一步告訴對方，他在咸寧下面的縣級市赤壁，對方說，那你就去找縣里的代理商談。

老宋的目的，是設法探究這藥從廠里出來價格到底是多少，看來，電話里是問不出名堂來了。他曾在海口工作過6年，于是，他通過私人朋友直接到這家藥廠“臥底”打探，結果令他吃驚：這藥的出廠價每支不到10元！而醫(yī)院的售價是192元！并屬于醫(yī)保目錄藥品范圍外的自費藥品。宋亞平感慨：“此藥在暗箱中不斷加價，真可謂觸目驚心！”

我們通過一個醫(yī)保部門的實時監(jiān)控平臺看到，一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，在3個月的時間里，就開出了價值700多萬元的同一種藥品。這背后，有沒有非正常的因素？

醫(yī)用耗材：使用泛濫？

如果說，虛高的藥價像一只瘋狂的耗子的話，那么，醫(yī)用耗材，仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門的醫(yī)用耗材，正呈泛濫之勢。

我們在一家醫(yī)院的換藥室看到，等著換藥的患者，每人手上都拿著一個一次性的密封的醫(yī)藥包，里面是一個鑷子、兩個棉球、一塊紗布，還有一小塊消毒無紡布。我們看到，換藥的護士，并沒有完全使用藥包里面的物品。但是，這樣一個藥包要向病人收費30元。

手術病人有一個共同特點，就是耗材的費用都比較高，甚至高過了手術本身定價。通常，材料費用占住院總費用的20%至30%，多的甚至高達50%以上。

醫(yī)學技術：拉高“對價”？

應該承認，看病貴的另一頭，是現代醫(yī)學技術和材料的應用與更新，是治療的質量和療效的提高。

比如，膽囊切除手術，以前手術開一個大口子，要花近2個小時。設備更新后，現在只需要打幾個小孔就行了，風險降低了，時間縮短了，痛苦減少了，但設備購置、維護和醫(yī)生的培訓成本大大增加，導致病人支付的費用水漲船高。

過度醫(yī)療的“溫柔一刀”

去年9月，患者郭朝陽的痔瘡首次發(fā)作，就醫(yī)后，一位權威的專家建議他立即手術。盡管醫(yī)院的宣傳欄上明明白白地寫著，治療痔瘡應該先藥物治療，在沒有效果的情況下，才采取手術治療。郭朝陽也很猶豫，心想此前自己一次痔瘡藥都沒用過，有必要馬上手術嗎？但是，最后他還是相信了權威，接受了手術，結果，手術很不成功，至今還留有后遺癥。

“政策報銷比”與“實際

報銷比”咋差那么多？

在全民醫(yī)保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因為醫(yī)療費的總價居高不下，還在于患者的“實際報銷比”常常明顯低于“政策報銷比”。

所謂“政策報銷比”，是指剔除了自費部分后的報銷比例；而“實際報銷比”是包含了自費部分的報銷比例——患者的直接感受是來自這里的，他們只認“花出去多少錢，報回來多少錢”這筆賬。

轉診、大醫(yī)院自費比例高

這是某省會城市部分三甲醫(yī)院2014年住院病人自費比例的數據：新農合病人轉診到省會三甲醫(yī)院就診的，自費率為57.93%；轉診到省會城市的城鎮(zhèn)職工，自費率36.48%；省會城市自身的醫(yī)保職工，自費率24.54%。

級別高的醫(yī)院，基本藥物的使用比例就會相對較低；而轉診到高級別的醫(yī)院，報銷的比例也會因轉診而“打折”?；舅幬镉玫蒙倭?，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用。還有，材料費有的不能報銷，有的只報一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因為不同地區(qū)的政策和醫(yī)療價格上的差異，導致病人個 人負擔加重，等等。這樣綜合下來以后，“實際報銷比”會低于“政策報銷比”。

同樣的手術懸殊的收費

同樣是痔瘡手術，此院收費近4萬元，彼院只需1萬元；此醫(yī)院術后要上導尿和引流管，彼醫(yī)院不用，不僅省費用，患者也少痛苦；從麻醉的環(huán)節(jié)看，前者半身麻醉，后者只局部麻醉；從術后消炎環(huán)節(jié)看，前者持續(xù)一周以上，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般只掛兩天；前者對傷口不做任何局部的處理，后者堅持每天用廉價的中藥，對傷口進行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個很普通的手術，不同的醫(yī)院，手術的路徑和收費，竟有如此大的差別。

來源：《人民日報》