顧云峰，王友沛，秦曉怡，李亞利，趙澤林，楊小玲，鄭美琴

棘阿米巴性角膜炎已成為人類嚴(yán)重的致盲性角膜病之一[1]，病情頑固、治療棘手且預(yù)后不良。1975年Jones等[2]對(duì)本病作了首次報(bào)道，近年來(lái)，我國(guó)棘阿米巴性角膜炎發(fā)病率已有上升趨勢(shì)。特對(duì)我院2011年5月以來(lái)6例確診病例的臨床診療、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

病例1，女性，48歲，財(cái)務(wù)。2011年5月8日因配戴隱形眼鏡后出現(xiàn)左眼眼紅、眼痛等癥狀，外院治療無(wú)效收住我院。診療經(jīng)過(guò)：左眼角膜白色圓形浸潤(rùn)潰瘍，直徑約6mm（圖1①），周邊角膜混濁水腫；共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊、復(fù)達(dá)欣針等對(duì)癥治療。3天后患者主動(dòng)要求出院，出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)。

病例2，男性，54歲，農(nóng)民。2012年7月3日因左眼“污水”入眼，出現(xiàn)左眼紅、痛，外院治療無(wú)效收住我院。診療經(jīng)過(guò)：左眼角膜環(huán)形潰瘍，直徑約5 mm（圖1②），深層角膜浸潤(rùn)，周邊角膜水腫；共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢及真菌菌絲。予兩性霉素滴眼液、伊曲康唑膠囊等治療。癥狀改善不佳，重復(fù)2次角膜刮片檢及棘阿米巴。增加0.02%氯已定滴眼液抗阿米巴治療。出院時(shí)患者真菌及棘阿米巴混合感染性角膜炎臨床好轉(zhuǎn)。

病例3，男性，38歲，農(nóng)民。2012年9月19日因海水兩次濺入右眼，出現(xiàn)眼部紅腫、脹痛等癥狀，外院治療無(wú)效收住我院。診療經(jīng)過(guò)：右眼角膜潰瘍，直徑5mm，浸潤(rùn)深層角膜；角膜刮片檢及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等抗阿米巴治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。1周后癥狀加重，藥物治療無(wú)效，行“右眼深板層角膜移植術(shù)”，病理診斷為角膜棘阿米巴感染。

病例4，男性，56歲，建筑工人。2012年12月9日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼紅、痛伴視物模糊，外院治療無(wú)效。我院門診以“右眼角膜內(nèi)皮炎”診治，應(yīng)用“1%潑尼松龍滴眼液、阿昔洛韋片、強(qiáng)的松片”等藥物治療，病情無(wú)明顯改善而收住入院。診療經(jīng)過(guò)：右眼角膜基質(zhì)層浸潤(rùn)，大小6mm＊8mm（圖1③），角膜全層彌漫性輕度霧樣水腫；共聚焦顯微鏡及角膜刮片未檢到真菌菌絲、細(xì)菌。予以局部、全身抗病毒、抗炎治療，患者病情無(wú)明顯改善，再次行角膜刮片檢到棘阿米巴。予以0.02%氯已定滴眼液，伊曲康唑膠囊等對(duì)癥治療無(wú)效，行“右眼內(nèi)容物摘除術(shù)”，病理診斷為角膜棘阿米巴感染。

病例5，男性，62歲，搬運(yùn)工。2013年10月17日雙眼接觸“不潔毛巾”后出現(xiàn)紅、痛，逐漸加劇。診療經(jīng)過(guò)：雙眼角膜中央見淺基質(zhì)層環(huán)狀浸潤(rùn)，點(diǎn)狀上皮剝落；角膜刮片檢及棘阿米巴。予創(chuàng)口局部清創(chuàng)，0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等抗阿米巴治療，出院時(shí)患者雙眼棘阿米巴性角膜炎臨床治愈。

病例6，男性，64歲，農(nóng)民。2013年10月22日右眼被異物（稻谷或豬蹄腳）刮傷后眼紅、痛收住我院。診療經(jīng)過(guò)：右眼角膜中央見約3＊3mm大小圓形上皮缺損及約2＊2mm大小白色混濁區(qū)；共聚焦顯微鏡及角膜刮片未檢到真菌菌絲及細(xì)菌。予以左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等治療，癥狀未改善。再次行共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢到棘阿米巴，予以0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等對(duì)癥治療，出院時(shí)右眼阿米巴性角膜炎好轉(zhuǎn)。

圖1 部分患者角膜浸潤(rùn)病灶圖Fig.1 Corneal infiltration lesions in some patients

圖2 角膜刮片檢查鏡下圖Fig.2 Chart of corneal scrapings under microscope

圖3 棘阿米巴包囊Fig.3 Acanthamoeba cysts

2 討 論

棘阿米巴廣泛生活在淡水、海水、濕潤(rùn)土壤及腐敗植物中，主要以細(xì)菌、真菌以及土壤里的有機(jī)物為食[3]。主要侵犯眼部和腦部組織，引起棘阿米巴性角膜炎和肉芽腫性棘阿米巴腦炎。其致病機(jī)理可能是棘阿米巴原蟲通過(guò)與角膜發(fā)生粘附后，介導(dǎo)多種細(xì)胞病理效應(yīng)及誘導(dǎo)凋亡，產(chǎn)生各種蛋白酶入侵角膜基質(zhì)層[4]。本病致病的危險(xiǎn)因素主要與配戴角膜接觸鏡、角膜外傷、接觸污染水源及植物等有關(guān)。國(guó)外，約75%棘阿米巴性角膜炎患者是配戴角膜接觸鏡所致[5]，而我國(guó)主要以角膜外傷、接觸污染水源為主。本文6例患者發(fā)病誘因僅1例為配戴角膜接觸鏡，1例無(wú)明顯誘因，4例有角膜外傷、接觸污染水源史。

棘阿米巴性角膜炎典型的臨床特點(diǎn)在其感染的中晚期，主要表現(xiàn)為角膜環(huán)形浸潤(rùn)和嚴(yán)重的放射性眼部神經(jīng)疼痛[5]，早期僅表現(xiàn)為角膜上皮混濁，假樹枝狀或局部點(diǎn)狀浸潤(rùn)，Bacon等[6]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)。該病的治療比較困難，早中期可以采用藥物，晚期則以手術(shù)治療為主。本文6例患者均采取及時(shí)清創(chuàng)，0.02%氯已定滴眼液聯(lián)合抗真菌藥物治療，配合玻璃酸鈉滴眼液促進(jìn)角膜上皮損傷愈合的治療方案，4例臨床治愈；1例病程長(zhǎng)，藥物治療無(wú)效，行角膜移植術(shù)；另1例病程長(zhǎng)，早期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致藥物治療無(wú)效而行眼內(nèi)容物摘除術(shù)。這與李志杰等[7]的觀點(diǎn)一致，一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)誘導(dǎo)靜止期的包囊脫包囊及刺激滋養(yǎng)體的繁殖和活化促進(jìn)復(fù)發(fā)和加重感染。因此，早期診斷對(duì)預(yù)后及有效治療有重要意義。

目前，臨床主要依賴于病原體檢查來(lái)明確診斷，方法包括角膜刮片鏡檢、棘阿米巴培養(yǎng)、分子生物學(xué)（PCR）檢查、病理學(xué)檢查等[8－9]，共聚焦顯微鏡檢查在本病中的應(yīng)用也在逐漸增多。

角膜刮片顯微鏡檢查（圖2）仍為最直接可行的方法。病灶刮取物行革蘭染色、瑞氏染色或生理鹽水／10%KOH濕片鏡檢，但陽(yáng)性率與取材部位、制片質(zhì)量、患者用藥、檢驗(yàn)人員經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。棘阿米巴可以包囊與滋養(yǎng)體兩種形式存在，其形態(tài)可因所處環(huán)境等因素而呈現(xiàn)較大變化。包囊一般呈圓形或卵圓形，單個(gè)核，直徑約為10～20μm，可見雙壁結(jié)構(gòu)。但在藥物、環(huán)境因素的作用下，會(huì)因原蟲脫囊或失去內(nèi)容物而呈現(xiàn)為雙壁空包囊。滋養(yǎng)體可呈橢圓形、圓形或不規(guī)則形，單個(gè)核，可見棘狀突起或偽足，直徑約為15～45μm，在涂片時(shí)易破碎而不易觀察。因此，檢驗(yàn)人員在掌握棘阿米巴特征前提下，還應(yīng)學(xué)會(huì)鑒別類似的組織結(jié)構(gòu)，如某些水腫上皮細(xì)胞破裂后的結(jié)構(gòu)、真菌孢子、單核巨噬細(xì)胞、膿性細(xì)胞、上皮細(xì)胞等[8，10]。本文采用將刮取的潰瘍物置于無(wú)菌生理鹽水中，通過(guò)離心達(dá)到濃縮標(biāo)本后再行直接鏡檢或瑞吉特染色鏡檢的方法，以提高陽(yáng)性率，染色后鏡檢更易于鑒別形態(tài)。

病理學(xué)檢查對(duì)病變角膜組織行病理切片（圖3⑨－⑩）行HE、六胺銀、吉姆薩染色查找包囊、滋養(yǎng)體在角膜移植、眼球摘除術(shù)后的有較高的診斷價(jià)值，但此檢查時(shí)間長(zhǎng)。

棘阿米巴培養(yǎng)法可作出準(zhǔn)確鑒定，但所需時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法滿足臨床需要；采用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)[11]的分子生物學(xué)檢查法對(duì)樣本采集、實(shí)驗(yàn)室條件要求高，檢測(cè)費(fèi)用大，雖有較好的發(fā)展前景，但目前尚未成熟，難以在臨床上普及。

共聚焦顯微鏡檢查（圖3⑧）是一種非侵入性檢查方法，既可以輔助診斷棘阿米巴性角膜炎，又可以監(jiān)控棘阿米巴原蟲對(duì)藥物的反應(yīng)及角膜預(yù)后情況[10，12]，但其設(shè)備昂貴，對(duì)患者及檢查人員要求高，而并未能在多數(shù)醫(yī)院普及，檢查陽(yáng)性率也受到一定影響。本文6例中僅1例在首次共聚焦顯微鏡檢查找到病原體，其余均為第2次檢查明確，與Tu等[13]檢查陽(yáng)性率48／53的報(bào)道不符。這與檢查人員經(jīng)驗(yàn)不足，阿米巴滋養(yǎng)體形態(tài)、大小變化較大有一定關(guān)系。此外，還有可能是由于包囊受共聚焦圖像采集平面、周圍組織結(jié)構(gòu)的傾斜面及反射狀況[12]的影響，不能經(jīng)常呈現(xiàn)典型的雙壁結(jié)構(gòu)而漏診。

綜上所述，本病發(fā)病初期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，實(shí)驗(yàn)室能否在早期快速找到病原體直接決定臨床治療及預(yù)后。我們認(rèn)為角膜刮片檢查仍然是首選的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，本文6例患者通過(guò)角膜刮片檢查均能找到病原體。但1例經(jīng)3次，2例2次角膜刮片檢查才得以確診，故對(duì)有角膜外傷史、佩戴角膜接觸鏡史、接觸污水史等高度懷疑棘阿米巴感染者，應(yīng)采取多次重復(fù)檢查，每次至少制片2張，結(jié)合不同的染色方法，以提高檢出率。條件允許可結(jié)合多種檢查手段，如通過(guò)在活體上的非侵入性共焦顯微鏡檢查、有創(chuàng)的采集病變組織實(shí)驗(yàn)室檢查（直接鏡檢、培養(yǎng)、分子生物學(xué)）、手術(shù)離體標(biāo)本的病理學(xué)檢查等，可以明顯提高陽(yáng)性率。一旦臨床診斷明確，盡早采取有效的治療措施，本病的預(yù)后較好。

[1]Cui Y，Zheng LL，Tao L，et al.The epidemiological analysis and two cases ofAcanthamoebakeratitisin Dalian[J].Chin J Zoonoses，2004，20（1）：75－76.（in Chinese）崔昱，鄭莉莉，陶琳，等.大連地區(qū)棘阿米巴角膜炎2例及流行病學(xué)分析[J].中國(guó)人獸共患病雜志，2004，20（1）：75－76.

[2]Jones DB，Visvesvara GS，Robinson NM.Acanthamoeba polyphaga keratitis andAcenthamoebauveitisassociated with fatal meningoencephalitis[J].Trans Ophthalmol Soc UK，1975 ，95（2）：221－232

[3]Wang SP.Medical parasitology[M].Beijing：Higher Education Press，2004：46－47.（in Chinese）汪世平.醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2004：46－47.

[4]Lin XL，Zhu XJ.Recent advances in the immunological mechanism of acanthamoeba keratitis[J].Int J Ophthalmol，2009，9（3）：521－524.（in Chinese）林秀麗，朱學(xué)軍.棘阿米巴角膜炎免疫機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9（3）：521－524.

[5]Li SW，Xie LX，Shi WY，et al.Retrospective analysis of misdiagnosed amoebic keratitis[J].Chin J Ophthalmol，2002，38（1）：21－23.（in Chinese）李紹偉，謝立信，史偉云，等.棘阿米巴角膜炎誤診病例的回顧性研究[J].中華眼科雜志，2002，38（1）：21－23.

[6]Bacon AS，Dart JKG，F(xiàn)icker LA，et al.Acanthamoebakeratitis－The value of early diagnosis[J].Ophthalmolog，1993，100（8）：1238－1243.

[7]Li ZJ，Smith CW.Infections immunity ofAcanthamoebakeratitis[J].Recent Adv Ophthalmol，2005，25（2）：101－104.（in Chinese）李志杰，C.Wayne Smith.棘阿米巴角膜炎的感染免疫及防治[J].眼科新進(jìn)展，2005，25（2）：101－104.

[8]Wang ZQ，Li R，Zhang C，et al.Morphological characteristics in corneal smear ofAcanthamoebakeratitis[J].Chin J Ophthalmol，2010，46（5）：432－436.（in Chinese）王智群，李然，張琛，等.阿米巴角膜炎刮片細(xì)胞學(xué)特征[J].中華眼科雜志，2010，46（5）：432－436.

[9]Gao M，Sun XG.Pathogenic free－living amoebic keratitis in China[J].Chin J Ophthalmol，2006，42（1）：64－67.（in Chinese）高敏，孫旭光.我國(guó)致病性自生生活阿米巴性角膜炎的研究進(jìn)展[J].中華眼科雜志，2006，42（1）：64－67.

[10]Liang QF，Sun XG，Labbe A.Role ofinvivoconfocal microscopy in the management of infectious keratitis[J].Chin J Ophthalmol，2013，49（10）：951－955.（in Chinese）梁慶豐，孫旭光，LABBE Antoine.活體共聚焦顯微鏡在感染性角膜炎診治中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2013，49（10）：951－955.

[11]Jin L，Michco I.Clinical application ofAcanthamoebakeratitisusing polymerase chain reaction[J].J Clin Ophthalmol，2003，11（2）：124－125.（in Chinese）靳雷，井上美智子.聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)對(duì)棘阿米巴角膜炎診斷的臨床應(yīng)用[J].臨床眼科雜志，2003，11（2）：124－125.

[12]Labbe A，Khammari C，Dupas B，et al.Contribution of in vivo confocal microscopy to the diagnosis and management of infectious keratitis[J].Ocular Surface，2009，7（1）：41－52.

[13]Tu EY，Joslin CE，Sugar J，et al.The relative value of confocal microscopy and superficial corneal scrapings in the diagnosis ofAncanthamoebakeratitis[J].Cornea，2008，27（7）：764－772.