深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療老年嚴(yán)重角膜潰瘍

王宇雷

【摘要】目的探討應(yīng)用深板層角膜切除聯(lián)合全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療老年嚴(yán)重角膜潰瘍的治療效果。方法回顧性分析2006年1月-2013年4月在該院確診的嚴(yán)重角膜潰瘍（無穿孔）老年患者55例（55眼），經(jīng)2周全身和局部用藥治療無效，或病情加重，不愿或不能接受角膜移植，行深板層角膜切除聯(lián)合全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)，術(shù)后對原發(fā)病繼續(xù)藥物治療，15 -20 d拆線。術(shù)后隨訪3-9個月。結(jié)果術(shù)后54例患者角膜刺激癥狀明顯減輕，1個月后消失，2-3個月時角結(jié)膜筋膜厚度穩(wěn)定，接近1/2角膜厚度，潰瘍?nèi)坑?，未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發(fā)癥。1眼出現(xiàn)角膜溶解、重度眼內(nèi)炎，行眼內(nèi)容剜除術(shù)?？傊斡?8.2%。55眼中40眼術(shù)后視力較術(shù)前有提高，占（72.7%），與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X?=10.03，P<0.05）。結(jié)論對藥物治療無效的采用深板層角膜切除聯(lián)合全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)可以治愈老年嚴(yán)重角膜潰瘍，保存眼球。并發(fā)重度眼內(nèi)炎者可行眼內(nèi)容剜除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】角膜潰瘍；結(jié)膜筋膜瓣遮蓋；板層角膜切除；老年

【中圖分類號】R4

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015）08（a）-0097-03

對于藥物治療無效的某些面積大、侵犯深、時間長的嚴(yán)重角膜潰瘍，常導(dǎo)致角膜穿孔、重度眼內(nèi)炎等，而且部分老年患者暫不愿或不能接受角膜移植，臨床治療非常棘手。對于這類角膜潰瘍是繼續(xù)采用藥物治療，羊膜移植，角膜移植還是結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，一直是眼科臨床的焦點和難點問題。由于目前我國醫(yī)療技術(shù)不均衡和異體角膜的來源困難，角膜移植手術(shù)在基層醫(yī)院受到了很大的制約，而人工角膜仍處于實驗階段。羊膜移植手術(shù)對于中淺角膜潰瘍療效確切。全結(jié)膜遮蓋能夠改善角膜潰瘍病灶的營養(yǎng)供應(yīng)，但易出現(xiàn)結(jié)膜回退，角膜后彈力層膨出等。結(jié)膜筋膜瓣為帶較多Tenon囊的結(jié)膜瓣，與結(jié)膜瓣相比較厚且富有韌性。該院白2006年1月-2013年4月對確診的嚴(yán)重角膜潰瘍老年患者55例（55眼）應(yīng)用深板層角膜切除聯(lián)合白體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)進行治療，旨在探討該術(shù)式的可行性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月-2013年4月在該院確診的嚴(yán)重角膜潰瘍老年患者55例（55眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；角膜潰瘍面積幾乎達整個角膜，浸潤深度2/3-3/4角膜厚度，不伴穿孔；術(shù)前經(jīng)過2周全身和局部物保守治療，未見好轉(zhuǎn)或加重，部分病例有穿孔跡象；暫不愿或不能接受角膜移植。其中男32例（32眼），女23例（23眼）；年齡60-79歲，平均68.17歲；病程14-40d，平均25d。術(shù)前光感或手動22眼，眼前指數(shù)-0.1者33眼，平均68.17羅；術(shù)前診斷為病毒感染17眼；余角膜潰瘍刮片作細(xì)菌培養(yǎng)，報告有真菌生長者3眼，未查出真菌生長者9眼，術(shù)中切除的角膜病灶通過病理檢杏發(fā)現(xiàn)真菌絲者4眼。所有患者均接受深板層角膜切除聯(lián)合白體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

利多卡因球后聯(lián)合結(jié)膜下麻醉。手術(shù)顯微鏡下利用環(huán)鉆作角膜緣劃痕，作深的全板層角膜（2/3-3/4角膜厚度）切除，生理鹽水沖洗十凈。沿角膜緣360度剪開球結(jié)膜和筋膜，小心分離上方、鼻側(cè)、顳側(cè)球結(jié)膜和筋膜至穹窿部；水平剪開上穹窿部結(jié)膜，向兩側(cè)擴大至近內(nèi)外眥角。拉上方結(jié)膜筋膜瓣向下覆蓋全部角膜，以10-0尼龍縫線將上方結(jié)膜筋膜瓣、下方角膜緣及鞏膜、下方結(jié)膜瓣作間斷褥式縫合，同時將上穹窿部結(jié)膜縫至上方角膜緣，完成全角膜遮蓋術(shù)。術(shù)畢阿托品眼膏散瞳，繃帶加壓包扎2d。術(shù)后針對原發(fā)病進一步進行藥物治療。15-20d后拆線。出院后1、3周，然后每月1次復(fù)查，繼續(xù)藥物治療。術(shù)后隨訪3-9個月，觀察其視力、刺激癥狀、角膜潰瘍愈合等情況。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)前后視力比較采用X?檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后隨訪3-9個月，視力≥0.1者4眼（7.3%），0.06-0.1者20眼（36.4%），0.01-0.05者14眼（25.5%），數(shù)指者11眼（20.0%），光感者6眼（lO.9%），無光感者1眼（1.8%），見表1。55眼中40眼術(shù)后視力較術(shù)前有不同程度的提高，占（72.7%），與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X?=10.03，P<0.05）。視力達0.05及以上者（脫盲）24眼，占43.6%。

2.2 刺激癥狀

術(shù)后1周，45眼痛、畏光、流淚等明顯刺激癥狀減輕，患者愿意睜眼；15-20d拆線后50眼刺激癥狀消失基本，3眼仍有刺激癥狀，1個月后消失。

2.3 角膜潰瘍愈合

術(shù)后1周內(nèi)結(jié)膜筋膜瓣輕度充血水腫，遮蓋整個角膜，未見退縮，角膜水腫增厚。15-20d拆線后4例結(jié)膜筋膜瓣少量回退，再次手術(shù)縫合，余結(jié)膜筋膜瓣變薄，水腫消失，與角膜粘連，見少量新生血管長入角膜緣內(nèi)。2-3個月時裂隙燈下看不見角結(jié)膜筋膜層間結(jié)構(gòu)，瓣厚度基本于1/2角膜厚度。經(jīng)3-9個月隨訪54眼潰瘍?nèi)坑?，總治愈?8.2%。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后1眼（真菌感染）10d最終角膜溶解、穿孔，出現(xiàn)重度眼內(nèi)炎，行眼內(nèi)容剜除術(shù)。余未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發(fā)癥。

3 討論

嚴(yán)重角膜潰瘍是眼科的多發(fā)病，常伴隨角膜穿孔、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，藥物治療差，臨床治療棘手，特別對于老年患者，體質(zhì)弱，常合并全身其他病變，視力恢復(fù)的可能性更小。如何選擇合適的手術(shù)方式，以最小的眼部損傷，最短的治療時間和最經(jīng)濟的手段治愈這些角膜潰瘍是多數(shù)基層眼科臨床醫(yī)師所期待解決的難題。目前治療嚴(yán)重角膜潰瘍的常用手術(shù)方法有角膜移植，羊膜移植和結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)等。對于角膜移植來說，由于角膜移植材料來源非常困難，同時角膜移植術(shù)后常出現(xiàn)移植排斥反應(yīng)等，在基層醫(yī)院開展較為困難。羊膜移植手術(shù)是眼表重建的一項新技術(shù)，但對于角膜損害范圍較大、角膜太薄出現(xiàn)彈力膜膨出的深部潰瘍而言，羊膜移植的療效并不理想。傳統(tǒng)的全白體結(jié)膜遮蓋能夠改善角膜潰瘍病灶的營養(yǎng)供應(yīng)，從而促進潰瘍愈合，且無排斥反應(yīng)，但易出現(xiàn)結(jié)膜回退，角膜后彈力層膨出等，臨床常采用結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合瞼裂縫合術(shù)、多層羊膜聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)㈣等治療難治性角膜潰瘍，但瞼裂縫合常需3-6個月，而羊膜吸收常需2-4周，術(shù)后反應(yīng)較重。

結(jié)膜筋膜瓣實際為帶較多Tenon囊的結(jié)膜瓣，與結(jié)膜瓣相比較厚且富有韌性。研究報道全結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)對各種早期輕、中度化學(xué)傷和熱燒傷有較好的療效，在眼球摘除聯(lián)合義眼臺植入術(shù)中，全結(jié)膜筋膜瓣遮蓋可最大限度減少義眼臺暴露的風(fēng)險。另有研究報道用含Tenon囊的結(jié)膜瓣覆蓋在或縫合在角膜潰瘍的穿孔處，成功封閉角膜穿孔。結(jié)膜筋膜瓣遮蓋可以作為一種簡單的手術(shù)方法修復(fù)眼表，治愈角膜潰瘍，達到控制炎癥，挽救眼球的目的。其作用機制可能為結(jié)膜筋膜瓣含有豐富的血管和淋巴管，同時具有較強的韌性，通過與角膜創(chuàng)面的貼合能夠為角膜提供營養(yǎng)，提高其抗感染和修復(fù)能力，另外能增強對角膜的機械性保護作用。術(shù)后結(jié)膜上皮可部分轉(zhuǎn)化為角膜上皮，而筋膜組織和角膜形成瘢痕，可增加角膜的厚度和硬度。但術(shù)后對患者的視力提高可能有限。白體結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)與結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合瞼裂縫合術(shù)，羊膜聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)相比，手術(shù)操作簡單、經(jīng)濟方便，術(shù)后眼部刺激癥狀明顯減輕，病程也明顯縮短。

該研究對不愿或不能接受角膜移植的老年嚴(yán)重角膜潰瘍：①角膜潰瘍面積幾乎達整個角膜，浸潤深度2/3-3/4角膜厚度，不伴穿孔；②術(shù)前經(jīng)過2周全身和局部物保守治療，未見好轉(zhuǎn)或加重，部分病例有穿孔跡象。通過深板層角膜切除聯(lián)合白體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)手術(shù)治療，臨床觀察發(fā)現(xiàn)：①合理處理角膜潰瘍是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中如果不能完全清除角膜病變組織，感染病菌將容易殘留，同時還會導(dǎo)致結(jié)膜筋膜瓣與角膜無法緊密貼敷，結(jié)果感染不能有效控制，手術(shù)可能失敗。該組患者術(shù)后l眼（真菌感染）10d最終角膜溶解、穿孔，出現(xiàn)重度眼內(nèi)炎，不得不行眼內(nèi)容剜除術(shù)。術(shù)中也應(yīng)避免人為造成后彈力層膨出和角膜穿孔。②結(jié)膜筋膜瓣需足夠大，充分松解，以完全覆蓋角膜創(chuàng)面，將上方結(jié)膜筋膜瓣、下方角膜緣及鞏膜、下方結(jié)膜瓣作間斷褥式縫合，同時術(shù)后15-20d左右再拆除縫線，以防止結(jié)膜筋膜瓣退縮，若發(fā)現(xiàn)退縮，需重新縫合。該組發(fā)現(xiàn)4例結(jié)膜筋膜瓣回退，重新縫合后結(jié)膜筋膜瓣與角膜貼敷良好。

該組患者55眼經(jīng)治療后，3-9個月隨訪時除1眼最終出現(xiàn)重度眼內(nèi)炎，行眼內(nèi)容剜除術(shù)外，潰瘍?nèi)坑?，炎癥消除，未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發(fā)癥，總治愈率達98.2%。術(shù)后40眼（72.7%）視力較術(shù)前有不同程度的提高，視力達0.05及以上者（脫盲）24眼，占43.6%。說明深板層角膜切除聯(lián)合白體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)手術(shù)對于年老體弱、視力無望提高的嚴(yán)重角膜潰瘍患者是安全可行的，它操作簡單、經(jīng)濟方便，術(shù)后眼部刺激癥狀明顯減輕，還可縮短角膜潰瘍病程，保存眼球。另外該手術(shù)對技術(shù)和沒備要求低，費用小，對于基層醫(yī)院來說是一種可行的的治療方法。