單純短暫失語結(jié)合CHADS2評分快速鑒別心源性短暫缺血發(fā)作

朱鑫璞 沈凌達 鄭天衡 肖晶晶 王少石

（上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200081）

急診缺血性卒中患者中高達40%發(fā)病前有短暫缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）［1］。TIA病因可歸于心源性和非心源性，其中心源性栓塞起源的TIA大約占比30%，而且其卒中再發(fā)生率高于非心源性栓塞，預后也更差。在90天內(nèi)有10%～20%的卒中風險，其中48 h內(nèi)有半數(shù)病例再發(fā)［2－4］。不同原因TIA的治療選擇不同，對于心源性栓塞的患者，更傾向于選擇抗凝而不是抗血小板治療。然而，臨床事實確非如此。新近的一項研究顯示，超過50%的心源性TIA患者被誤診為非心源性TIA［5］。對于初次就診的TIA患者，快速鑒別病因、迅速合理治療是預防繼發(fā)卒中損害的關鍵。因此，實質(zhì)性降低卒中永久性致殘率的關鍵在于有無快速篩查的方法和途徑。

已知缺血性卒中發(fā)生后，語言功能障礙是最常見的高級皮層損傷類型，不伴有輕癱或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急性單純性失語是其中突出的表現(xiàn)［6－7］。既往研究提示［8－9］，缺血性卒中患者發(fā)生完全性失語癥需要仔細篩查有無潛在的心源性栓子。心源性栓子在缺血性卒中中占比20%，其中房顫是心源性栓塞最重要的因素［10－11］。因此，以單純性失語為唯一表現(xiàn)的TIA是否也與心源性因素高度相關就成為有重要臨床意義的問題，且在國內(nèi)尚未見報道。國際上，Kimura等［12］曾回顧性分析報道失語在心源性TIA發(fā)作中更為常見，但是樣本量很少?？紤]到TIA的發(fā)作時間特征，回顧性分析并非最有說服力。

本研究中，我們分析了自2010年10月至2014年4月期間在我院確診的538例急診TIA患者。本研究在開始招募患者時即確定為前瞻性研究，假設表現(xiàn)為單純性失語的患者其病因為心源性栓塞，試圖通過單純性失語的表現(xiàn)結(jié)合CHADS2評分，快速篩選出心源性TIA患者。

資料和方法

研究設計和患者招募 患者招募遵循上海市第一人民醫(yī)院分院倫理委員會的要求，所有患者均簽署知情同意書，服從隨訪。2010年10月至2014年4月，共收集538例至急診室就診時仍表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)損害的TIA患者，分為單純性失語組（A組）和其他神經(jīng)損害組（B組）。使用世界衛(wèi)生組織的定義來診斷TIA：突發(fā)的、局灶性的神經(jīng)損害；持續(xù)時間少于24 h；推測血管源性、局限于腦或者眼睛特定動脈灌注區(qū)域的損害。排除標準：接診評估時確認患者疾患卒中（比如神經(jīng)損害癥狀超過24 h）；格拉斯哥昏迷評分＜15分；有其他原因可以解釋這種神經(jīng)損害的表現(xiàn)（比如低血糖、癲疒間、電解質(zhì)失衡或者偏頭痛等）；已經(jīng)接受組織纖溶酶原治療；在急診就診時其最初癥狀發(fā)生已經(jīng)超過7天。入組患者在就診時由接診醫(yī)師完成標準化的數(shù)據(jù)收集表，前瞻性收集以下數(shù)據(jù)：（1）神經(jīng)癥狀的歷史；（2）體格檢查結(jié)果；（3）心電圖報告；（4）用藥史。

心源性TIA患者的確認 根據(jù)TOAS（Trial of Org 10172in Acute Stroke Treatment）診斷標準定義心源性TIA；必要時使用12導聯(lián)心電圖和心臟超聲來確定心源性栓子的存在；某些病例使用Holter監(jiān)測來確定。非心源性TIA指大動脈粥樣硬化和小血管病變患者。具有2個或以上可能病因的患者，比如AF合并頸動脈硬化患者和還有不能明確病因的患者也不會入組。所有入組患者均接受隨訪，隨訪時間點是TIA后第2、7、30和90天，使用可驗證和標準化的電話問卷調(diào)查（Questionnaire for Verifying Stroke－Free Status，QVSFS），隨訪醫(yī)師非首次接診醫(yī)師。

單純性失語患者的確認 明確要求接診醫(yī)師判定患者是否有言語紊亂史和就診時是否有言語困難。如果確認有言語困難，醫(yī)師需要確定屬于失語還是構音困難。失語定義為失去書寫能力、口頭語言表達能力或理解能力；構音困難定義為困難發(fā)音。本研究的單純性失語定義為：在體格檢查中語言損害為唯一的神經(jīng)損害表現(xiàn)，無論是表達還是接受。病史中僅有言語紊亂的主訴不能作為入組理由，在初診時表現(xiàn)出正常的語言理解和表達能力的患者不能入組。

此外，本研究采用CHADS2評分作為TIA和非瓣膜性房顫患者卒中危險度分層工具，所有患者在就診時即刻評估，比較心源性和非心源性TIA患者指標變量的差異。

統(tǒng)計分析 使用第18版PASW軟件分析數(shù)據(jù)。組間年齡差異采用Wilcoxon檢驗，其他變量采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

538例有神經(jīng)損害表現(xiàn)的患者中，25例在就診時表現(xiàn)為單純性失語（A組）。A組患者年齡更大［（72．9±9．0）歲vs．（65．2±10．5）歲，P＝0．004］，有心力衰竭病史的比例更高（8．6%vs．2．0%，P＝0．025）。除了單純性失語，B組的臨床特征包含單側(cè)無力、感覺障礙和視覺缺失等，病例數(shù)均較多（表1）。

表1 具有神經(jīng)損害癥狀的急診TIA患者臨床資料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment［±s，n（%）］

表1 具有神經(jīng)損害癥狀的急診TIA患者臨床資料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment［±s，n（%）］

SBP：Systolic blood pressure；DBP：Diastolic blood pressure．a(chǎn)1 mmHg＝0．133 kPa

Characteristics Isolatedaphasia（n＝25）All other deficits（n＝513）P Age（y）72．9±9．0 65．2±10．5 0．004 Female SBP（mmHga）DBP（mmHg）15（60）156．5±16．5 75．3±13．5 326（63．6）159．3±22．2 86．0±15．3 0．67 0．59 0．20 Duration of symptoms＜10 min 0（0）12（2．3）10－59 min 4（16）68（13．2）0．65≥60 min 21（84）431（82．4）Clinical Characteristics Unilateral weakness Speech disturbance Sensory disturbance Visual disturbance 0（0）25（100）0（0）0（0）175（34．1）99（19．3）121（23．6）42（8．2）＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001 Past medical history Hypertension Coronary artery disease Atrial fibrillation Heart failure Diabetes Stroke 23（92）8（32）4（16）2（8）7（28）5（20．0）316（61．6）100（19．5）45（8．8）10（1．9）98（19．1）75（14．6）0．15 0．16 0．31 0．025 1．00 0．35 Dyslipidemia 11（44）163（31．8）0．15

所有538例患者中發(fā)生心源性TIA的病因包含37例非瓣膜性房顫（持續(xù)性16例、陣發(fā)性21例、不伴有心力衰竭30例、伴有心力衰竭7例）、10例心肌梗死、3例二尖瓣病變、1例卵圓孔未閉、2例心肌病和2例病態(tài)竇房結(jié)綜合征。A組有6例被證實有潛在的心源性栓子，B組則有49例，差異有統(tǒng)計學意義（24%vs．9．6%，P＝0．027，表2）。與非單純性失語患者相比，單純性失語患者心電圖表現(xiàn)為房顫的比例明顯增高（12%vs．4．1%，P＝0．031），Holter表現(xiàn)也是如此（8%vs．0．8%，P＝0．015）。

單純性失語患者卒中發(fā)生率的均值和95%CI在第2、7、30 和90天分別是5．1%（0．7% ～18．0%）、5．2%（0．6%～17．5%）、7．5%（1．9%～21．1%）和7．4%（1．8%～20．7%），較B組均明顯升高（表3）。

CHADS2評分結(jié)果在A組和B組之間有統(tǒng)計學差異（P＝0．009，表4）。大部分患者的CHADS2評分集中在0～3之間，但分值與心源性TIA發(fā)生呈正相關，提示更高的心源性栓子存在的可能。

表2 兩組患者潛在的心臟栓子來源Tab 2 Potential cardiac sources of embolism in the two groups ［n（%）］

表3 兩組患者卒中發(fā)生率的比較Tab 3 Stroke rate among patients with and without transient isolated aphasia （%）

表4 兩組患者的CHADS2評分比較Tab 4 CHADS2scoresamong patients with and without transient isolated aphasia

討 論

單純性失語是由于心源性栓子起源的假說最早在1982年被提出［13］，當時發(fā)現(xiàn)有3例患者發(fā)生完全性失語但不伴有輕偏癱。這些患者有2個解剖區(qū)域的損害：語言區(qū)域前部（Broca）和后部（Wernicke），但是沒有影響到中間的運動皮層。由于中大腦動脈的獨立分開的分支供應這兩個語言區(qū)域，因此這種卒中考慮為栓子源性。后續(xù)的報道描述了若干病例，提示了其他解剖上的可能性，比如可發(fā)生于后大腦動脈阻塞，有些則只有1處損害。這些研究都是零星病例的總結(jié)，既非前瞻性，也未進行深入的統(tǒng)計分析［14－16］。

已知20%的TIA患者將在3個月內(nèi)發(fā)生卒中，其中約50%發(fā)生于48 h內(nèi)。最近的一項研究顯示超過2%的TIA患者將在12 h內(nèi)發(fā)生卒中。TIA發(fā)生后，即刻給予合理治療能夠預防超過80%的繼發(fā)卒中，但前提是能夠迅速判斷TIA的病因［17－19］。心源性TIA與非心源性相比，具有更高的臨床危害。心源性TIA在發(fā)病后具有更高的卒中再發(fā)生率，而且其中超過1／4的房顫患者在再發(fā)卒中前無先兆表現(xiàn)［20］。2014年美國AHA／ASA卒中和TIA二級預防指南推薦：對于心源性栓塞的患者早期使用口服抗凝藥物，而非抗血小板治療，以預防繼發(fā)卒中。然而，急診情況下受醫(yī)療條件限制，迅速判斷TIA的病因并非易事。此外，雖然已知房顫是心源性TIA的主要來源，口服抗凝治療就可以顯著降低心源性卒中風險，但臨床現(xiàn)狀卻是很多陣發(fā)性房顫的急診患者對自身疾病并不知曉，多年內(nèi)均未接受檢查和治療，也就無法提供相應病史，這也符合我國房顫檢出率低的現(xiàn)狀。Sposato等［21］曾報道有13．5%的卒中或TIA患者發(fā)病后即刻進行心臟監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)房顫。如何破解這個困局？本研究在國內(nèi)首次使用前瞻性的研究數(shù)據(jù)報道了單純性失語結(jié)合CHADS2評分可以快速篩選心源性TIA。

新近一些報道與本研究結(jié)果一致。Fennis等［22］發(fā)現(xiàn)在以單純性失語為唯一表現(xiàn)的TIA患者中，房顫的檢出率明顯高于其他癥狀表現(xiàn)的患者。Wasserman等［23］報道了單純性失語與心房纖顫密切相關，且1／3的單純性失語和潛在心源性栓塞患者并無已知的心房纖顫病史。本研究中進一步發(fā)現(xiàn)單純性失語的TIA患者與其他癥狀表現(xiàn)的患者相比，前者潛在心源性栓子的比例是后者的2倍。在初次就診時具有持續(xù)神經(jīng)損害的患者中，接近1／4的短暫單純性失語患者有潛在的心源性栓塞，而這一比例在其他形式的TIA患者中只有1／10。由此可見，單純性失語表現(xiàn)為潛在心源性栓塞的強烈預測因素。TIA患者就診時若發(fā)現(xiàn)單純性失語則提示醫(yī)師應迅速鑒別患者是否具有潛在的心源性栓子，即使患者無房顫病史，也應考慮立刻給予Holter或心臟超聲檢查。2014年中國腦卒中大會上，彭斌教授指出如果患者罹患缺血性腦卒中或TIA，且未表現(xiàn)常見的原因，則推薦做長程心電監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)隱匿的房顫，這個推薦與本研究結(jié)果一致。

之前有研究同時使用CHADS2和ABCD2評分來評估急診TIA患者的卒中風險。但在2011年Perry等［24］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ABCD2評分不能作為急診TIA患者的有效風險評估指標。雖然語言障礙是ABCD2評分的組成部分，但該評分用于評估TIA后卒中的風險，既不精確也缺乏特異性，而且?guī)缀鯇⑺谢颊咧糜诟唢L險的境地。在隨后的研究中本課題組轉(zhuǎn)向單獨使用CHADS2，數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)CHADS2評分在這兩組間有明顯差異，評分較高的患者更有可能是心源性栓塞。CHADS2評分原用于非瓣膜性房顫的卒中危險度分級，根據(jù)本研究的結(jié)果，其對心源性TIA也有預測作用。

本研究的局限在于，TIA診斷是時間基準（time－based）而非組織基準（tissue－based）。因為大多數(shù)患者未在最初24 h內(nèi)接受MRI檢查，因此無法評估精確的梗死形成情況。此外，即使采用組織基準，人工瓣膜和心臟起搏器的患者也不能接受MRI檢查，目前上述2種情況已在心源性TIA的發(fā)生原因中排名第2位和第3位［25］，因此可能造成數(shù)據(jù)偏差。

綜上所述，本研究數(shù)據(jù)顯示孤立性失語是潛在心源性栓子的獨立信號。這一發(fā)現(xiàn)對于表現(xiàn)有單純性失語的TIA患者具有重要臨床意義，提示其即使只有陣發(fā)性房顫，與無單純失語的患者相比，發(fā)生心源性卒中的可能依然更大。本研究結(jié)果支持對短暫性失語的所有患者進行快速評估和治療，對于單純性失語患者和CHADS2評分較高者，需要立即進行進一步的心臟檢查，目的是明確是否存在潛在的心源性栓塞以防止高發(fā)的繼發(fā)卒中。

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