朱鑫璞 沈凌達 鄭天衡 肖晶晶 王少石
(上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200081)
急診缺血性卒中患者中高達40%發(fā)病前有短暫缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)[1]。TIA病因可歸于心源性和非心源性,其中心源性栓塞起源的TIA大約占比30%,而且其卒中再發(fā)生率高于非心源性栓塞,預后也更差。在90天內(nèi)有10%~20%的卒中風險,其中48 h內(nèi)有半數(shù)病例再發(fā)[2-4]。不同原因TIA的治療選擇不同,對于心源性栓塞的患者,更傾向于選擇抗凝而不是抗血小板治療。然而,臨床事實確非如此。新近的一項研究顯示,超過50%的心源性TIA患者被誤診為非心源性TIA[5]。對于初次就診的TIA患者,快速鑒別病因、迅速合理治療是預防繼發(fā)卒中損害的關鍵。因此,實質(zhì)性降低卒中永久性致殘率的關鍵在于有無快速篩查的方法和途徑。
已知缺血性卒中發(fā)生后,語言功能障礙是最常見的高級皮層損傷類型,不伴有輕癱或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急性單純性失語是其中突出的表現(xiàn)[6-7]。既往研究提示[8-9],缺血性卒中患者發(fā)生完全性失語癥需要仔細篩查有無潛在的心源性栓子。心源性栓子在缺血性卒中中占比20%,其中房顫是心源性栓塞最重要的因素[10-11]。因此,以單純性失語為唯一表現(xiàn)的TIA是否也與心源性因素高度相關就成為有重要臨床意義的問題,且在國內(nèi)尚未見報道。國際上,Kimura等[12]曾回顧性分析報道失語在心源性TIA發(fā)作中更為常見,但是樣本量很少??紤]到TIA的發(fā)作時間特征,回顧性分析并非最有說服力。
本研究中,我們分析了自2010年10月至2014年4月期間在我院確診的538例急診TIA患者。本研究在開始招募患者時即確定為前瞻性研究,假設表現(xiàn)為單純性失語的患者其病因為心源性栓塞,試圖通過單純性失語的表現(xiàn)結(jié)合CHADS2評分,快速篩選出心源性TIA患者。
研究設計和患者招募 患者招募遵循上海市第一人民醫(yī)院分院倫理委員會的要求,所有患者均簽署知情同意書,服從隨訪。2010年10月至2014年4月,共收集538例至急診室就診時仍表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)損害的TIA患者,分為單純性失語組(A組)和其他神經(jīng)損害組(B組)。使用世界衛(wèi)生組織的定義來診斷TIA:突發(fā)的、局灶性的神經(jīng)損害;持續(xù)時間少于24 h;推測血管源性、局限于腦或者眼睛特定動脈灌注區(qū)域的損害。排除標準:接診評估時確認患者疾患卒中(比如神經(jīng)損害癥狀超過24 h);格拉斯哥昏迷評分<15分;有其他原因可以解釋這種神經(jīng)損害的表現(xiàn)(比如低血糖、癲疒間、電解質(zhì)失衡或者偏頭痛等);已經(jīng)接受組織纖溶酶原治療;在急診就診時其最初癥狀發(fā)生已經(jīng)超過7天。入組患者在就診時由接診醫(yī)師完成標準化的數(shù)據(jù)收集表,前瞻性收集以下數(shù)據(jù):(1)神經(jīng)癥狀的歷史;(2)體格檢查結(jié)果;(3)心電圖報告;(4)用藥史。
心源性TIA患者的確認 根據(jù)TOAS(Trial of Org 10172in Acute Stroke Treatment)診斷標準定義心源性TIA;必要時使用12導聯(lián)心電圖和心臟超聲來確定心源性栓子的存在;某些病例使用Holter監(jiān)測來確定。非心源性TIA指大動脈粥樣硬化和小血管病變患者。具有2個或以上可能病因的患者,比如AF合并頸動脈硬化患者和還有不能明確病因的患者也不會入組。所有入組患者均接受隨訪,隨訪時間點是TIA后第2、7、30和90天,使用可驗證和標準化的電話問卷調(diào)查(Questionnaire for Verifying Stroke-Free Status,QVSFS),隨訪醫(yī)師非首次接診醫(yī)師。
單純性失語患者的確認 明確要求接診醫(yī)師判定患者是否有言語紊亂史和就診時是否有言語困難。如果確認有言語困難,醫(yī)師需要確定屬于失語還是構音困難。失語定義為失去書寫能力、口頭語言表達能力或理解能力;構音困難定義為困難發(fā)音。本研究的單純性失語定義為:在體格檢查中語言損害為唯一的神經(jīng)損害表現(xiàn),無論是表達還是接受。病史中僅有言語紊亂的主訴不能作為入組理由,在初診時表現(xiàn)出正常的語言理解和表達能力的患者不能入組。
此外,本研究采用CHADS2評分作為TIA和非瓣膜性房顫患者卒中危險度分層工具,所有患者在就診時即刻評估,比較心源性和非心源性TIA患者指標變量的差異。
統(tǒng)計分析 使用第18版PASW軟件分析數(shù)據(jù)。組間年齡差異采用Wilcoxon檢驗,其他變量采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
538例有神經(jīng)損害表現(xiàn)的患者中,25例在就診時表現(xiàn)為單純性失語(A組)。A組患者年齡更大[(72.9±9.0)歲vs.(65.2±10.5)歲,P=0.004],有心力衰竭病史的比例更高(8.6%vs.2.0%,P=0.025)。除了單純性失語,B組的臨床特征包含單側(cè)無力、感覺障礙和視覺缺失等,病例數(shù)均較多(表1)。
表1 具有神經(jīng)損害癥狀的急診TIA患者臨床資料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment[±s,n(%)]
表1 具有神經(jīng)損害癥狀的急診TIA患者臨床資料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment[±s,n(%)]
SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diastolic blood pressure.a(chǎn)1 mmHg=0.133 kPa
Characteristics Isolatedaphasia(n=25)All other deficits(n=513)P Age(y)72.9±9.0 65.2±10.5 0.004 Female SBP(mmHga)DBP(mmHg)15(60)156.5±16.5 75.3±13.5 326(63.6)159.3±22.2 86.0±15.3 0.67 0.59 0.20 Duration of symptoms<10 min 0(0)12(2.3)10-59 min 4(16)68(13.2)0.65≥60 min 21(84)431(82.4)Clinical Characteristics Unilateral weakness Speech disturbance Sensory disturbance Visual disturbance 0(0)25(100)0(0)0(0)175(34.1)99(19.3)121(23.6)42(8.2)<0.001<0.001<0.001<0.001 Past medical history Hypertension Coronary artery disease Atrial fibrillation Heart failure Diabetes Stroke 23(92)8(32)4(16)2(8)7(28)5(20.0)316(61.6)100(19.5)45(8.8)10(1.9)98(19.1)75(14.6)0.15 0.16 0.31 0.025 1.00 0.35 Dyslipidemia 11(44)163(31.8)0.15
所有538例患者中發(fā)生心源性TIA的病因包含37例非瓣膜性房顫(持續(xù)性16例、陣發(fā)性21例、不伴有心力衰竭30例、伴有心力衰竭7例)、10例心肌梗死、3例二尖瓣病變、1例卵圓孔未閉、2例心肌病和2例病態(tài)竇房結(jié)綜合征。A組有6例被證實有潛在的心源性栓子,B組則有49例,差異有統(tǒng)計學意義(24%vs.9.6%,P=0.027,表2)。與非單純性失語患者相比,單純性失語患者心電圖表現(xiàn)為房顫的比例明顯增高(12%vs.4.1%,P=0.031),Holter表現(xiàn)也是如此(8%vs.0.8%,P=0.015)。
單純性失語患者卒中發(fā)生率的均值和95%CI在第2、7、30 和90天分別是5.1%(0.7% ~18.0%)、5.2%(0.6%~17.5%)、7.5%(1.9%~21.1%)和7.4%(1.8%~20.7%),較B組均明顯升高(表3)。
CHADS2評分結(jié)果在A組和B組之間有統(tǒng)計學差異(P=0.009,表4)。大部分患者的CHADS2評分集中在0~3之間,但分值與心源性TIA發(fā)生呈正相關,提示更高的心源性栓子存在的可能。
表2 兩組患者潛在的心臟栓子來源Tab 2 Potential cardiac sources of embolism in the two groups [n(%)]
表3 兩組患者卒中發(fā)生率的比較Tab 3 Stroke rate among patients with and without transient isolated aphasia (%)
表4 兩組患者的CHADS2評分比較Tab 4 CHADS2scoresamong patients with and without transient isolated aphasia
單純性失語是由于心源性栓子起源的假說最早在1982年被提出[13],當時發(fā)現(xiàn)有3例患者發(fā)生完全性失語但不伴有輕偏癱。這些患者有2個解剖區(qū)域的損害:語言區(qū)域前部(Broca)和后部(Wernicke),但是沒有影響到中間的運動皮層。由于中大腦動脈的獨立分開的分支供應這兩個語言區(qū)域,因此這種卒中考慮為栓子源性。后續(xù)的報道描述了若干病例,提示了其他解剖上的可能性,比如可發(fā)生于后大腦動脈阻塞,有些則只有1處損害。這些研究都是零星病例的總結(jié),既非前瞻性,也未進行深入的統(tǒng)計分析[14-16]。
已知20%的TIA患者將在3個月內(nèi)發(fā)生卒中,其中約50%發(fā)生于48 h內(nèi)。最近的一項研究顯示超過2%的TIA患者將在12 h內(nèi)發(fā)生卒中。TIA發(fā)生后,即刻給予合理治療能夠預防超過80%的繼發(fā)卒中,但前提是能夠迅速判斷TIA的病因[17-19]。心源性TIA與非心源性相比,具有更高的臨床危害。心源性TIA在發(fā)病后具有更高的卒中再發(fā)生率,而且其中超過1/4的房顫患者在再發(fā)卒中前無先兆表現(xiàn)[20]。2014年美國AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南推薦:對于心源性栓塞的患者早期使用口服抗凝藥物,而非抗血小板治療,以預防繼發(fā)卒中。然而,急診情況下受醫(yī)療條件限制,迅速判斷TIA的病因并非易事。此外,雖然已知房顫是心源性TIA的主要來源,口服抗凝治療就可以顯著降低心源性卒中風險,但臨床現(xiàn)狀卻是很多陣發(fā)性房顫的急診患者對自身疾病并不知曉,多年內(nèi)均未接受檢查和治療,也就無法提供相應病史,這也符合我國房顫檢出率低的現(xiàn)狀。Sposato等[21]曾報道有13.5%的卒中或TIA患者發(fā)病后即刻進行心臟監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)房顫。如何破解這個困局?本研究在國內(nèi)首次使用前瞻性的研究數(shù)據(jù)報道了單純性失語結(jié)合CHADS2評分可以快速篩選心源性TIA。
新近一些報道與本研究結(jié)果一致。Fennis等[22]發(fā)現(xiàn)在以單純性失語為唯一表現(xiàn)的TIA患者中,房顫的檢出率明顯高于其他癥狀表現(xiàn)的患者。Wasserman等[23]報道了單純性失語與心房纖顫密切相關,且1/3的單純性失語和潛在心源性栓塞患者并無已知的心房纖顫病史。本研究中進一步發(fā)現(xiàn)單純性失語的TIA患者與其他癥狀表現(xiàn)的患者相比,前者潛在心源性栓子的比例是后者的2倍。在初次就診時具有持續(xù)神經(jīng)損害的患者中,接近1/4的短暫單純性失語患者有潛在的心源性栓塞,而這一比例在其他形式的TIA患者中只有1/10。由此可見,單純性失語表現(xiàn)為潛在心源性栓塞的強烈預測因素。TIA患者就診時若發(fā)現(xiàn)單純性失語則提示醫(yī)師應迅速鑒別患者是否具有潛在的心源性栓子,即使患者無房顫病史,也應考慮立刻給予Holter或心臟超聲檢查。2014年中國腦卒中大會上,彭斌教授指出如果患者罹患缺血性腦卒中或TIA,且未表現(xiàn)常見的原因,則推薦做長程心電監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)隱匿的房顫,這個推薦與本研究結(jié)果一致。
之前有研究同時使用CHADS2和ABCD2評分來評估急診TIA患者的卒中風險。但在2011年Perry等[24]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),ABCD2評分不能作為急診TIA患者的有效風險評估指標。雖然語言障礙是ABCD2評分的組成部分,但該評分用于評估TIA后卒中的風險,既不精確也缺乏特異性,而且?guī)缀鯇⑺谢颊咧糜诟唢L險的境地。在隨后的研究中本課題組轉(zhuǎn)向單獨使用CHADS2,數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)CHADS2評分在這兩組間有明顯差異,評分較高的患者更有可能是心源性栓塞。CHADS2評分原用于非瓣膜性房顫的卒中危險度分級,根據(jù)本研究的結(jié)果,其對心源性TIA也有預測作用。
本研究的局限在于,TIA診斷是時間基準(time-based)而非組織基準(tissue-based)。因為大多數(shù)患者未在最初24 h內(nèi)接受MRI檢查,因此無法評估精確的梗死形成情況。此外,即使采用組織基準,人工瓣膜和心臟起搏器的患者也不能接受MRI檢查,目前上述2種情況已在心源性TIA的發(fā)生原因中排名第2位和第3位[25],因此可能造成數(shù)據(jù)偏差。
綜上所述,本研究數(shù)據(jù)顯示孤立性失語是潛在心源性栓子的獨立信號。這一發(fā)現(xiàn)對于表現(xiàn)有單純性失語的TIA患者具有重要臨床意義,提示其即使只有陣發(fā)性房顫,與無單純失語的患者相比,發(fā)生心源性卒中的可能依然更大。本研究結(jié)果支持對短暫性失語的所有患者進行快速評估和治療,對于單純性失語患者和CHADS2評分較高者,需要立即進行進一步的心臟檢查,目的是明確是否存在潛在的心源性栓塞以防止高發(fā)的繼發(fā)卒中。
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