椎間盤鏡技術(shù)微創(chuàng)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥

張衛(wèi)紅,王闖建,張曉博,朱旭,吳學(xué)建鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州　450052

椎間盤鏡技術(shù)微創(chuàng)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥

張衛(wèi)紅,王闖建,張曉博,朱旭,吳學(xué)建
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450052

[摘要]目的評(píng)價(jià)椎間盤鏡技術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法及臨床療效。方法2012年10月—2014年10月，采用后路椎間盤技術(shù)共治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者52例，男23例，女29例；年齡30～71歲，平均53.1歲。病程4個(gè)月～21年，平均3.7年。兩個(gè)節(jié)段椎間盤突出者39例，3個(gè)節(jié)段椎間盤突出者13例。11例存在腰椎失穩(wěn)者行鏡下“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合術(shù)。依據(jù)Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均11個(gè)月。兩個(gè)節(jié)段手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均60 min，伴“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合時(shí)手術(shù)時(shí)間增加10～30 min，平均20 min。術(shù)中出血50～1 000 mL，平均300 mL；出血量較多者主要為椎管內(nèi)靜脈叢出血。術(shù)后第3～7天即可佩戴腰圍適度下床活動(dòng)；住院時(shí)間平均12 d。療效：優(yōu)38例（73.1%），良10例（19.2%），可4例（7.7%）。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中硬膜囊撕裂3例，無(wú)神經(jīng)損傷、融合器移位等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論后路椎間盤鏡技術(shù)在盡可能減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響下，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)多節(jié)段腰椎間盤突出癥的徹底減壓、椎間盤的摘除及融合器的植入，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果優(yōu)良。

[關(guān)鍵詞]椎間盤鏡；腰椎間盤突出癥；多節(jié)段；治療效果

多節(jié)段腰椎間盤突出癥指2個(gè)或者2個(gè)以上間隙椎間盤突出，其發(fā)病原因多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，部分病人需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放性椎間盤摘除術(shù)具有對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較大、手術(shù)并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)。椎間盤鏡手術(shù)以微創(chuàng)的優(yōu)越性已被更多的臨床醫(yī)師接受[1]。該院采用后路該院采用后路椎間盤鏡手術(shù)治療自2012年10月—2014年10月收治的多節(jié)段腰椎間盤突出癥52例，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2012年10月—2014年10月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院先后采用后路椎間盤技術(shù)共治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者52例，男23例，女29例；年齡30～71歲，平均53.1歲。病程4個(gè)月～ 21年，平均3.7年。2個(gè)節(jié)段椎間盤突出者39例，3個(gè)節(jié)段椎間盤突出者13例。11例存在腰椎失穩(wěn)者行鏡下“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合術(shù)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴下肢疼痛、麻木等神經(jīng)癥狀明顯；②癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，經(jīng)系統(tǒng)保守治療療效差；③臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)相符合。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均應(yīng)用自行改進(jìn)德國(guó)STORZ后路椎間盤鏡系統(tǒng)[12]，通過(guò)后路椎間盤鏡技術(shù)完成。

手術(shù)采用全身麻醉，“C”型臂機(jī)定位，以病變椎間隙對(duì)應(yīng)皮膚處為中心，取后正中切口，長(zhǎng)約2.0 cm。沿棘突旁依次切開各層組織，置入工作通道，安裝內(nèi)鏡，調(diào)整焦距和方向。切除椎板表面組織，椎板安全鉆在相應(yīng)椎板處開窗，椎板咬骨鉗逐步擴(kuò)大骨窗，擴(kuò)大椎管，小心分離并切除黃韌帶，顯露硬膜及神經(jīng)根。椎板咬骨鉗沿神經(jīng)根走行方向咬除側(cè)隱窩處的黃韌帶與增生的骨質(zhì)，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管至神經(jīng)根顯露長(zhǎng)約1 cm，并自如移動(dòng)，至神經(jīng)根松弛無(wú)卡壓[2-3]。盡可能多的保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保證腰椎穩(wěn)定性的前提下，椎板咬骨鉗向外側(cè)最大限度的擴(kuò)大骨窗，最小限度牽拉硬膜的情況下，纖維環(huán)切開器切開纖維環(huán)，切除髓核組織。

工作通道向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜改變方向，同樣方法處理相鄰節(jié)段突出的椎間盤[1]。存在腰椎失穩(wěn)者，鏡下摘除髓核組織后，刮刀徹底切除上下終板軟骨組織，植骨器將自體椎板骨粒植入病變椎間隙，專用器械將選擇大小合適的“全合”膨脹式椎間融合器從左右兩側(cè)分別植入椎間隙，C臂機(jī)確定位置良好后，逐級(jí)膨脹，牢固固定。退出工作通道，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，嚴(yán)密止血后逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后3～7 d即可下床活動(dòng)。該組52例均獲隨訪，其中電話隨訪25例，門診隨訪27例，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均11個(gè)月，隨訪截止到2014年12月，隨訪情況采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

兩個(gè)節(jié)段手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均60 min，伴“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合時(shí)手術(shù)時(shí)間增加10～30 min，平均20 min。術(shù)中出血50～1 000 mL，平均300 mL；出血量較多者主要為椎管內(nèi)靜脈叢出血。術(shù)后第3～7天即可佩戴腰圍下床大小便，適度下床活動(dòng)；住院時(shí)間6～20 d，平均12 d。38例患者術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)正常生活或工作。隨訪時(shí)療效如下優(yōu)38例（73.1%），良10例（19.2%），可4例（7.7%）。術(shù)后并發(fā)癥2例出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)中硬膜囊撕裂2例，為和黃韌帶粘連所致，未予縫合。至末次隨訪時(shí)，無(wú)脊髓、脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根損傷、椎間融合器移位等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

3.1后路椎間盤鏡技術(shù)治療多節(jié)段椎間盤突出癥適應(yīng)證的選擇

后路椎間盤鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有明確嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，只有正確的選擇，才能取得手術(shù)的成功和肯定的臨床療效[3-4]。傳統(tǒng)認(rèn)為椎間盤鏡技術(shù)只適用于單節(jié)段旁中央型椎間盤突出等，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)器械的改進(jìn)，其手術(shù)適應(yīng)證也在不斷拓寬。對(duì)于多節(jié)段的腰椎間盤突出癥，可采用工作通道向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜的方法，可以實(shí)現(xiàn)2個(gè)甚至3個(gè)間隙的治療。

3.2后路椎間盤鏡技術(shù)治療多節(jié)段椎間盤突出癥的一些體會(huì)

①多節(jié)段椎間盤突出癥的傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，對(duì)正常的脊柱結(jié)構(gòu)破壞較多，不但對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較大，而且對(duì)患者創(chuàng)傷較大，很多患者生理、心理上均難以承受，尤其老年患者和合并一些心腦血管疾病等患者更是如此，對(duì)于這些患者，微創(chuàng)手術(shù)或許是更好的選擇。

②多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，不需要大規(guī)模剝離肌肉，切口較小，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，不需要行椎弓根螺釘內(nèi)固定[4-5]，風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小，出血少，時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察和護(hù)理以及康復(fù)訓(xùn)練和出院后指導(dǎo)隨訪等帶來(lái)方便[5-6]。

③多節(jié)段椎間盤突出癥患者，多數(shù)合并椎體退行性變，生理曲度改變，存在腰椎不穩(wěn)，甚至合并椎體滑脫，對(duì)于以上情況，為盡量恢復(fù)腰椎生理曲度，保證病變椎節(jié)獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定性，多采用椎間融合的同時(shí)，配合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)。

3.3后路椎間盤鏡技術(shù)治療多節(jié)段椎間盤突出癥手術(shù)中需要注意的問題

①術(shù)前C臂機(jī)定位通過(guò)工作通道向頭側(cè)及尾側(cè)傾斜，可以實(shí)現(xiàn)一個(gè)切口治療3個(gè)節(jié)段椎間盤突出癥。準(zhǔn)確的定位對(duì)于多節(jié)段的腰椎間盤突出癥（尤其3節(jié)段）十分重要，準(zhǔn)確的手術(shù)定位，可以有效避免工作通道的過(guò)度傾斜，保證手術(shù)操作順利進(jìn)行，避免切口不必要的延長(zhǎng)。

②硬脊膜的顯露安全的椎板開窗及黃韌帶切除不僅可以充分顯露硬脊膜，而且可以最大限度減少神經(jīng)損傷，保證手術(shù)成功[6-7]。使用安全椎板鉆能夠較為安全的實(shí)現(xiàn)椎板開窗，而在切除黃韌帶時(shí)應(yīng)先用神經(jīng)鉤找到黃韌帶薄弱部位的間隙，然后將椎板咬骨鉗置入黃韌帶和硬脊膜間的間隙，逐步咬除黃韌帶，咬除時(shí)盡量小心、仔細(xì)，避免對(duì)神經(jīng)造成損傷。遇到黃韌帶粘連情況，可以僅咬除粘連帶周圍黃韌帶，粘連帶附近黃韌帶漂浮在硬脊膜表面，不予處理，盡量避免使用尖刀等銳性分離。

③神經(jīng)根的顯露神經(jīng)根的解剖復(fù)雜多變，尤其多節(jié)段椎間盤突出病例，神經(jīng)根和周圍組織的解剖關(guān)系發(fā)生變化，因此，神經(jīng)根的顯露要根據(jù)不同的情況做出相應(yīng)不同的處理。該研究的體會(huì)是在神經(jīng)根充分暴露之前，不要切開纖維環(huán)，以免誤傷神經(jīng)根。

④術(shù)中止血在內(nèi)鏡下手術(shù)視野小而深，止血是手術(shù)難點(diǎn)[7-8]，術(shù)中少量出血即可造成視野不清，影響手術(shù)操作。對(duì)于創(chuàng)面少量滲血，采用冰鹽水反復(fù)沖洗，即能達(dá)到止血目的；如為椎管內(nèi)靜脈從破裂出血，多采用明膠海綿或者小紗布條制成小片狀或小圓柱體壓迫出血，必要時(shí)可在避開神經(jīng)的情況下雙極電凝止血。

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Microendoscopic Discectomy for Minimally Invasive Treatment of Multi -segmental Lumbar Disc Herniation

ZHANG Wei-hong, WANG Chuang-jian, ZHANG Xiao-bo, ZHU Xu, WU Xue-jian
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan Province, 450052 China

[Abstract]Objective To evaluate the operation method and clinical efficacy of the minimally invasive treatment of multi-segmental lumbar disc herniation using microendoscopic discectomy. (MED). Methods 52 patients (23 male and 29 female) with age ranging from 30～71 years and an average of 53.1 years and with multi-segmental lumbar disc herniation were treated with microendoscopic discectomy through posterior approach in our hospital between October, 2012 and October 2014. The course of disease ranged from 4 months to 21 years (average, 3.7 years) There were 39 cases of biarticulate intervertebral disk protrusion and 13 cases of triarticular intervertebral disk protrusion. 11 cases with lumbar vertebra mobilization were treated with fully closed-expansion type posterior lumbar interbody fusion under endoscope. The clinical efficacy was evaluated according to Macnab criteria. Results After operation, all the patients were followed up for 3～24 months with an average of 11 months. The duration of biarticulate intervertebral disk protrusion was 50～80 min with an average of 60 min. The duration of those who underwent fully closed-expansion type posterior lumbar interbody fusion increased by 10-30 min with an average of 20min. The amount of bleeding was 50～ 1 000mL, averaging 300 ml; bleeding of internal vertebral vein was the most common one. Patients can take exercise moderately with waist brace after 3 to 7 days; and the average time of hospitalization was 12 days. Efficacy: 38 cases (73.1%) were remarkable, 10 cases (19.2%) were good, 4 cases (7.7%) were not so well. Postoperative complications: There were 3 cases of dural tear, with no complications such as nerve injury and cage migration. Conclusion Decompression, removal of intervertebral disc and implantation of fusion device can be done effectively by microendoscopic discectomy through posterior approach, which is with small trauma and can minimize its infulence on the stability of lumbar spine.

[Key words]Microendoscopic Discectomy; Lumbar disc herniation; Multi segment; Treatment effect

[中圖分類號(hào)]R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）－0103-02

[作者簡(jiǎn)介]張衛(wèi)紅（1976.12-），女，河南泌陽(yáng)人，本科，主管護(hù)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療及護(hù)理。

收稿日期：（2015-04-13）