急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的麻醉方式探討

葛金釗++王黎洲++宋杰++蔣天鵬++許敏++周石

【摘要】目的探討并評估全身麻醉和局部麻醉兩種麻醉方式在急性腦卒中患者行動脈內(nèi)介入溶栓治療的安全性及臨床療效。方法回顧性分析該科2013年1月-2015年1月接受介入血管內(nèi)溶栓治療的急性腦卒中患者126例，隨訪1～6個月。對術(shù)前及術(shù)后患者臨床癥狀的改善，臨床預(yù)后及DSA圖像質(zhì)量等資料進(jìn)行分析比較。結(jié)果126例患者中73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。全身麻醉組中平均在ICU住院時間較局麻組長差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.5VS3.2 d，P<0.05）。術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率全身麻醉組（1/73，1.4%）較局部麻醉組（4/53，7.5%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在單變量及多變量的分析中，全麻組患者的住院死亡率較局麻組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ OR=0.32，P<0.05），但全麻組的DSA圖像質(zhì)量、臨床預(yù)后較局麻組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.06，P<0.05）最終腦梗塞的面積較局麻組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.25，P<0.05）。結(jié)論在急性腦卒中血管內(nèi)介入溶栓治療中采用全身麻醉與局部麻醉的安全性相似，但在臨床預(yù)后及DSA圖像質(zhì)量上全身麻醉更具優(yōu)勢。該研究屬于回顧性分析，需通過大規(guī)模多中心實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中；血管內(nèi)治療；動脈內(nèi)治療；全身麻醉；局部麻醉

【中圖分類號】R318

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015） 06（b）-0001-03

對于急性缺血性腦卒中患者的血管腔內(nèi)治療（Intra-anerial ther-apy，IAT）早已有實(shí)驗(yàn)證明在嚴(yán)重的大腦中動脈急性閉塞患者中有效?，F(xiàn)在已有多篇關(guān)于使用介入器材取栓或靶血管內(nèi)灌注藥物溶栓讓急性閉塞腦血管有效再通的報(bào)道。但關(guān)于介入手術(shù)過程中采用何種麻醉方式更合適，目前還沒有明確的報(bào)道。全身麻醉（Ceneral anesthesia，GA）的優(yōu)勢在于一方面能使病人在術(shù)中安靜入睡，防止術(shù)中因患者不配合插管反復(fù)的血管內(nèi)操作所致的腦血管損傷。另一方面能協(xié)助控制患者血壓，保持其呼吸道的暢通，使病人更好地耐受手術(shù)。不過因?yàn)槿樾g(shù)中患者不能配合神經(jīng)系統(tǒng)的查體，對于預(yù)后及溶栓治療的力度較難把握。同樣局部麻醉（Local anesthesia，LA）可能減少因插管全麻而延誤的介入治療時間，而且術(shù)中有更多的時間對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估，能降低一些IAT相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但因患者的不配合會極大地影響整個手術(shù)過程。現(xiàn)就該院2013年1月-2015年1月收治的126例急性腦卒中行介入血管內(nèi)治療患者的臨床資料進(jìn)行一個回顧性的分析，試圖探尋針對IAT較為理想的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院2013年1月-2015年1月接受介入血管腔內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者共126例，其中男性61例，女性65例，年齡46～83歲，平均年齡（66.1+16.7）歲，73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。閉塞血管的部位在LA及CA組各自所占比例如下：頸動脈末端閉塞41.5%（22/53）對32.9%（24/73）；大腦中動脈Ml段閉塞45.3%（24/53）對54.8% （40/73）；大腦中動脈M2段閉塞13.2%（7/53）對12.3%（9/73）。術(shù)前NIHSS評分CA組為15.8（12～18），LA組為16.7（14～21）。GA組中右側(cè)大腦半球腦卒中34例（46.6%），左側(cè)39例（53.4%）。LA組中右側(cè)大腦半球腦卒中24例（45.3%），左側(cè)29例（54.7%）。

1.2 手術(shù)設(shè)備及材料

介入手術(shù)設(shè)備為東芝如意平板數(shù)字減影血管機(jī).5F-豬尾巴導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、Simmon或者Corha導(dǎo)管（TERUMO.日本），導(dǎo)引導(dǎo)管（Codis，美國），神經(jīng)介入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲系統(tǒng)（Codis，美國）。

1.3 介入手術(shù)方法

常規(guī)使用Seldinger法穿刺股動脈成功后置入5F血管鞘，先后引入5F豬尾巴導(dǎo)管與升主動脈后外接高壓注射器高壓造影了解雙側(cè)頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈情況并找到梗塞的“犯罪血管”，同時應(yīng)超選擇插管了解側(cè)支循環(huán)情況；隨后引入導(dǎo)影導(dǎo)管再將溶栓微導(dǎo)管超選至血栓處首先團(tuán)注10萬單位尿激酶后再通過微導(dǎo)管以1萬單位每分鐘的速度持續(xù)泵人持續(xù)泵入尿激酶，一般尿激酶使用的總量為15萬～50萬單位，平均30萬單位。對于已使用30萬單位尿激酶溶栓仍未再通的患者應(yīng)在微導(dǎo)絲的輔助引導(dǎo)下盡可能將微導(dǎo)管穿人腦血栓內(nèi)再推注尿激酶，尿激酶泵入溶栓過程中每10分鐘經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影了解閉塞血管的再通情況，若閉塞血管已再通則立即刻停止溶栓。

1.4 臨床療效的評價

最終腦梗死體積的計(jì)算（通常在術(shù)后24～72h）由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲方式通過DWI或頭顱CT平掃獲得。然后通過可視化的DWI或非對比增強(qiáng)的頭顱CT半白動計(jì)算軟件分析獲得（GE分析軟件）。計(jì)算的方法采用已被報(bào)道過的ABC/2方法計(jì)算。每名患者的隨訪通過門診或電話隨訪3～6個月，主要的臨床隨訪終點(diǎn)為是否改良MRS評分≤2。對兩組臨床愈后進(jìn)行對比的內(nèi)容主要包括：最終的腦梗死體積，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)病一周內(nèi)肺炎發(fā)生率（從病例等相關(guān)資料獲?。琁CU住院時間，是否需要行氣管切開。對于良好的愈后，住院病死率，最終腦梗死體積等采用單變量或多變量邏輯回歸方法進(jìn)行分析。血管再通的評級參照冠脈心肌梗死時再通評級標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死再通評分標(biāo)準(zhǔn)為2～3級認(rèn)為血管成功再通。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 14.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。使用Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析評估與良好臨床預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因子。最近的研究表明，對于急性缺血性腦卒中患者行磁共振彌散加權(quán)成像顯示的最終腦梗塞體積≤70Cm?說明動脈內(nèi)溶栓治療有效，而最終腦梗塞體積>70Cm?則代表動脈內(nèi)溶栓治療預(yù)后不佳；計(jì)數(shù)資料采用X?檢驗(yàn)，如P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。