利拉魯肽聯(lián)合甘精胰島素治療肥胖2型糖尿病的效果觀察

王萬(wàn)民

(河南科技大學(xué)附屬三門(mén)峽市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科 河南 三門(mén)峽 472000)

隨著我國(guó)社會(huì)城鎮(zhèn)化的加劇，經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們生活方式越來(lái)越西方化，肥胖人群所占比重越來(lái)越多，而肥胖是糖尿病發(fā)病的高危因素之一，據(jù)最新調(diào)查，糖尿病患者中，肥胖患者所占比重為24.3%［1］，肥胖糖尿病患者存在更為明顯的胰島素抵抗，常規(guī)治療方法難以控制血糖達(dá)標(biāo)且常常進(jìn)一步增加患者體質(zhì)量［2］，進(jìn)而又加劇胰島素抵抗。近年來(lái)新的降糖藥物，長(zhǎng)效人胰升糖素樣肽1(GLP－1)類(lèi)似物利拉魯肽，為肥胖糖尿病患者的血糖控制提供了新的方法。本研究選取筆者所在醫(yī)院2014年1月至2014年4月診斷的肥胖2 型糖尿病患者40例，應(yīng)用多種口服降糖藥物或注射預(yù)混胰島素降糖治療，血糖仍難以控制達(dá)標(biāo)的，更換為利拉魯肽聯(lián)合甘精胰島素調(diào)控血糖，觀察其控制肥胖糖尿病患者血糖的有效性、安全性及其對(duì)糖尿病患者身高體質(zhì)量指數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 40例肥胖的2 型糖尿病患者均為2014年1月至4月在三門(mén)峽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的患者(男性22例，女性18例)，年齡平均41.2歲，病程平均4.8 a，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(30.2±1.7)kg/m2，腰圍:男性≥90 cm，女性≥85 cm。均符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):①診斷為2 型糖尿病，并已給予糖尿病教育，嚴(yán)格糖尿病飲食控制并配合運(yùn)動(dòng)治療;②已口服二甲雙胍同時(shí)聯(lián)合磺脲類(lèi)降糖藥物或應(yīng)用預(yù)混胰島素降糖治療至少6 個(gè)月以上，且糖化血紅蛋白(HbA1－C/%)仍＞7%;③均無(wú)糖尿病酮癥或酮癥酸中毒，無(wú)嚴(yán)重感染及肝、腎、心臟疾病。④患者均知情同意。

1.2 研究方法 入組的糖尿病患者停用口服降糖藥物或預(yù)混胰島素，更換為每日早餐前30 min 皮下注射利拉魯肽(商品名:諾和力，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào):DVG0235)1 次，從0.6 mg/d 起始，如患者無(wú)明顯消化道不良反應(yīng)，每周調(diào)增0.6 mg，最大劑量為1.8 mg/d。睡前固定時(shí)間皮下注射甘精胰島素(商品名:來(lái)得時(shí)，法國(guó)賽諾菲－安萬(wàn)特公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào):4B054A)1 次，甘精胰島素起始劑量為0.2 U/kg·d，依據(jù)空腹血糖調(diào)增劑量，2～3 d 調(diào)整劑量1 次，空腹血糖達(dá)標(biāo)后維持甘精胰島素劑量。注射部位均選擇腹部，觀察時(shí)間半年，治療期間堅(jiān)持糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食并配合運(yùn)動(dòng)鍛煉為基礎(chǔ)治療。血糖控制目標(biāo):空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10 mmol/L。觀察治療前后糖化血紅蛋白、身高體質(zhì)量指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)(Homa－IR)、胰島素β 細(xì)胞功能指數(shù)(Homa－B)及低血糖發(fā)生頻率的變化。低血糖定義為:血糖＜3.9 mmol/L。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) ①治療前后空腹血糖(FBG)及空腹胰島素(FIns)水平。②治療前后糖化血紅蛋白。③治療前后身高、體質(zhì)量，計(jì)算身高體質(zhì)量指數(shù)。④穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(Homa－IR)的計(jì)算公式為:Homa－IR=［(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5］，胰島β 細(xì)胞功能指數(shù)(Homa－B)的計(jì)算公式為:Homa－B =20 ×空腹胰島素/(空腹血糖－3.5)。⑤統(tǒng)計(jì)兩種治療方法前后患者低血糖發(fā)生例數(shù)，計(jì)算低血糖發(fā)生頻率。

2 結(jié)果

2.1 FBG、HbA1－ C、BMI 指標(biāo) 治療半年后，F(xiàn)BG、HbA1－C、BMI 均較前有不同程度下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后FBG、HbA1－C、BMI 指標(biāo)比較(±s)

表1 治療前后FBG、HbA1－C、BMI 指標(biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05。

時(shí)間 FBG/(mmol/L) HbA1－C BMI/(kg/m2)治療前8.52±1.13 8.75±0.71 30.24±1.07治療后 5.14±1.29a 6.49±1.24a 27.41±1.12a t 2.29 2.21 2.35 P 0.025 0.030 0.020

2.2 胰島素指標(biāo) 治療后，患者Fins 較前相比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，Homa－IR 較前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，Homa－B 較前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后Fins、Homa－IR、Homa－B 指標(biāo)比較(±s)

表2 治療前后Fins、Homa－IR、Homa－B 指標(biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01。

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2.3 低血糖發(fā)生率 治療前低血糖共發(fā)生9 人次，發(fā)生率為22.5%，更換為利拉魯肽聯(lián)合甘精胰島素治療后，低血糖共發(fā)生2 人次，發(fā)生率下降至5.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.51，P=0.03)。

3 討論

我國(guó)糖尿病患者中，血糖控制達(dá)標(biāo)率不足11.5%，肥胖的糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率更低，這與肥胖2 型糖尿病的特點(diǎn)有關(guān):胰島素分泌不足同時(shí)伴有更為顯著的胰島素抵抗?？诜堤撬幬锘蚱は伦⑸湟葝u素都難以控制肥胖2 型糖尿病患者的血糖，且增加了患者的體質(zhì)量［2］。無(wú)法同時(shí)兼顧肥胖糖尿病患者的血糖控制、低血糖發(fā)生次數(shù)及體質(zhì)量控制之間的平衡。中國(guó)歷次2 型糖尿病防治指南中，均提到身高體質(zhì)量指數(shù)的控制為糖尿病綜合性治療策略的一個(gè)重要方面［3］。除外飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)身高體質(zhì)量指數(shù)控制的積極作用，如果降糖藥物本身能有減輕身高體質(zhì)量指數(shù)的效應(yīng)，無(wú)疑會(huì)成為糖尿病綜合治療的有力武器。

利拉魯肽是一種長(zhǎng)效人GLP－1 類(lèi)似物，其降糖作用與格列美脲相似，通過(guò)激動(dòng)GLP－1 受體而發(fā)揮降糖作用，促進(jìn)葡萄糖依賴(lài)的胰島素分泌胰島細(xì)胞增殖和分化并抑制其凋亡;增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，并能延緩胃排空;通過(guò)中樞性食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量;可以使體質(zhì)量下降1.8～2.4 kg［4］;甘精胰島素控制血糖不增加2 型糖尿病患者的體質(zhì)量［5］。該研究中患者在應(yīng)用利拉魯肽聯(lián)合甘精胰島素降糖治療后，血糖在進(jìn)一步下降同時(shí)，胰島β 細(xì)胞功能指數(shù)升高，胰島素抵抗指數(shù)下降，提示該治療方案不僅在降糖方面具有有效性，且在一定程度上延緩了胰島β 細(xì)胞的凋亡，改善了患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

其次利拉魯肽刺激胰島素的分泌作用具有葡萄糖濃度依賴(lài)的特點(diǎn)［6］;甘精胰島素為長(zhǎng)效胰島素，幾乎沒(méi)用作用峰值，24 h 均勻穩(wěn)定發(fā)揮降糖效果，避免了磺脲類(lèi)降糖藥物或預(yù)混胰島素造成的短時(shí)間降糖集中效應(yīng)及每日多次使用造成的累加效應(yīng)。所以引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很低，具有較高的臨床安全性。

該結(jié)果與其它類(lèi)似研究報(bào)道相一致［7］，利拉魯肽聯(lián)合甘精胰島素彌補(bǔ)了傳統(tǒng)降糖治療方案的不足，對(duì)肥胖2 型糖尿病的遠(yuǎn)期預(yù)后有積極作用，是肥胖2 型糖尿病患者的優(yōu)化降糖方案選擇。

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