短間隔分期雙側(cè)置換治療強(qiáng)直性脊柱炎伴雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的療效分析

韓博聞 殷力 韓奇財(cái) 婁超舉 李弘帥 胡明鑫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)及外周大關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，具有高度遺傳性、致殘率高，我國的患病率初步統(tǒng)計(jì)為0.3%左右，男性較多見，發(fā)病年齡多在20 ～30歲［1］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)能緩解疼痛，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，已成為AS 髖關(guān)節(jié)受累后主要的治療方法。對(duì)于伴有髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的患者，即使術(shù)前疼痛不明顯，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)也可以極大地提高患者的生活質(zhì)量［2］?，F(xiàn)對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年10月至2014年10月21 例(42 髖)AS 合并雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直患者行全髖關(guān)節(jié)短間隔分期雙側(cè)置換治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月只2014年10月收治的21 例(42 髖)確診為AS 的患者，其中男19 例(38髖)，女2 例(4 髖)，6 髖伴同側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛但無膝關(guān)節(jié)功能障礙，21 例均伴有不同程度的脊柱畸形;年齡24 ～60 歲，平均(37.29 ±11.98)歲;病程(以初始疼痛時(shí)間計(jì)算)5 ～30 a，平均(18.33 ±9.40)a;髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直病程0.25 ～21 a，平均(6.05 ±5.43)a;42 髖均為骨性強(qiáng)直，術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°;分期雙側(cè)置換平均間隔時(shí)間(15.37±3.65)d;術(shù)后隨訪8 ～46 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(19.58±11.35)個(gè)月。所有入選病例均符合2009年ASAS 制定的強(qiáng)直性脊柱炎新分類標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的AS 患者分期雙側(cè)置換間隔＜1 個(gè)月，所有患者術(shù)前檢查均無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 人工假體材料 人工關(guān)節(jié)假體采用Zimmer、Depuy 等公司產(chǎn)品，21 例均使用陶瓷對(duì)陶瓷界面的關(guān)節(jié)假體，以DePuyCorail 關(guān)節(jié)假體為例，HA 涂層股骨柄假體的材料為Ti6AI4V，內(nèi)襯及股骨頭的材料為delta氧化鋁陶瓷。

1.2.2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)及凝血功能、血沉和C 反應(yīng)蛋白以了解強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)情況，行骨盆正位DR 片以了解雙髖關(guān)節(jié)頸干角、前傾角、髖臼周圍骨贅增生及雙側(cè)肢體長度情況。根據(jù)髓腔形態(tài)等選擇合適型號(hào)假體并確定髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。術(shù)前1周停用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物，術(shù)前2 周停用阿司匹林和利血平。

1.2.3 手術(shù)方法 21 例AS 患者均行氣管插管全麻，其中8 例患者插管困難，取側(cè)臥位，切口均采用改良Gibson 髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，采用先截骨后髖臼成形的方法截?cái)喙晒穷i。探查股骨頸髖臼側(cè)截骨面、閉孔上緣、坐骨等解剖結(jié)構(gòu)，并以此作為髖臼定位標(biāo)志，同時(shí)結(jié)合患者體位按外展(40° ±10°)、前傾角(15° ±10°)為植入標(biāo)準(zhǔn)確定髖臼位置，用髖臼銼在原臼的位置上造臼，顯露馬蹄窩內(nèi)脂肪，銼至馬蹄窩骨質(zhì)相平水平。磨銼髖臼并壓配安放大一號(hào)生物型髖臼假體，均未行螺釘內(nèi)固定，安放陶瓷內(nèi)襯。用髓腔銼由小到大依次擴(kuò)髓，滿意后置入非骨水泥型股骨柄假體緊密壓配。置入股骨頭試模，關(guān)節(jié)活動(dòng)及雙下肢長度滿意后，置入陶瓷股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，留置引流管，依次縫合各層組織，加壓包扎。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)以同樣的手術(shù)方法行另一側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染和抗凝等對(duì)癥治療，必要時(shí)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后48 ～72 h 拔除引流管，術(shù)后3 d 臥床，患肢置于外展20°、旋轉(zhuǎn)中立位。術(shù)后3 ～7 d 拄雙拐在床邊鍛煉不負(fù)重站立和活動(dòng)，6 ～12 周扶單拐部分負(fù)重行走，12 周后可逐步棄拐。

1.2.5 療效評(píng)估 術(shù)后3、6、12 個(gè)月及以后每年至少1 次定期隨訪。攝髖關(guān)節(jié)正位DR 片(包假體遠(yuǎn)端)以評(píng)價(jià)假體位置、測量有無松動(dòng)以及異位骨化發(fā)生等。所有患者均門診隨訪。采用改良的Harris 評(píng)分對(duì)AS患者進(jìn)行術(shù)前及末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估，評(píng)分＞90 分為優(yōu)，80 ～90 分為良，70 ～79 分為一般，＜70 分為差。記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度的總和)、疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)及健康調(diào)查簡表(SF－36)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)估 末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度和SF－36 評(píng)分均較術(shù)前顯著升高(P ＜0.05)，VAS 評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P ＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前與末次隨訪的Harris 評(píng)分、總體活動(dòng)度、VAS 和SF－36 評(píng)分比較(±s)

表1 手術(shù)前與末次隨訪的Harris 評(píng)分、總體活動(dòng)度、VAS 和SF－36 評(píng)分比較(±s)

時(shí)間 Harris 評(píng)分/分 總體活動(dòng)度 VAS 評(píng)分/分 SF－36 評(píng)分/分術(shù)前 26.34 ±2.34 9.34° ±3.10° 4.24 ±1.55 75.10 ±3.22末次隨訪 90.19 ±5.50 148.25° ±14.33° 1.24 ±0.83 117.32 ±7.01 t 41.364 139.615 9.269 23.922 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 放射學(xué)評(píng)估 42 髖髖臼杯外展角、前傾角均在可接受的范圍內(nèi)，2 髖術(shù)中出現(xiàn)股骨距斷裂，行鋼絲捆扎固定，末次隨訪行DR 均未見骨折線。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中未出現(xiàn)股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)損傷;6 髖末次隨訪時(shí)出現(xiàn)輕度異位骨化;3 髖發(fā)生股骨前外側(cè)間斷性隱痛，對(duì)功能無明顯影響;1 例患者發(fā)生左髖關(guān)節(jié)后脫位，手法復(fù)位后至末次隨訪未再發(fā)生脫位;末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉、感染及下肢深靜脈血栓形成。

2.4 典型病例 患者男性，41 歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直于屈曲30°、內(nèi)收5°位，右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直于屈曲20°、外展10°位，雙髖關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋均為0°。術(shù)前Harris 評(píng)分:雙髖關(guān)節(jié)均27 分;術(shù)后12 個(gè)月隨訪:左側(cè)為87 分，右側(cè)為90 分。見圖1、2、3。

圖1 AS 雙髖強(qiáng)直術(shù)前

圖2 左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

圖3 右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

3 討論

臨床數(shù)據(jù)顯示，髖關(guān)節(jié)受累發(fā)生在25% ～50%的AS 患者，其中47% ～90%的AS 髖關(guān)節(jié)受累患者有雙側(cè)受累［3］。當(dāng)髖關(guān)節(jié)病變進(jìn)展為頑固性疼痛或嚴(yán)重的畸形，往往被認(rèn)為是TKA 的最差適應(yīng)證［4］，而髖關(guān)節(jié)受累AS 患者多為中青年，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能要求較高，馬業(yè)濤等［5］認(rèn)為，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)長期固定后易松動(dòng)，年輕患者應(yīng)采用生物型關(guān)節(jié)假體。張偉等［6］認(rèn)為，同期手術(shù)由于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)癥狀同時(shí)得到了改善，可進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，患者對(duì)手術(shù)的滿意度較高，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較分期手術(shù)高3 倍;分期手術(shù)則不能在第一時(shí)間對(duì)兩側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，1 次手術(shù)后另一側(cè)仍經(jīng)受著病痛的困擾，患者的滿意度不及同期手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。SISBTHA 是將同期置換與分期置換相結(jié)合，通過縮短兩次手術(shù)間隔，使之既能降低同期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，又能提高分期手術(shù)的康復(fù)效果。

髖關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形患者的內(nèi)收肌長期痙攣疼痛而導(dǎo)致攣縮，加之前方關(guān)節(jié)囊及炎癥組織的侵蝕攣縮使本手術(shù)需在內(nèi)側(cè)、前側(cè)及外側(cè)根據(jù)患者屈曲攣縮情況進(jìn)行松解，由于位于關(guān)節(jié)前外側(cè)的闊筋膜張肌腱性部分較長，伸展性較差，手術(shù)時(shí)可在粗隆部橫斷松解，并進(jìn)行臀肌間隙進(jìn)一步松解。松解周圍軟組織時(shí)切記盡量緊貼骨質(zhì)進(jìn)行，防止損傷周圍血管神經(jīng)，對(duì)于嚴(yán)重?cái)伩s的部分采用Z 形延長松解，不能完全切斷以免術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［7］。髂腰肌可在小轉(zhuǎn)子處剝離，余下肌肉皆可隨功能鍛煉而逐漸適應(yīng)延長。術(shù)中由于大部分解剖標(biāo)志不明顯或不存在，給術(shù)中髖臼位置判斷造成極大影響，因此我們確定髖臼時(shí)主要依據(jù)以下幾點(diǎn):患者體位、股骨頸髖臼側(cè)殘端截面、閉孔上緣及坐骨;參照患者體位及體表、體內(nèi)骨性標(biāo)志進(jìn)行髖臼定位，其中股骨頸截骨后所顯露的股骨頭中心可以作為髖臼中心參考標(biāo)志;同時(shí)根據(jù)閉孔上緣及坐骨衡量髖臼位置高度。此3 點(diǎn)可以基本定位髖臼，力求髖臼假體與真臼吻合，減少術(shù)后假體磨損及并發(fā)癥發(fā)生。此外，術(shù)前可用模板參照健側(cè)髖臼測量假體大小，術(shù)中還可行C 臂透視以確定髖臼位置、避免股骨頭殘留及髖臼銼銼穿髖臼壁，術(shù)中用髖臼銼銼除部分股骨頭后，用刮勺在髖臼內(nèi)下方刮除殘余股骨頭組織，顯露髖臼壁，即可確定髖臼大小和深度。為保證術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，術(shù)中假體置入的角度應(yīng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形的具體情況即髖關(guān)節(jié)融合的位置和角度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

本研究結(jié)果顯示SISBTHA 術(shù)可使雙側(cè)受累髖關(guān)節(jié)短期內(nèi)增加髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，改善髖關(guān)節(jié)畸形程度，顯著提高患者的生活質(zhì)量，盡管在末次隨訪時(shí)未發(fā)生假體移位、松動(dòng)、感染等并發(fā)癥，但術(shù)后隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期療效尚不清楚，但是相信隨著關(guān)節(jié)材料的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提高，SISBTHA 能進(jìn)一步提高手術(shù)療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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