胸腔鏡手術(shù)與引流聯(lián)合尿激酶治療纖維膿性期肺炎后膿胸的療效比較

韓洪利，張玉坤，侯躍龍

胸腔鏡手術(shù)與引流聯(lián)合尿激酶治療纖維膿性期肺炎后膿胸的療效比較

韓洪利，張玉坤，侯躍龍

目的觀察比較電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）與胸管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注藥治療纖維膿性期肺炎后膿胸的臨床效果，以確定此類型膿胸的最佳治療方案。方法將纖維膿性期膿胸患者按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分成2組，VATS組55例，行VATS清理；引流組46例，在B超引導(dǎo)下應(yīng)用Seldinger法置入12 F導(dǎo)管行胸腔閉式引流，胸腔注入尿激酶10萬(wàn)U，閉管4 h后開(kāi)放，每天1次，連用3 d。記錄各組患者治療前血白細(xì)胞（WBC），胸水pH值、葡萄糖、乳酸脫氫酶（LDH）和C反應(yīng)蛋白（CRP），治療后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、治愈率、并發(fā)癥和住院費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果VATS組治療后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)均短于引流組，治愈率高于引流組（P＜0.05）。2組間并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均無(wú)死亡病例。結(jié)論VATS治療纖維膿性期肺炎后膿胸的效果優(yōu)于胸管引流聯(lián)合尿激酶，未增加并發(fā)癥和住院費(fèi)用，值得臨床推廣。

胸腔鏡手術(shù)；引流術(shù)；膿胸；尿激酶

膿胸（empyema thoracic，ET）即胸膜腔感染性積液。75%的膿胸為肺部感染波及胸腔所致，被稱為肺炎后膿胸。膿胸的治療原則是排出膿液、去除分隔、使肺充分膨脹。19世紀(jì)Lister首創(chuàng)閉式引流術(shù)，經(jīng)Bowditch等完善后沿用至今。長(zhǎng)期以來(lái)，胸腔閉式引流術(shù)一直是治療膿胸的重要手段。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）對(duì)膿胸尤其是纖維膿性期的治療作用日益突出，效果滿意。2種方法孰優(yōu)孰劣尚有爭(zhēng)議，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也存在分歧。本文通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究觀察接受2種治療方法患者的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，旨在探討纖維膿性期肺炎后膿胸的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料為我院2010年10月—2014年6月收治的纖維膿性期膿胸患者101例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，有發(fā)熱、胸痛、氣短等癥狀，伴或不伴咳嗽、咳痰。（2）胸部B超和CT發(fā)現(xiàn)胸腔積液深度＞10 mm、有分隔、膿腔單個(gè)或多個(gè)，胸膜厚度＜3 mm。（3）胸水渾濁或膿性，可自由流動(dòng)或黏稠，pH值≤7.2、葡萄糖＜3.4 mmol/L、乳酸脫氫酶（LDH）＞1 000 U/L。（4）胸水革蘭染色陽(yáng)性或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、肝、腎、血液等系統(tǒng)疾病，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分大于Ⅱ級(jí)。（2）支氣管或食管胸膜瘺所致膿胸。（3）癌性胸水合并感染。（4）縱隔膿腫、膈下膿腫、肝膿腫所致膿胸。（5）敗血癥、膿毒血癥所致膿胸。（6）開(kāi)胸手術(shù)后膿胸。（7）胸部外傷后膿胸。（8）結(jié)核或阿米巴等特異性膿胸。（9）禁忌應(yīng)用尿激酶。全部患者均按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺炎后膿胸，經(jīng)胸部B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)積液內(nèi)有纖維素或分隔、且胸膜厚度＜3 mm，判定為纖維膿性期。左側(cè)膿胸39例，右側(cè)膿胸62例，治療前病程7～22 d?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為2組，VATS組55例，直接行VATS清理；引流組46例，胸管引流后給予尿激酶10萬(wàn)U胸腔注藥，閉管4 h后開(kāi)放，每日1次，連用3 d。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。2組患者的年齡，性別，治療前血白細(xì)胞（WBC），胸水C反應(yīng)蛋白（CRP）、pH值、葡萄糖和LDH等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法VATS組在全身麻醉雙腔氣管插管下，行VATS胸腔清理術(shù)，充分游離膿腔，打開(kāi)纖維分隔，清除積液和壞死物，剝除臟層胸膜表面的纖維膜或纖維板，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)畢由觀察孔置入24 F多側(cè)孔胸腔引流管1根至胸頂，引流管接水封瓶。引流組在B超引導(dǎo)下應(yīng)用Seld?inger法置入12 F導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，引出積液后給予尿激酶10萬(wàn)U加生理鹽水20 mL胸腔注藥，閉管4 h后開(kāi)放，每天1次，連用3 d。2組患者均靜脈使用廣譜抗生素，同時(shí)均使用相同的肺保護(hù)措施：霧化吸入每日2次、每次20 min，咳嗽及深呼吸訓(xùn)練每日3次、每次20 min。引流組患者在每次胸腔注藥前均由超聲醫(yī)師查胸部B超，并與前次結(jié)果比較。

1.3 記錄指標(biāo)治療前血WBC，胸水CRP、pH值、葡萄糖和LDH，治療后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)、治愈率、并發(fā)癥和住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)有效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀減輕或消失；體溫正常持續(xù)3 d；胸腔積液消失或明顯減少（深度小于10 mm）。無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)；血WBC、CRP等炎癥指標(biāo)下降不明顯或升高；胸腔積液未減少或增多。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruakal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后VATS組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)均短于引流組，治愈率高于引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組間住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VATS組并發(fā)癥6例，其中傷口感染3例、肺感染2例、膿氣胸1例；引流組并發(fā)癥4例，其中肺感染1例、低蛋白血癥2例、Ⅰ型呼衰1例，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

引流組重復(fù)置管9例，其中2根5例、3根4例；治療失敗9例，6例VATS治愈，3例開(kāi)胸手術(shù)治愈。VATS組治療失敗3例，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸2例，術(shù)后膿氣胸再次手術(shù)1例。全組無(wú)死亡。

Tab.1 Comparison of basic characteristic between two groups表1 2組基本情況比較

Tab.2 Comparison of treatment effects between two groups表2 2組患者治療效果比較

3 討論

膿胸的臨床類型復(fù)雜多樣，分為滲出期（Ⅰ期）、纖維膿性期（Ⅱ期）和機(jī)化期（Ⅲ期）。Ⅰ期膿胸的胸水自由流動(dòng)，胸管引流和抗生素治療效果好。Ⅲ期膿胸形成增厚變硬的纖維板，開(kāi)胸手術(shù)是最佳治療。纖維膿性期膿胸存在分隔，處理上具有挑戰(zhàn)性，VATS和胸管引流聯(lián)合纖維蛋白溶解劑是常用的2種治療手段，但優(yōu)劣性評(píng)價(jià)不一［1-3］。筆者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究探討纖維膿性期肺炎后膿胸的最佳治療方案。

VATS是處理纖維膿性期膿胸的重要手段［4］，術(shù)后胸管留置時(shí)間和住院時(shí)間更短，花費(fèi)更少［5-8］，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間明顯短于胸管引流聯(lián)合尿激酶治療，且患者需要二次處理率更低［9］。本研究得到了類似結(jié)果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)VATS組術(shù)后抗生素使用天數(shù)較引流組更短，且未增加并發(fā)癥和住院費(fèi)用，因此，推薦對(duì)纖維膿性期肺炎后膿胸患者積極實(shí)施VATS治療。

纖維膿性期膿胸的引流治療首選影像引導(dǎo)下微創(chuàng)置管，胸管尺寸8～12 F［5，8］。細(xì)管引流可明顯減輕胸痛，利于肺膨張［7］，故本研究中引流組常規(guī)使用12 F引流管。分隔是引流失敗的主要原因。研究表明，早期膿胸置管引流后胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑是安全有效的治療方法［10］。尿激酶使體內(nèi)纖溶酶原激活為纖溶酶，水解纖維蛋白，溶解分隔，使膿液充分引流［11］。本研究中，引流組治愈率80.4%，無(wú)大出血和劇烈胸痛，表明尿激酶10萬(wàn)U連用3 d效果良好且安全經(jīng)濟(jì)。引流組重復(fù)置管率19.6%，每次注藥前應(yīng)查B超并及時(shí)引流殘腔。筆者建議對(duì)不宜手術(shù)的纖維膿性期肺炎后膿胸患者選擇胸管引流聯(lián)合尿激酶治療。引流失敗后有2/3的患者經(jīng)VATS治愈，術(shù)中粘連不重，失血80～190 mL，胸注尿激酶能否減輕外科手術(shù)難度是值得進(jìn)一步研究的課題。

本研究VATS組中病程小于1周22例，1～2周30例，均順利完成手術(shù)；1例病程17 d的患者因滲血明顯、肺破損多而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，1例病程22 d患者因臟層纖維板剝脫困難中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。筆者認(rèn)為，纖維膿性期肺炎后膿胸應(yīng)盡早手術(shù)，病程超過(guò)2周會(huì)增加VATS難度和開(kāi)胸的機(jī)會(huì)。

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（2015-03-13收稿2015-05-05修回）

（本文編輯李國(guó)琪）

Comparison of efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and chest tube drainage combined with urokinase for the treatment of empyema after fibropurulent pneumonia

HAN Hongli，ZHANG Yukun，HOU Yuelong
Department of Thoracic Surgery，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）and chest tube drainage combined with urokinase for the treatment of empyema after fibropurulent pneumonia，and to determine the best therapy for patients.MethodsPatients were randomly divided into two groups according to inclusion and exclusion crite?ria：55 patients were selected as group VATS performed VATS；46 patients were selected as drainage group performed 12F catheter chest closed drainage by Seldinger technique under B ultrasound guidance.The 100 000 unit urokinase was inject?ed into chest，and open after 4-hour closed，once a day for three days.Values of white blood cell（WBC），pH，glucose，lactate dehydrogenase（LDH）and C reactive protein（CRP）of pleural effusion before treatment were recorded，and the duration of fe?ver after treatment，duration of chest-tube placement，antibiotic use，hospital stay，cure rate，complication and hospitaliza?tion expenses were also recorded.ResultsThe duration of fever after treatment，，duration of chest-tube placement，antibiot?ic use and hospital stay were significantly lower in VATS group than those in drainage group.The cure rate was significantly higher in VATS group than that of drainage group（P＜0.05）.There were no significant differences in complication rates and hospitalization expenses between two groups.There was no death in both two groups.ConclusionVATS is more suitable for the treatment of empyema after fibropurulent pneumonia than chest tube drainage combined with urokinase，and which is worthy of clinical promotion for not adding complication rates and hospitalization expenses.

video-assisted thoracoscopic surgery；drainage；empyema；urokinase

R655

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.030

天津市衛(wèi)生局重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（13KG114）

天津市第三中心醫(yī)院胸外科（郵編300170）

韓洪利（1970），男，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事胸外科微創(chuàng)手術(shù)研究