256層螺旋CT評價胸廓內(nèi)動脈與冠狀動脈的解剖學(xué)關(guān)系

陳偉彬，馮莉，宮鳳玲，張惠英

應(yīng)用研究

256層螺旋CT評價胸廓內(nèi)動脈與冠狀動脈的解剖學(xué)關(guān)系

陳偉彬1，馮莉2，宮鳳玲1，張惠英1

目的應(yīng)用256層螺旋CT血管造影術(shù)評價自體胸廓內(nèi)動脈與冠狀動脈的解剖學(xué)關(guān)系。方法分析200例因胸痛行胸主動脈及冠狀動脈造影檢查患者的血管造影圖像，測量兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈及冠狀動脈各主要分支的長度、內(nèi)徑，以及主動脈-冠狀動脈搭橋長度等解剖學(xué)參數(shù)數(shù)值。結(jié)果胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑為（2.52±0.38）mm，胸廓內(nèi)動脈自起點(diǎn)至終端長度為（190.12±1.90）mm。兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈管腔內(nèi)徑及長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠狀動脈前降支、左旋支、對角支、右冠狀動脈及后室間支內(nèi)徑分別為（2.82±0.25）、（2.60±0.12）、（2.22±0.25）、（3.02±0.27）和（2.35±0.35）mm，除右冠狀動脈內(nèi)徑高于胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑外，其余與胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。游離移植于升主動脈起始部上方2 cm搭橋至前室間支中點(diǎn)、沿左旋支途徑搭橋至房室交點(diǎn)、沿右冠狀動脈途徑搭橋至房室交點(diǎn)弧形長度和自房室交點(diǎn)至后室間支中點(diǎn)長度均低于胸廓內(nèi)動脈長度（P＜0.05）；原位移植除自胸廓內(nèi)動脈起始部至前降支中點(diǎn)弧形長度與胸廓內(nèi)動脈長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至左旋支房室交點(diǎn)、至右冠狀動脈房室交點(diǎn)弧形長度均高于胸廓內(nèi)動脈長度（P＜0.05）。結(jié)論胸廓內(nèi)動脈與冠狀動脈主要分支內(nèi)徑接近，原位移植適用于心前壁血管，用游離胸廓內(nèi)動脈移植，其長度可滿足橋接升主動脈與任何冠狀動脈。

胸部動脈；冠狀動脈；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)機(jī)；血管造影術(shù)；256層螺旋CT

胸廓內(nèi)動脈由于其固定的解剖位置、冗長的自體主干血管等解剖學(xué)特征，逐漸成為臨床上冠狀動脈搭橋術(shù)的首選血管。胸廓內(nèi)動脈作為搭橋血管，較靜脈血管具有較高的通暢率及相似的動脈血流率，足以保證心肌血供。目前胸廓內(nèi)動脈的相關(guān)解剖學(xué)研究主要集中于尸體解剖，對于活體胸廓內(nèi)動脈研究較少。本文分析了200例臨床懷疑胸主動脈及冠狀動脈病變患者的血管造影圖像，旨在提高對正常胸廓內(nèi)動脈及冠狀動脈解剖學(xué)特征的認(rèn)識，為臨床提供一定的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年6月—2014年5月于本院放射科行256層螺旋CT檢查的胸部疼痛患者200例，其中男120例，女80例，年齡56～75歲，平均（65.0±2.3）歲。同時行胸主動脈及冠狀動脈造影檢查，分析其影像學(xué)資料?；颊呔鶡o碘對比劑過敏，無肝、腎、心功能不全，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及嚴(yán)重外傷史等禁忌證。

1.2 掃描及重建方法使用飛利浦Brilliance256層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流250 mAs，層數(shù)×準(zhǔn)直器寬度為128 mm×0.625 mm，螺距為1，層厚1.0 mm，層間距1.0 mm。患者仰臥位，采用心電門控掃描技術(shù)，平靜呼吸狀態(tài)下屏氣?；颊呔跈z查前行碘過敏試驗(yàn)，觀察20 min后無不良反應(yīng)者進(jìn)行掃描。掃描前舌下含服0.5 mg硝酸甘油，掃描范圍從肺尖至兩側(cè)肋膈角水平。右肘置入靜脈套管針，經(jīng)靜脈注入非離子型造影劑碘普羅胺370 mgI/mL，注藥速率4.5 mL/s，總劑量70～80 mL，深呼吸隨后屏氣，通過自動激發(fā)進(jìn)行容積掃描。激發(fā)興趣區(qū)設(shè)在降主動脈起始部，當(dāng)降主動脈興趣區(qū)閾值≥120 HU時計(jì)算機(jī)自動觸發(fā)。獲得圖像包括升主動脈主動脈弓、降主動脈、冠狀動脈圖像。

1.3 圖像后處理將橫斷位原始圖像傳入EBW4.52工作站。逐層觀察圖像，隨后采用最大密度投影（maximum inten?sity projection，MIP）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）重建圖像，對兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈及冠狀動脈進(jìn)行觀察分析、測量。

1.4 圖像測量采用原始橫斷位圖像，結(jié)合VR、MIP像觀察并測量兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑、長度及冠狀動脈內(nèi)徑，同時測量升主動脈上方2 cm及胸廓內(nèi)動脈起始部至搭橋血管交點(diǎn)的距離，每段取最大徑線或最大長度進(jìn)行測量，每段最少進(jìn)行3次測量，取其平均值。采用雙盲法由2位高年資醫(yī)師分別觀察判斷兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈及冠狀動脈的走行規(guī)律，取其統(tǒng)一意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑、長度比較胸廓內(nèi)動脈向下沿胸骨兩側(cè)肋軟骨內(nèi)側(cè)面迂曲走行，沿途主要發(fā)出肋間前動脈及胸壁穿透支，至第6肋間隙水平分為腹壁上動脈和肌膈動脈，見圖1。胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑為（2.52±0.38）mm，胸廓內(nèi)動脈自起點(diǎn)至終端長度為（190.12±1.90）mm。兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈管腔內(nèi)徑及長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Fig.1 MIP displaying the thoracic artery on both sides圖1 MIP顯示兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈

Tab.1 Comparison of the diameter and length of thoracic artery on both sides表1 兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑及長度比較（n=200，mm）

Tab.1 Comparison of the diameter and length of thoracic artery on both sides表1 兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑及長度比較（n=200，mm）

均P＞0.05

部位左側(cè)右側(cè)t長度189.22±1.35 191.36±1.27 0.135內(nèi)徑2.51±0.23 2.56±0.27 0.111

2.2 冠狀動脈內(nèi)徑除右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）在出右心耳下緣處內(nèi)徑高于胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑外，冠狀動脈前降支（left anterior descending，LAD）在肺動脈與左心耳內(nèi)下緣交界處的內(nèi)徑、左旋支（left circumflex，LCX）在左心耳內(nèi)下緣處內(nèi)徑、對角支（diagonal，D，多支者選最粗者）起始處內(nèi)徑、后室間支（poster descending artery，PDA）在房室交點(diǎn)處內(nèi)徑與胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.68，P＞0.05），胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑與冠狀動脈各主要分支內(nèi)徑相似，見表2。

2.3 主動脈-冠狀動脈搭橋長度自升主動脈起始處上方2 cm搭橋至前降支中點(diǎn)（A-LAD）、自升主動脈起始處上方2 cm沿左旋支途徑搭橋至房室交點(diǎn)（A-LCX）、自升主動脈起始處上方2 cm沿右冠狀動脈途徑搭橋至房室交點(diǎn)（A-RCA）的弧形長度和自房室交點(diǎn)至后室間支中點(diǎn)（R-PDA）長度均低于胸廓內(nèi)動脈長度（F=202.63，P＜0.05），用游離胸廓內(nèi)動脈移植，其游離長度可以滿足橋接升主動脈與任何冠狀動脈分支，見圖2。除自胸廓內(nèi)動脈起始部至前降支中點(diǎn)（Q-LAD）弧形長度與胸廓內(nèi)動脈長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，至左旋支房室交點(diǎn)（QLCX）、至右冠狀動脈房室交點(diǎn)（Q-RCA）弧形長度均高于胸廓內(nèi)動脈長度（F=186.07，P＜0.05），原位移植只適用于心臟前壁血管，見表2。

Tab.2 The diameter of coronary artery and length between aorta and coronary artery bypass表2 冠狀動脈內(nèi)徑和主動脈-冠狀動脈搭橋長度（n=200，mm）

Tab.2 The diameter of coronary artery and length between aorta and coronary artery bypass表2 冠狀動脈內(nèi)徑和主動脈-冠狀動脈搭橋長度（n=200，mm）

部位LAD LCX D RCA PDA內(nèi)徑2.82±0.25 2.60±0.12 2.22±0.25 3.02±0.27 2.35±0.35部位A-LAD A-LCX A-RCA R-PDA長度70.12±1.01 150.18±1.30 130.23±1.39 30.26±0.15部位Q-LAD Q-LCX Q-RCA長度185.32±2.33 235.32±3.07 256.13±4.78

Fig.2 VRT displaying the thoracic artery and three coronary artery bridge圖2 VRT顯示胸廓內(nèi)動脈與冠狀動脈三支橋血管

3 討論

3.1 CT血管造影術(shù)對胸廓內(nèi)動脈的顯示既往由于CT掃描技術(shù)的限制，無法獲得活體胸廓內(nèi)動脈圖像。胸廓內(nèi)動脈解剖學(xué)數(shù)據(jù)的獲得主要局限于尸體解剖的測量，所得數(shù)據(jù)較活體缺乏一定的真實(shí)性，存在一定的數(shù)據(jù)缺陷。近年來隨著CT掃描技術(shù)的不斷發(fā)展，CT血管造影術(shù)運(yùn)用逐漸純熟，相對于DSA而言，在臨床上逐步成為一項(xiàng)技術(shù)成熟、且無創(chuàng)的血管檢查方法，并且具有較高的陽性診斷率，逐步取得臨床醫(yī)師的認(rèn)可。通過CT血管造影技術(shù)可以研究活體胸廓內(nèi)動脈解剖學(xué)特征，得到解剖學(xué)數(shù)值，指導(dǎo)外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。有報道顯示CT造影胸廓內(nèi)動脈的顯示率為100%，且可以顯示其解剖學(xué)特點(diǎn)［1］。本研究通過分析兩側(cè)胸廓內(nèi)動脈解剖特點(diǎn)及其與冠狀動脈的解剖學(xué)關(guān)系，旨在為臨床冠狀動脈搭橋自體移植提供一定參考信息。

3.2 胸廓內(nèi)動脈的解剖學(xué)特征及臨床意義胸廓內(nèi)動脈有其冗長的血管主干，內(nèi)徑與冠狀動脈相近，且相對位置較固定，方便術(shù)中探尋就近剝離取材，因此往往作為冠狀動脈搭橋術(shù)時的首選血管［2］。而目前臨床上以胸廓內(nèi)動脈作為橋血管是治療嚴(yán)重彌漫性多支冠狀動脈病變導(dǎo)致心肌缺血的主要方法之一［3］。而所謂的冠狀動脈搭橋術(shù)是指游離或原位選取一段自體血管，橋連至具有病變的冠狀動脈上，使動脈血流繞過冠狀動脈病變導(dǎo)致的血管狹窄或閉塞處，建立一條新的血流通道，使血液順利到達(dá)冠狀動脈狹窄所致病變心肌處，緩解心肌缺血的癥狀［4］。相關(guān)文獻(xiàn)報道，行冠狀動脈搭橋術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善，且橋血管發(fā)生再狹窄的概率也小［5］。因而，冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病具有良好的臨床應(yīng)用前景。目前臨床評價冠狀動脈旁路移植術(shù)療效以及患者預(yù)后的主要指標(biāo)是冠狀動脈橋血管的近、遠(yuǎn)期通暢率，包括移植血管的吻合口再狹窄或閉塞。本研究顯示，冠狀動脈主要分支內(nèi)徑與胸廓內(nèi)動脈內(nèi)徑基本一致，且同為動脈血管，具有良好的生物學(xué)相似性，可以形成良好的旁路通道，繞過代替閉塞的冠狀動脈血管，改善心肌缺血區(qū)的血供。以胸廓內(nèi)動脈作為冠狀動脈的搭橋血管時，自體移植屬于動脈與動脈吻合，內(nèi)徑與冠狀動脈相近，可以依據(jù)身體生理需求調(diào)節(jié)血流量，從而滿足心臟本身血供的需要。另外胸廓內(nèi)動脈內(nèi)皮細(xì)胞可以產(chǎn)生較多擴(kuò)張血管和抗血小板聚集的前列腺素，大大降低了胸廓內(nèi)動脈發(fā)生動脈粥樣硬化的概率，橋血管術(shù)后發(fā)生再狹窄的概率相對于靜脈血管很大程度上降低。有研究顯示靜脈血管作為橋血管移植時術(shù)后10年通暢率僅為30%～35%，主要原因是靜脈血管發(fā)生進(jìn)行性內(nèi)膜增生引起再狹窄，而胸廓內(nèi)動脈作為移植血管的10年通暢率＞90%［6］，其臨床治療長期效果也得到患者認(rèn)可，由此可見胸廓內(nèi)動脈作為搭橋血管優(yōu)于靜脈血管。

目前臨床主要采用胸廓內(nèi)動脈原位移植和游離移植兩種方式進(jìn)行冠狀動脈搭橋術(shù)［7-8］。原位移植在發(fā)出末端分支以前截取的胸廓內(nèi)動脈只適用于心臟前壁橋血管的吻合；若是采用游離移植，即主動脈-冠狀動脈搭橋，根據(jù)本研究結(jié)果顯示胸廓內(nèi)動脈長度可以連接升主動脈與冠狀動脈的任何分支，兩側(cè)的胸廓內(nèi)動脈總長度可以作多支血管移植用。

綜上所述，應(yīng)用256層螺旋CT可以清晰地顯示活體胸廓內(nèi)動脈解剖結(jié)構(gòu)，從而為臨床冠狀動脈搭橋術(shù)的術(shù)前預(yù)評估提供參考。

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（2015-02-01收稿2015-04-21修回）

（本文編輯陳麗潔）

The anatomical relationship of the internal thoracic artery and coronary artery evaluated by 256 slice spiral CT

CHEN Weibin1，F(xiàn)ENG Li2，GONG Fengling1，ZHANG Huiying1
1 The CT Department of North China University Science and Technology Affiliated Hospital，Tangshan 063000，China；2 Pathology Department of North China University Science and Technology

ObjectiveTo evaluation the anatomy relationship between thoracic artery and coronary artery by using 256 layer spiral CT angiography.MethodsThe angiographic images of thoracic aortic and coronary artery angiography were re?vealed in 200 patients with chest pain.Values of the major branch length，diameter，length of the aorta-coronary artery by?pass on both sides of the thoracic artery and coronary artery were measured.ResultsThe diameter of thoracic artery was（2.52±0.38）mm，and the length of thoracic artery from the starting point to terminal was（190.12±1.90）mm.There were no significant differences in the thoracic artery lumen diameter and length between both sides.The inner diameters of left anteri?or descending coronary artery，left circumflex，diagonal branch，right coronary artery and the posterior interventricular branch were（2.82±0.25），（2.60±0.12），（2.22±0.25），（3.02±0.27）and（2.35±0.35）mm respectively.There were no significant differences in thoracic artery diameters except for the right coronary artery diameter，which was higher than that of the thorac?ic artery.About free transplantation the length from 2cm above in the ascending aorta starting to the halfway point of anterior descending coronary artery，to the atrioventricular node along the left circumflex way，to the atrioventricular node along the right coronary artery and from the atrioventricular node to halfway point of posterior interventricular branch was shorter than that of thoracic artery（P＜0.05）.About situ transplantation in addition to the length from the thoracic artery start department to the point of anterior descending compared with the thoracic artery length，there were no statistical significance（P＞0.05）. The length from the thoracic artery start department to the left-hand atrioventricular node，to the right coronary artery atrio?ventricular node was higher than that of the thoracic artery length（P＜0.05）.ConclusionThe branches of internal thoracic artery and coronary artery are similar.About situ transplantation is suitable for the wall blood vessels before the heart.With free thoracic artery transplantation，its length can meet any bridging from the ascending aorta to the coronary arteries.

thoracic artery；coronary artery；tomography，spiral computed；tomography，X-ray computed machine；angi?ography；256 slice spiral CT

R445.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.028

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目（12277783）；唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（14130270B）

1河北唐山，華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室（郵編063000）；2華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室

陳偉彬（1982），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胸腹主及下肢動脈病變研究