經(jīng)皮穿刺與股動脈切開主動脈腔內(nèi)治療早期療效比較

謝方濤，王端，戴向晨

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052）

經(jīng)皮穿刺與股動脈切開主動脈腔內(nèi)治療早期療效比較

謝方濤，王端，戴向晨

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052）

目的：評價全穿刺技術(shù)與股動脈切開在主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的療效差異。方法：隨機選取血管外科行腔內(nèi)治療的腎下型腹主動脈瘤及非復(fù)雜性B型主動脈夾層共201例，對其中98例采用經(jīng)皮穿刺術(shù)式，另103例采取股動脈切開，對比兩組手術(shù)時間、傷口處理時間、術(shù)中出血量、手術(shù)費用、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥等情況。結(jié)果：兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、心血管危險因素、術(shù)中出血量及手術(shù)費用無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），在手術(shù)時間、傷口處理時間、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率上，經(jīng)皮穿刺組顯著低于股動脈切開組（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮穿刺行主動脈腔內(nèi)治療，可減低術(shù)后住院時間、手術(shù)時間和傷口相關(guān)并發(fā)癥，而手術(shù)費用無明顯差異，可作為股動脈切開安全有效的替代術(shù)式。

主動脈腔內(nèi)治療；完全經(jīng)皮穿刺；股動脈切開；主動脈夾層；主動脈瘤

主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aorticrepair，EVAR）已經(jīng)取代開放手術(shù)成為治療主動脈夾層和腹主動脈瘤的首選術(shù)式［1］。傳統(tǒng)的主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要切開暴露股動脈，因而切口出血、感染、淋巴漏等入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高。近十多年來，隨著腔內(nèi)修復(fù)器材技術(shù)的不斷革新，經(jīng)皮穿刺入路的主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的應(yīng)用呈上升趨勢，被越來越多的血管介入治療中心所接受。本研究旨在研究評價經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（percutaneous endovascular aneurysm repair，PEVAR）與股動脈切開主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（open access endovascular aneurysm repair，OEVAR）治療主動脈夾層和腹主動脈瘤之間的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2011年5月-2014年12月入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科行主動脈腔內(nèi)治療的患者，術(shù)前通過CTA和彩色超聲評估股動脈情況，排除手術(shù)部位血管嚴(yán)重鈣化及血管嚴(yán)重變異者，入選201例，其中腹主動脈瘤147例，均為腎下型腹主動脈瘤，Stanford B型主動脈夾層54例，均為非復(fù)雜性夾層。按入路方式不同，隨機化分為2組，其中PEVAR組98例，OEVAR組103例。所有術(shù)式均經(jīng)過本單位倫理委員會批準(zhǔn)，且取得患者知情同意。

1.2 主要器材腹主動脈瘤EVAR術(shù)均采用分叉型支架，包括Talent（Medtronic，美國），Zenith Flex（COOK，美國），Ankura（深圳先健，中國）。主動脈夾層EVAR術(shù)采用產(chǎn)品包括E-vita（Jotec GmbH，德國），Zenith TX2（COOK，美國）及Ankura（深圳先健，中國）。采用的血管縫合器（vascular closure device，VCD）均為Perclose Proglide（Abbott，美國）。

1.3 手術(shù)過程PEVAR組采用血管縫合器預(yù)縫合（Preclose）技術(shù)，即以Seldinger技術(shù)穿刺進(jìn)入股動脈，置入6Fr導(dǎo)管鞘，留置0.035英寸導(dǎo)絲于股動脈內(nèi)后撤出導(dǎo)管鞘，通過導(dǎo)絲支撐順序送入2套Proglide縫合器，二者呈一定角度。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式置入支架，結(jié)束后順序收緊兩套縫合器預(yù)留縫線，觀察無滲血后再以彈力膠布包扎固定，嚴(yán)格制動6 h以上。OEVAR組采取傳統(tǒng)外科手術(shù)方式暴露分離股動脈，并直視下穿刺股總動脈，術(shù)后常規(guī)外科縫合股動脈及傷口。

1.4 觀察指標(biāo)手術(shù)穿刺股動脈成功。腔內(nèi)治療成功，包括支架植入預(yù)定位置后夾層或主動脈瘤封閉，術(shù)中造影確認(rèn)無內(nèi)漏，無中轉(zhuǎn)開腹情況。關(guān)閉穿刺點成功，包括Preclose縫合技術(shù)操作或傳統(tǒng)縫合股動脈及各層組織成功。Preclose縫合技術(shù)成功定義為使用不超過2枚Proglide裝置完成單根股動脈縫合，且術(shù)中無穿刺相關(guān)并發(fā)癥，不需要中轉(zhuǎn)外科處理或介入補救處理［2］。并發(fā)癥比較包括術(shù)后30 d內(nèi)入路相關(guān)并發(fā)癥，包括穿刺部位或切口部位出血、血腫、淋巴漏、創(chuàng)傷感染、縫合感染等傷口并發(fā)癥以及血管狹窄、急性動脈栓塞、動脈夾層、假性動脈瘤形成等股動脈并發(fā)癥。其他觀察指標(biāo)包括傷口處理時間、出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19統(tǒng)計軟件處理，所有計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、伴隨心血管危險因素比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of patients with general information between two groups

2.2 觀察指標(biāo)比較兩組穿刺成功率均為100％。PEVAR組腔內(nèi)治療成功97（98.9％）例，其中1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；OEVAR組腔內(nèi)治療成功101（98.1％）例，2例中轉(zhuǎn)開腹，兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。PEVAR組中95（96.9％）例Preclose縫合技術(shù)操作成功，其中3例出現(xiàn)使用3個縫合器縫合一側(cè)股動脈；OEVAR組縫合動脈及各層組織全部成功，兩組縫合成功率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其他觀察指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）Tab 2Comparison of patients with observed indicators between two groups（±s）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）Tab 2Comparison of patients with observed indicators between two groups（±s）

+傷口處理時間，包括切開至穿刺成功時間以及腔內(nèi)治療完畢關(guān)閉傷口時間*手術(shù)費用，為手術(shù)室內(nèi)產(chǎn)生費用，包括縫合器、支架、導(dǎo)絲等器材和麻醉等費用

分組n手術(shù)時間/min傷口處理時間/min+術(shù)中出血量/mL術(shù)后住院時間/d手術(shù)費用/萬元* PEVAR組098109±3415±5106±570 6.9±3.016.1±2.9 OEVAR組103132±2534±6132±102 9.7±3.215.6±3.1 P 0.041＜0.010.4920.0210.741

2.3 并發(fā)癥比較兩組傷口并發(fā)癥和股動脈并發(fā)癥比較情況見表3。

表3兩組并發(fā)癥比較［n（％）］Tab 3 Comparison of patients with complicationsbetween two groups［n（％）］

3 討論

與傳統(tǒng)股動脈切開相比，經(jīng)皮穿刺途徑行主動脈腔內(nèi)治療具有手術(shù)時間短，傷口并發(fā)癥少，病人舒適度高，住院周期短且不增加手術(shù)費用等特點［2-5］。經(jīng)皮穿刺途徑腔內(nèi)修復(fù)術(shù)最大的技術(shù)難度在于支架輸送系統(tǒng)的尺寸限制。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)、器材技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗的積累，一系列難題已被克服，應(yīng)用Preclose技術(shù)的經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已經(jīng)成為一種有效且安全的治療方法。

本研究中，經(jīng)皮穿刺途徑完成EVAR的成功率與傳統(tǒng)EVAR并無明顯差異，其安全性得到證實。在病人一般情況相似的情況下，PEVAR組縮短了傷口處理時間、手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間，不增加術(shù)中出血及手術(shù)費用，同時也減少了傷口并發(fā)癥，較傳統(tǒng)股動脈切開方法具有明顯優(yōu)勢。與股動脈切開相比，PEVAR明顯縮短手術(shù)時間，提高了手術(shù)室的利用率，縮短住院時間，加快病床周轉(zhuǎn)，明顯提高了經(jīng)濟效益。雖然經(jīng)皮穿刺手術(shù)至少用到2枚Proglide血管縫合器，但是PEVAR病人并不需要全身麻醉，也省略了復(fù)蘇過程，其總體手術(shù)費用并沒有顯著增加。此外，PEVAR可以減少介入術(shù)后臥床時間，局麻術(shù)后不需要禁食水，無需放置傷口引流裝置，縮短術(shù)后康復(fù)時間，患者的舒適度及滿意度得到明顯提高。

有研究指出，操作者經(jīng)驗是影響Preclose縫合技術(shù)成功率的主要因素。對于合適的病例，達(dá)到高于80％的縫合操作成功率需要至少15例臨床經(jīng)驗，而在大約30例病例后，成功率可達(dá)到90％以上［6］。本研究中Preclose縫合成功率為96.9％，與以往文獻(xiàn)報道相符［5，7］。由此可見，在度過學(xué)習(xí)階段之后，全穿刺技術(shù)可作為傳統(tǒng)股動脈切開安全有效的替代術(shù)式。盡管全穿刺技術(shù)成功率很高，但仍然有縫合失敗的可能性，甚至需要中轉(zhuǎn)手術(shù)，這就要求全穿刺手術(shù)盡量由有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)師在雜交手術(shù)間完成。此外，肥胖、輸送管鞘直徑、股動脈鈣化情況也是影響手術(shù)成功的重要因素［7-9］，故而合適的患者選擇是全穿刺技術(shù)成功的必要條件。在過去的研究中，與傳統(tǒng)股動脈暴露相比，經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率較低［4，10-11］，與本次研究結(jié)果相似。本次研究未觀察PEVAR的中長期并發(fā)癥情況，但有國外相關(guān)研究證實，經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥也相對較低［3，12］。

綜上，我們的經(jīng)驗證明經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有良好的短期安全性和有效性，可以減少手術(shù)時間、住院時間和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并且不增加患者負(fù)擔(dān)，可以作為傳統(tǒng)股動脈切開的替代術(shù)式。

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（2015-03-04收稿）

Comparison of the early therapeutic effectiveness between total-percutaneous technique and open access to endovascular aorticrepair

XIE Fang-tao，WANG Duan，DAI Xiang-chen
（Department of Vascular Surgery，General Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Objective：To evaluate the efficacy of endovascular aorticreparir（EVAR）by totally percutaneous technique and surgical femoral exposure method.Methods:Two hundred and one patients with infrarenal aorta aneurysm or uncomplicated type B aorta dissection for endovascular repair were enrolled in this study.The patients were divided into PEVAR group（n=98）and OEVAR group（n=103）.The operation time，incision treatment time，intra-operative blood loss，surgery costs，postoperative hospital stay and complications were compared between two groups.Results:No significant difference was observed in the age，gender，BMI，cardiovascular risk factors，intraoperative blood loss and surgery costs between the two groups（P＞0.05）.Compared with OEVAR group，the operation time，incision treatment time，postoperative hospital stay and complication rates of PEVAR group were significantly decreased.Conclusion:Total percutaneous technique could reduce the operation time，incision treatment time，postoperative hospital stay and complication rates.However，the surgery costs remain the same as OEVAR.In summary，EVAR by totally percutaneous method could be a safe and effective replacement for traditional EVAR.

endovascular aortic repair；totally percutaneous technique；surgical femoral exposure method；aorta dissection；aorta aneurysm

R654.3

A

1006-8147（2015）05-0423-03

謝方濤（1990-），男，碩士在讀，研究方向：血管外科；通信作者：戴向晨，E-mail：13302165917@163.com。