重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現(xiàn)狀分析

楊碩奇，何新飆

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU，天津 300211）

重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現(xiàn)狀分析

楊碩奇，何新飆

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU，天津 300211）

目的：研究重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，為采取措施預(yù)防與控制MRSA感染提供科學(xué)依據(jù)。方法：2012-2013年天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU內(nèi)MRSA感染患者作為病例組，非MRSA感染患者作為對(duì)照組，采用流行病學(xué)研究方法，根據(jù)綜述、專家咨詢以及實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，最終確定變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析；應(yīng)用非條件Logistic回歸分析對(duì)資料進(jìn)行單因素分析與多因素分析，尋找MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：MRSA感染發(fā)生率為62.79％，其中，2012年發(fā)生率為68.18％，2013年發(fā)生率為57.14％，MRSA感染部位以下呼吸道為主；Logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析顯示：年齡（OR=1.047，95％CI：1.009～1.086）、ICU住院時(shí)間（OR=1.050，95％CI：1.012～1.089）、使用激素/免疫抑制劑（OR= 2.853，95％CI：1.177～6.911）、機(jī)械通氣（OR=4.918，95％CI：1.175～20.583）、抗菌藥物使用超過7 d（OR=3.257，95％CI：1.055～10.058）是MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：高齡、長期入住ICU、進(jìn)行機(jī)械通氣、使用激素/免疫抑制劑、長期使用抗菌藥物是ICU內(nèi)MRSA感染的危險(xiǎn)因素。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；危險(xiǎn)因素；重癥監(jiān)護(hù)病房

自1961年由英國的Jevons首次發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）以來［1］，MRSA感染幾乎遍及全球，成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一，預(yù)防與控制MRSA感染成為國內(nèi)外關(guān)注的重點(diǎn)。MRSA對(duì)臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，治療困難，病死率較高。因此，對(duì)我院ICU 2012年1月-2013年12月期間分離出的MRSA進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料資料來自天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的綜合ICU病房。病例組選取2012-2013年第1次發(fā)生MRSA感染的住院患者54例，病歷完整，平均年齡為（67.71±16.86）歲；對(duì)照組選擇2012-2013年未發(fā)生MRSA感染的患者733例，平均年齡為（76.81±12.32）歲；排除入院后48 h內(nèi)出院患者。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容回顧性病例調(diào)查，填寫統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例調(diào)查表。主要包括患者基本情況、侵入性操作、藥物使用情況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分量表選取入院后48 h最嚴(yán)重的指標(biāo)。

1.3 MRSA菌株的實(shí)驗(yàn)室鑒定所有臨床標(biāo)本按常規(guī)方法分離，所分離到的菌株用法國生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀加以鑒定。GP卡鑒定出金黃色葡萄球菌，然后根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（the Clinical andLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）2012年標(biāo)準(zhǔn)［2］用頭孢西丁代替甲氧西林測(cè)定，若頭孢西丁對(duì)金葡菌的MIC≥4 mg/L時(shí)，定為MRSA菌株，≤2 mg/L則為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin susceptible staphylococcus aureus，MSSA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過EPIDATA 3.02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用非條件Logistic回歸分析進(jìn)行單因素與多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRSA感染率本次調(diào)查2012-2013年我院所有入住ICU病例共計(jì)787例，金黃色葡萄球菌（SA）感染患者86例，其中54例為MRSA感染病例，MRSA感染發(fā)生率為62.79％；2012年感染率為68.18％，2013年感染率為57.14％。

2.2 MRSA的標(biāo)本來源分布54例MRSA感染的標(biāo)本中，由高到低依次為：痰標(biāo)本30份，占55.56％；肺泡灌洗液14份，占25.93％；咽拭子8份，占14.81％；血標(biāo)本2份，占3.70％。

2.3 MRSA感染病死率54例MRSA感染中，由于病情重，有13例死亡，病死率為24.07％（13/54），另有8例自動(dòng)出院。

2.4 單因素分析統(tǒng)計(jì)分析顯示，發(fā)生MRSA感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素為年齡、住院時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、實(shí)際HCO3-、使用激素/免疫抑制劑、機(jī)械通氣、內(nèi)鏡檢查、應(yīng)用廣譜抗生素、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時(shí)間超過7 d、患有冠心病和營養(yǎng)不良（P＜0.05），見表1。

表1 ICU內(nèi)MRSA感染危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Tab 1Univariate logistic regression analysis of risk factors for MRSA infections in ICU

續(xù)表

2.5 多因素分析對(duì)上述單因素分析篩選的危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic分析，高齡、長期住院、機(jī)械通氣、使用激素/免疫抑制劑、抗菌藥物使用時(shí)間超過7 d是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 ICU內(nèi)MRSA感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Tab 2The multivariate logistic regression analysis of risk factors for MRSA infections in ICU

3 討論

衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2011年全國ICU感染患者中MRSA的發(fā)生率（78.9％）與2010年持平，但比2009年偏高［3］。我院2012-2013 年ICU內(nèi)金黃色葡萄球菌感染的患者中，MRSA的感染發(fā)生率為62.79％，低于衛(wèi)生部2011年發(fā)布的全國ICU感染患者中MRSA的發(fā)生率。根據(jù)我院近兩年來的統(tǒng)計(jì)資料，感染標(biāo)本的分布依次是痰、肺泡灌洗液、咽拭子及血液，特別是痰占標(biāo)本總數(shù)的55.56％，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4］，說明MRSA的感染以下呼吸道感染為主。

3.1 危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 高齡本次調(diào)查多因素分析顯示，高齡與醫(yī)院MRSA感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。MRSA感染患者年齡平均高達(dá)80歲（中位數(shù)），非MRSA感染患者平均年齡僅73歲（中位數(shù)）。高齡導(dǎo)致臟器功能老化，生理防御功能衰退，咳嗽、吞咽反射減弱，分泌物排除障礙，免疫系統(tǒng)反應(yīng)差，易導(dǎo)致MRSA引起的下呼吸道感染。

3.1.2 ICU住院時(shí)間非條件Logistic回歸分析顯示，ICU住院時(shí)間長也是醫(yī)院MRSA感染的危險(xiǎn)因素。有研究表明，在醫(yī)院內(nèi)住院時(shí)間較長的患者更容易獲得耐甲氧西林的菌株［5］。醫(yī)院中MRSA攜帶者遠(yuǎn)多于社區(qū)，且長期住院患者大多病情嚴(yán)重、抵抗力低下，因此住院時(shí)間的延長導(dǎo)致MRSA感染的概率隨之增加。長期住院的耐藥菌患者是重要的細(xì)菌儲(chǔ)源，如操作不當(dāng)易造成患者間耐藥菌的交叉感染［6］。

3.1.3 侵入性操作本次調(diào)查中的機(jī)械通氣和內(nèi)鏡檢查均與MRSA感染有關(guān)。機(jī)械通氣是下呼吸道感染的重要危險(xiǎn)因素，研究表明，使用機(jī)械通氣患者的下呼吸道感染發(fā)生率為18.80％［7-8］。侵入性操作直接破壞了人體防御屏障，因而增加了MRSA感染的概率。國外的病例對(duì)照研究也顯示［9］，侵入性操作與醫(yī)院MRSA感染密切相關(guān)（OR=2.37，95％CI為1.11～3.96）。

3.1.4 使用激素/免疫抑制劑激素具有抗炎癥、抗過敏等作用，但同時(shí)抑制了機(jī)體的防御和修復(fù)功能，反而使病原菌更易繁殖和擴(kuò)散或者引起內(nèi)源性感染［10］。本研究提示我們對(duì)使用激素的患者要注意采取保護(hù)性隔離，預(yù)防病原菌感染［11］。

3.1.5 使用抗菌藥物目前有關(guān)抗菌藥物是MRSA感染的危險(xiǎn)因素的報(bào)道較多，有研究認(rèn)為使用抗菌藥物是各種耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，且使用種類越多，發(fā)生耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)越大［12］。本研究從以下兩方面分析了感染前抗菌藥物使用與MRSA感染的關(guān)系：（1）病例組使用廣譜抗菌藥物的暴露率（81.48％）顯著高于對(duì)照組（66.45％）（χ2=4.834，P= 0.028）。國外文獻(xiàn)多次報(bào)道［13］，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥物是MRSA感染的危險(xiǎn)因素。（2）多因素分析結(jié)果顯示，抗菌藥物使用時(shí)間＞7 d為MRSA感染的危險(xiǎn)因素，而抗菌藥物使用種類在本研究中沒有進(jìn)入Logistic方程成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？咕幬锸褂脮r(shí)間的延長，抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的選擇壓力加強(qiáng)，尤其是三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性菌作用相對(duì)較弱，使MRSA作為優(yōu)勢(shì)菌在選擇中存活下來，并引起感染。

3.2 ICU中MRSA感染的預(yù)防與控制

3.2.1 加強(qiáng)住院患者管理，實(shí)施MRSA監(jiān)測(cè)方案（1）將MRSA主動(dòng)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)（AST）方案的實(shí)施作為控制和預(yù)防MRSA的綜合策略的一部分［14］；（2）ICU患者進(jìn)行普遍的去定植治療；（3）對(duì)MRSA定植和感染患者采取接觸隔離；（4）在保證治療的情況下，盡量縮短患者住院日，降低MRSA感染的概率。

3.2.2 合理用藥（1）ICU內(nèi)MRSA感染患者應(yīng)嚴(yán)格遵照指征、劑量和療程給予激素治療；（2）依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目股?；?）在保證患者營養(yǎng)和能量攝入的基礎(chǔ)上，將抗菌藥物的使用療程控制在7 d以內(nèi)，同時(shí)減少抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.3 其他（1）提高對(duì)CDCP（Centers for Disease ControlandPrevention）或WHO手衛(wèi)生推薦的依從性；（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)MRSA的教育［14］；（3）確保器械和環(huán)境的清潔和消毒，嚴(yán)格無菌操作。

入住ICU病人多為老年人且基礎(chǔ)疾病較多、病情危重，因此，預(yù)防和治療ICU患者的MRSA感染變得更為重要。對(duì)已經(jīng)發(fā)生MRSA感染的患者應(yīng)積極糾正原發(fā)病，做好隔離防護(hù)工作，盡量減少M(fèi)RSA的傳播；發(fā)現(xiàn)MRSA感染后應(yīng)合理使用有效的抗菌藥物清除感染灶，改善患者的預(yù)后。

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（2015-02-27收稿）

Status analysis of methicillin-resistant staphylococcus aureus infection in an intensive care unit

YANG Shuo-qi，HE Xin-biao
（ICU，The Second Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China）

Objective：To study the incidence rate and risk factors of infection caused by methicillin-resistant staphylococcus aureus （MRSA）in the intensive care unit（ICU）so as to provide scientific data for measures to prevent and control MRSA infections.Methods：From Jan 1，2012 to Dec 31，2013，the patients with MRSA infections in general ICU were selected as the case group while the patients without MRSA infections in general ICU were set as the control group；by means of epidemiological survey，the variables and risk factors were determined according to the review，advice by experts and work experience.Non-conditional logistic regression analysis model was used for single factor and multi-factor analysis to acquire independent risk factors of MRSA infections in ICU.Results：The results showed that the incidence rate was 62.79％.Among them，the incidence rate in 2012 was 68.18％，while the incidence rate in 2013 was 57.14％.The lower respiratory tract was the major part in MRSA infection.Logistic regression analysis showed that age（OR=1.047，95％CI：1.009～1.086），length of ICU stay（OR=1.050，95％CI：1.012～1.089），steroid administration（OR=2.853，95％CI：1.177～6.911），mechanical ventilation（MV）（OR=4.918，95％CI：1.175～20.583）and duration of drug therapy longer than 7 days（OR=3.257，95％CI：1.055～10.058）were the independent risk factors.Conclusion:Age，length of ICU stay，use of hormones，mechanical ventilation and long-term use of antimicrobial agents are the risk factors for the bacterial infection in ICU.

methicillin-resistant Staphylococcus aureus；risk factors；intensive care unit

R515

A

1006-8147（2015）05-0418-05

天津市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（09JCYBJC11300）

楊碩奇（1988-），女，碩士在讀，研究方向：全科醫(yī)學(xué)；通信作者：何新飆，E-mail：hexinbiaoqz@163.com。