18F-FDG PET/CT顯像在食管癌分期時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)性重復(fù)癌的價(jià)值

周雯，朱湘，王健，徐文貴

（1.天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，天津市臨床藥物關(guān)鍵技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060）

18F-FDG PET/CT顯像在食管癌分期時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)性重復(fù)癌的價(jià)值

周雯1，朱湘2，王健2，徐文貴2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，天津市臨床藥物關(guān)鍵技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060）

目的：探討18F-FDG PET/CT顯像在食管癌分期時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)性重復(fù)癌的價(jià)值。方法：回顧性研究171例病理證實(shí)的食管癌患者應(yīng)用18F-FDG PET/CT顯像進(jìn)行分期的影像資料，位于食管癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位以外的18F-FDG代謝增高灶，或代謝方式和程度與原發(fā)灶明顯不一致者，首先考慮同時(shí)性重復(fù)癌，并根據(jù)病灶部位經(jīng)手術(shù)、內(nèi)鏡或穿刺活檢等獲得病理學(xué)結(jié)果。結(jié)果：171例病理證實(shí)的食管癌患者中，病理診斷重復(fù)癌35例，其中18F-FDG PET/CT和病理共同診斷陽(yáng)性的重復(fù)癌33例，部位依次為下咽癌14例、肺癌8例、胃癌6例、舌癌2例、乙狀結(jié)腸癌1例、口咽癌1例，還有1例同時(shí)發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌及胃癌。18F-FDG PET/CT診斷重復(fù)癌的靈敏度為94.3％，特異性為94.2％，準(zhǔn)確性為94.2％。結(jié)論：應(yīng)用18F-FDG PET/CT顯像進(jìn)行食管癌分期時(shí)可以有效發(fā)現(xiàn)同時(shí)性重復(fù)癌，顯像陽(yáng)性患者術(shù)前必須進(jìn)一步明確病變的性質(zhì)，將會(huì)直接影響治療計(jì)劃和預(yù)后。

食管癌；PET/CT；重復(fù)癌；分期

食管癌的5年平均生存率比較低，其分期對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值，I期患者的5年生存率＞60％，而IV期患者的5年生存率＜20％。盡管早期食管癌是可以治愈的，但同時(shí)發(fā)生的重復(fù)癌可能會(huì)影響治療的決策。先前的研究顯示食管癌患者發(fā)生同時(shí)性重復(fù)癌并不常見(jiàn)，約為4.3％～11.6％［1］。18F-FDG PET/CT顯像已廣泛用于食管癌的分期和療效評(píng)價(jià)，其在檢測(cè)食管癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面較常規(guī)影像學(xué)具有明顯優(yōu)勢(shì)，直接影響治療方案的選擇，同時(shí)增加了同時(shí)性重復(fù)癌的檢出，目前相關(guān)報(bào)道尚不多［2-5］。本研究旨在探討應(yīng)用18F-FDG PET/CT顯像對(duì)食管癌術(shù)前分期時(shí)發(fā)現(xiàn)意外同時(shí)性重復(fù)癌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院PET/CT中心2005年4月-2012年12月期間171例病理證實(shí)的食管癌患者的18F-FDGPET/CT的影像資料，其中男158例，女13例，年齡36～85歲［（65.38±9.77）歲］。所有患者均未進(jìn)行食管癌相關(guān)的治療，并于檢查前簽訂18F-FDG PET/CT檢查知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 顯像劑及顯像儀器18F-FDG采用美國(guó)GE MINItrace回旋加速器自行生產(chǎn)，放化純度＞95％。全身顯像采用美國(guó)GE Discovery ST PET/CT儀。

1.2.2 檢查方法患者于檢查前空腹4～6 h，控制其血糖水平＜8 mmol/L，安靜休息15 min后，于手臂靜脈注射18F-FDG，劑量為0.1～0.13 mCi/kg（3.7～4.81 MBq/kg）。期間每15 min口服1.5％造影劑（泛影葡胺）約500 mL，注藥后1 h排空膀胱后上機(jī)掃描前再次口服500～800 mL對(duì)比劑，保持胃壁擴(kuò)張上機(jī)掃描。靜臥45～60 min排尿后行全身PET/CT掃描。自顱頂至股骨上端首先行螺旋CT掃描，采集條件：電壓120 kV、電流160～200 mA、螺距0.75、球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s；再行3D方式PET全身斷層顯像，每個(gè)床位采集3 min，共6～7個(gè)床位。橫斷面圖像用與發(fā)射顯像同層的CT橫斷圖像進(jìn)行衰減校正，PET圖像重建采用迭代重建的有序子集最大期望值法進(jìn)行，30個(gè)子集，2次迭代。重建圖像在XELERIS工作站上與CT圖像進(jìn)行融合，分別得到冠狀、矢狀、橫斷面CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析兩名PET/CT醫(yī)生獨(dú)立讀片分析形成報(bào)告，意見(jiàn)不一致時(shí)，協(xié)商討論確定結(jié)果達(dá)到統(tǒng)一。顯像上位于食管癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位以外的18FFDG代謝增高灶，或代謝的形態(tài)和程度與原發(fā)食管癌明顯不一致者，首先考慮同時(shí)性重復(fù)癌，并根據(jù)病灶部位經(jīng)手術(shù)、內(nèi)鏡或穿刺活檢等方法獲得病理學(xué)結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)［6］報(bào)道的重復(fù)癌的診斷依據(jù)，（1）每一種腫瘤都是惡性的；（2）各種腫瘤發(fā)生于不同部位，彼此獨(dú)立存在；（3）每種腫瘤都有其形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，各自的轉(zhuǎn)移途徑；（4）除外復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，病理診斷為轉(zhuǎn)移灶的病例未納入重復(fù)癌計(jì)數(shù)。

1.4 隨訪可疑同時(shí)性重復(fù)癌于18F-FDG PET/CT顯像后一月內(nèi)進(jìn)一步獲得病理學(xué)診斷。

2 結(jié)果

2.1171 例病理證實(shí)的食管癌患者臨床特征如下

按部位分，發(fā)生于食管上段者49例（49/171，28.7％），中段者85例（85/171，49.7％），下段者37例（37/ 171，21.6％）；按TNM臨床分期分，Ⅰ期46例（46/ 171，26.9％），Ⅱ期59例（59/171，34.5％），Ⅲ期41例（41/171，24.0％），Ⅳ期25例（25/171，14.6％）；按病理組織類(lèi)型分，鱗癌162例（162/171，94.7％），腺癌9例（9/171，5.3％）；其中伴發(fā)重復(fù)癌并經(jīng)病理學(xué)確診的重復(fù)癌33例（33/171，19.3％），發(fā)生的部位依次為下咽癌14例、胃癌6例、舌癌2例（圖1）、肺癌8例（圖2）、乙狀結(jié)腸癌1例、口咽癌1例，還有1例同時(shí)發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌及胃癌。4例假陽(yáng)性，其中2例甲狀腺高代謝結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為甲狀腺腺瘤；2例乙狀結(jié)腸高代謝結(jié)節(jié)，腸鏡病理證實(shí)1例為息肉，1例為管狀腺瘤（癌前病變）。

圖1 食管癌合并舌癌18F-FDG PET/CT顯像圖Fig 118F-FDG PET/CT imaging of esophageal cancer combined with tongue cancer

圖2 食管癌合并左肺癌18F-FDG PET/CT顯像圖Fig 218F-FDG PET/CT imaging of esophageal cancer combined with left lung cancer

2.2 隨訪結(jié)果171例食管癌患者，36人因死亡等原因失訪；68人18F-FDG PET/CT可疑重復(fù)癌患者37人進(jìn)一步獲得病理學(xué)結(jié)果，31人未行病理學(xué)檢查；余67人經(jīng)臨床和常規(guī)影像學(xué)隨訪，2人增強(qiáng)CT分別診斷為肝癌、腎癌并進(jìn)一步經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)（表1）。本研究PET/CT診斷重復(fù)癌的靈敏度為94.3％，特異性為94.2％，準(zhǔn)確性為94.2％。

表1 18F-FDG PET/CT診斷重復(fù)癌的病理對(duì)照結(jié)果（n）Tab 1Pathology results of repeat cancer diagnosed by18F-FDG PET/CT

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，18F-FDG PET/CT顯像在許多腫瘤的評(píng)價(jià)和療效判定方面應(yīng)用越來(lái)越多，在檢測(cè)食管癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面較常規(guī)影像學(xué)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，直接影響治療方案，因此食管癌術(shù)前評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)同時(shí)性重復(fù)癌的機(jī)會(huì)也越來(lái)越多。新西蘭、英國(guó)、愛(ài)爾蘭等國(guó)家的學(xué)者都針對(duì)18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)食管癌的同時(shí)性重復(fù)癌方面進(jìn)行了報(bào)道［2-4］，但西方國(guó)家的食管癌病理上主要為腺癌，重復(fù)癌多發(fā)生于結(jié)腸，而在我國(guó)等亞洲國(guó)家，鱗癌是食管癌的主要病理類(lèi)型，重復(fù)癌的分布有所不同。轉(zhuǎn)移灶與重復(fù)癌單純從影像上難以完全鑒別，本研究依據(jù)出現(xiàn)在食管癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位以外的高代謝病灶，或其代謝方式和程度與原發(fā)病灶明顯不一致，初步疑診為同時(shí)性重復(fù)癌，最后依據(jù)病理學(xué)診斷［5-6］。

本研究結(jié)果顯示食管鱗癌患者最常見(jiàn)的同時(shí)性重復(fù)癌為頭頸部惡性腫瘤，其次為胃癌、肺癌等，與先前日本和香港的研究相一致［1、7-8］。頭頸部腫瘤、肺癌和食管癌的黏膜上皮暴露于同樣的致癌因素中，導(dǎo)致這些部位容易發(fā)生多源癌。眾所周知，吸煙、飲酒是食管癌的危險(xiǎn)因素［9］，且酒精的作用大于吸煙［10］，而酒精同時(shí)也是頭頸部腫瘤、食管癌、胃癌和結(jié)腸癌的公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素［11］。飲酒人群患癌危險(xiǎn)增高可能與酒精的氧化、甲醛化的代謝過(guò)程有關(guān)，其中乙醛脫氫酶是這一過(guò)程的關(guān)鍵酶，決定了酒精的代謝速度，而且這種酶的活性高低與遺傳密切相關(guān)。這一觀察結(jié)果可以解釋食管癌和頭頸部腫瘤、胃腸道腫瘤之間的密切聯(lián)系。

盡管18F-FDG PET/CT顯像有助于明確可治愈的同時(shí)性重復(fù)癌，但其與轉(zhuǎn)移癌在影像上難以完全鑒別，依據(jù)病灶的部位（食管癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位以外）、濃聚的形態(tài)和程度，可以進(jìn)行初步的篩查，最后結(jié)果仍舊依賴于病理學(xué)檢查。同時(shí)18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，它的攝取并非總能提示惡性病灶，例如胃食管交界區(qū)經(jīng)常有生理性18F-FDG攝取，而且假陽(yáng)性也可能是頭頸部的淋巴組織增生。最常見(jiàn)的假陽(yáng)性部位為結(jié)腸和甲狀腺。結(jié)腸的生理性18F-FDG攝取并不少見(jiàn)，可能與其持續(xù)蠕動(dòng)、淋巴組織豐富、結(jié)腸壁的白細(xì)胞較多有關(guān)［12］，且結(jié)腸的良性疾病和癌前病變、結(jié)腸腺瘤和結(jié)腸癌之間的SUVmax并無(wú)顯著差異。甲狀腺的18F-FDG攝取約占1.2％～4％，其中惡性病變占14％～47％［13］。但18FFDG PET/CT顯像陽(yáng)性患者在食管癌術(shù)前仍必須進(jìn)一步明確意外高代謝病變的性質(zhì)，如超聲、細(xì)針穿刺活檢，因?yàn)橥瑫r(shí)性重復(fù)癌也可能誤診為轉(zhuǎn)移。重復(fù)癌的明確診斷將會(huì)直接影響治療計(jì)劃和預(yù)后，尤其無(wú)癥狀的癌前病變的明確更為重要，雖然不會(huì)改變治療計(jì)劃和預(yù)后，但更具有實(shí)際價(jià)值，尤其是對(duì)于可治愈的食管癌［14］。

本研究亦存在一定的局限性，一些重復(fù)癌可能在代謝方式和程度上與食管癌接近，也可以位于常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移腫瘤部位，而且本研究所納入患者未能全部進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT和MRI檢查，可能低估了肝癌、腎癌、前列腺癌導(dǎo)致18F-FDG PET/CT假陰性的情況，從而會(huì)導(dǎo)致低估食管癌發(fā)生同時(shí)性重復(fù)癌的比例；另外病例數(shù)尚較少，且為回顧性研究。綜上，應(yīng)用18F-FDG PET/CT顯像進(jìn)行食管癌分期時(shí)可以有效發(fā)現(xiàn)同時(shí)性重復(fù)癌，可以影響進(jìn)一步治療方案的選擇和患者的預(yù)后。

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（2015-06-01收稿）

Value of18F-FDG PET/CT in detecting synchronous primary neoplasms for initial stage of esophageal cancer

ZHOU Wen1，ZHU Xiang2，WANG Jian2，XU Wen-gui2
（1.School of Pharmacy，Tianjin Medical University，Tianjin Key Laboratory on Technologies Enabling Development of Clinical Therapeutics and Diagnostics（Theranostics），Tianjin 300070，China；2.Department of Molecular Imaging and Nuclear Medicine，Cancer Institute and Hospital，Tianjin Medical University，National Clinical Research Center for Cancer，Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China）

Objective：To determine the additional clinical value of18F-FDG PET/CT in detecting synchronous neoplasms in initial stage of esophageal cancer.Methods：171 patients with biopsy-proven malignancy of the esophagus underwent18F-FDG PET for initial stage. Synchronous malignancies were defined by abnormal18F-FDG uptake on18FDG-PET which was unlikely due to distant metastases from the primary esophageal lesion depending on intensity and pattern，and confirmed by pathology.Results:Thirty-five synchronous primary neoplasms were identified in 171 patients and 33 neoplasms were PET/CT-positive.Among them.14 neoplasms were discovered in the laryngeal pharynx，8 in the lung，6 in the stomach，2 in the tongue，1 in the sigmoid colon，1 in the oral pharynx and 1 in both stomach and sigmoid colon.The sensitivity，specificity and accuracy of18F-FDG PET/CT were 94.3％，94.2％and 94.2％，respectively.Conclusion：18FFDG PET can detect unexpected synchronous primary neoplasms in patients with esophageal cancer.Sites of pathologic18F-FDG uptake should be confirmed by additional investigations before treatment，because synchronous neoplasms may cause metastases and influence the therapeutic plan.

esophageal cancer；PET/CT；synchronous neoplasms；staging

R735.1+R730.4

A

1006-8147（2015）05-0404-04

周雯（1981-），女，博士，研究方向：藥學(xué)及核醫(yī)學(xué)；通信作者：徐文貴，E-mail:wwbzzl@sina.com。