橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架的臨床觀察

鄧文軍 崔志民 張國峰 李習(xí)文

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm范圍內(nèi)的骨折，并常伴有橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)損壞，是臨床常見的骨折創(chuàng)傷，多見于老年婦女或青壯年，其中老年人群骨折多是與骨質(zhì)疏松有關(guān)，多由低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，而青壯年的橈骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損失引起。最大限度的保護(hù)腕部功能是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的基本原則[1]。本院近年來行外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折取得較滿意療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2012年1月-2014年8月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，所有患者均經(jīng)X線片檢查明確診斷，且均為復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，AO分型B1～C3型，并均為新鮮骨折，所有患者年齡≥18歲，同時(shí)排除橈骨遠(yuǎn)端無移位穩(wěn)定固定、開放性骨折、陳舊骨折以及合并顱腦外傷和重要臟器損傷患者等。將所有患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例，試驗(yàn)組男12例，女18例，年齡20～79歲，平均（51.2±6.3）歲，致傷原因：摔傷20例，車禍傷7例，其他損傷3例；根據(jù)AO分型，B1型2例，B2型5例，B3型10例，C1型4例，C2型6例，C3型3例。對(duì)照組男13例，女17例，年齡22～80歲，平均（53.6±4.7）歲，致傷原因：摔傷19例，車禍傷8例，其他損傷3例；根據(jù)AO分型，B1型4例，B2型4例，B3型11例，C1型4例，C2型5例，C3型2例。兩組患者在上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組 行外固定支架治療，手術(shù)方式：所有患者均行臂叢阻滯神經(jīng)麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，首先在C臂X線機(jī)的透析下行手法牽引復(fù)位，檢查復(fù)位滿意，包括掌傾角、尺傾角和橈骨莖突高度明顯恢復(fù)，而后安裝外固定支架（對(duì)于不穩(wěn)定骨折如關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣移位閉合復(fù)位后仍然存在的，先行克氏針臨時(shí)固定，再安裝外固定支架）：在前臂遠(yuǎn)端橈背側(cè)計(jì)劃放置外固定支架部位做兩個(gè)1～2 cm小切口，鈍性分離橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌，顯露橈骨表面，直視下放置鉆導(dǎo)向器，將固定針分別安裝固定在第二掌骨基底部和距離骨折端3～4 cm的近端橈骨干上，C臂透視見復(fù)位滿意，檢查外固定支架牢固固定后結(jié)束手術(shù)，同時(shí)術(shù)中加強(qiáng)對(duì)橈神經(jīng)感覺支的保護(hù)，避免其受損傷。術(shù)后常規(guī)抗感染（24 h內(nèi)），術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周松開一側(cè)外固定架行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6～8周根據(jù)X線片復(fù)查情況，有骨痂形成，骨折線模糊，即可拆除外固定架，并逐步擴(kuò)大腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，直至恢復(fù)正常。

1.2.2 對(duì)照組 在手法復(fù)位成功后行小夾板固定治療：選擇與患者前臂相匹配的可塑性夾板固定，術(shù)后行常規(guī)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后X線片檢查兩組患者關(guān)節(jié)面復(fù)位情況以及掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度恢復(fù)情況，并加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察比較。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Shea功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者總體療效進(jìn)行判定，其中優(yōu)18～20分；良15～17分；中12～14分；差≤11分[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用系統(tǒng)軟件SPSS 16.0處理資料，計(jì)量資料采用（±s），比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較 試驗(yàn)組優(yōu)18例，良10例，優(yōu)良率為93.3%；對(duì)照組優(yōu)9例，良13例，優(yōu)良率為73.3%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者療效的比較

2.2 兩組掌傾角和尺傾角的比較 試驗(yàn)組骨折愈合后掌傾角和尺傾角均明顯大于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組掌傾角和尺傾角（±s） °

表2 兩組掌傾角和尺傾角（±s） °

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 掌傾角 尺傾角試驗(yàn)組（n=30） 13.2±1.7* 26.3±2.6*對(duì)照組（n=30） 9.3±1.6 19.4±2.5

2.3 并發(fā)癥 試驗(yàn)組共2例（6.7%）患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥；對(duì)照組共8例（26.7%）患者發(fā)生腕管綜合征、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及骨塊再移位等并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨高度的減少對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響最為明顯，其次掌傾角的丟失也會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能造成影響，因此在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中，盡可能的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)[3]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位要求，以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角和尺偏角為主，同時(shí)若關(guān)節(jié)面不能達(dá)到解剖復(fù)位，理論上關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣移位應(yīng)<1 mm[4]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床治療方法較多，總體來講包括外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩個(gè)方面，而臨床近年來有關(guān)研究表明，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，采用更積極的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并不能明顯提高患者的遠(yuǎn)期療效[5]。且在外固定手術(shù)方法中，小夾板外固定和外固定支架固定是臨床上最常用的兩種外固定手法，因此本研究對(duì)兩種固定方法進(jìn)行研究[6]。

小夾板固定應(yīng)其操作簡單、經(jīng)濟(jì)適用，且易于調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，同時(shí)小夾板固定基本不對(duì)患者日常生活造成影響[7]。而外固定支架屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，其具有固定穩(wěn)定可靠，對(duì)骨折局部血運(yùn)影響較小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)于移位較小的簡單骨折，臨床目前多推薦給予夾板固定[8-9]。在本研究中，對(duì)于較復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分別給予小夾板和外固定支架固定治療的患者進(jìn)行研究比較，結(jié)果顯示給予外固定支架治療的試驗(yàn)組在骨折愈合后的掌傾角和尺傾角均明顯大于給予小夾板固定的對(duì)照組（P<0.05），總有效率明顯大于對(duì)照組（P<0.05），究其原因這主要與復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折多破壞嚴(yán)重，局部穩(wěn)定性差，骨折易發(fā)生再移位有關(guān)，而在骨折愈合過程中，小夾板不能提供有效的牽引骨塊的力量，同時(shí)部分患者又未能及時(shí)復(fù)診，調(diào)整小夾板松解度，導(dǎo)致小夾板松動(dòng)[10-12]。而許多學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后的掌傾角和尺偏角是影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素，因此對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)比較具有重要意義[13]。同時(shí)試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組（P<0.05），這可能與小夾板維持復(fù)位效果較差有關(guān)，同時(shí)也與外固定支架術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉有關(guān)，外固定支架作為一種微創(chuàng)技術(shù)，通過體外支架利于韌帶牽拉復(fù)位原理幫助骨折復(fù)位，中和肌肉軸向壓力，維持軸向穩(wěn)定，從而可在一定范圍內(nèi)進(jìn)行早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可維持術(shù)后良好的掌傾角、尺偏角，并可進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]高樂才.外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖學(xué)及臨床研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2006.

[2] Shea K，F(xiàn)ernandez D L，Jupiter J B，et al. Corrective osteotomy forma-lunited， volarly displaced fractures of the distel end of the radius[J].J Bone JointSurgAm，1997，79（12）：1816-1826.

[3]黃健華，陳一心，宋知非.外固定支架在橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（5）：128-132.

[4]魏璟璟，譚宗奎.手法復(fù)位石膏托外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中醫(yī)正骨，2011，23（4）：54-55.

[5]陳凌云，胡勇斌，盧偉民，等.外固定支架結(jié)合手法復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國組織工程研究，2013，17（52）：9083-9088.

[6]侯德勝，魯成，王恒，等.外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（8）：854-856.

[7]談先平，葉淦湖，候之啟，等.鋼板與外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（1）：35-37.

[8]董強(qiáng)，馬信龍，馬寶通，等.LCP鋼板與外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中華骨科雜志，2012，32（3）：249-253.

[9]田學(xué)中.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].求醫(yī)問藥（下半月），2012，15（2）：247.

[10]陳世龍，張旭東，丁沈軍，等.閉合復(fù)位合外固定支架治療成人橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（4）：245.

[11]程建.外固定支架與小夾板固定治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[12]樊金全，范大禮，周躍.前臂外固定支架結(jié)合“T”形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（3）：242-243.

[13]蔡靖宇，郭濤，吳富章，等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法的比較[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9（2）：55-58.

[14]沈憶新，鄭祖根，周曉中，等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折外固定器與石膏固定治療的比較研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，15（3）：412-415.

[15]安貴生，榮國威，貢小英.外固定架在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，5（3）：203-205.