血清孕酮在宮外孕診斷及保守治療中的價(jià)值

鄧霞梅 鐘永紅 羅運(yùn)山

宮外孕是在孕婦自身及環(huán)境等多種因素共同作用下出現(xiàn)的非正常妊娠急腹癥，隨著人們生活方式和生活環(huán)境、心理因素的變化，宮外孕已經(jīng)嚴(yán)重威脅到母嬰健康?？紤]到宮外孕病因的復(fù)雜性與病癥的特殊性，簡(jiǎn)單的手段難以快速準(zhǔn)確診斷并指導(dǎo)治療工作[1]。孕酮是除血清β-hCG外的又一重要的宮外孕診療指導(dǎo)依據(jù)[2]。本研究嘗試在檢測(cè)血清β-hCG基礎(chǔ)上密切監(jiān)測(cè)孕酮指標(biāo)變化，分析診斷和治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2013年1月-2014年6月選取80例宮外孕藥物保守治療患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各40例，同時(shí)選取40例正常妊娠者為正常組。試驗(yàn)組年齡22～36歲，平均（26.9±3.4）歲；停經(jīng)33～68 d，平均（43.1±2.8）d；26例為初產(chǎn)婦，14例為經(jīng)產(chǎn)婦，6例有藥流、人流史。對(duì)照組年齡22～38歲，平均（27.2±3.2）歲；停經(jīng)35～69 d，平均（43.5±2.2）d；28例為初產(chǎn)婦，12例為經(jīng)產(chǎn)婦，4例有藥流、人流史。正常組年齡22～34歲，平均（26.2±4.3）歲；停經(jīng)33～67d，平均（43.8±2.1）d；29例為初產(chǎn)婦，11例為經(jīng)產(chǎn)婦，3例有藥流、人流史。三組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、產(chǎn)次、流產(chǎn)史等方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)診斷 試驗(yàn)組與對(duì)照組均在入院后次日清晨抽取4 mL空腹靜脈血標(biāo)本，將標(biāo)本放在潔凈的抗凝管中，以3000 r/min離心并取標(biāo)本中所得血清，置于-20 ℃環(huán)境下準(zhǔn)備檢測(cè)。接受Olympus全自動(dòng)生化分析儀及放射免疫試劑盒測(cè)定血清β-hCG水平。試驗(yàn)組同時(shí)使用放射免疫測(cè)試盒測(cè)定血清標(biāo)本中的孕酮水平。

1.2.2 治療方法 兩組患者均確診為宮外孕，并根據(jù)診斷檢測(cè)結(jié)果制定治療方案，并肌注氨甲蝶呤，試驗(yàn)組注意監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中孕婦血清孕酮水平變化情況，并及時(shí)調(diào)整用藥，一般肌注氨甲蝶呤每次為1 mg/kg，持續(xù)用藥7 d，之后再次全面測(cè)定孕酮及血清β-hCG水平以及輸卵管妊娠包塊體積，調(diào)整藥量。警惕腹腔出血。

治療過(guò)程中，兩組均在4～7 d時(shí)測(cè)出血清β-hCG水平降低至原先75%以上，加大劑量繼續(xù)治療。試驗(yàn)組同時(shí)定期測(cè)定血清孕酮指標(biāo)變化情況，

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比試驗(yàn)組與對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率、診斷用時(shí)、治療結(jié)局，并對(duì)比試驗(yàn)組與正常組妊娠者檢測(cè)結(jié)果。所有患者治療后均問(wèn)卷調(diào)查臨床服務(wù)滿(mǎn)意度，滿(mǎn)分100分，≥85分為非常滿(mǎn)意，≥60分為滿(mǎn)意，<60分為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕酮臨床檢測(cè)結(jié)果 宮外孕患者孕酮平均檢測(cè)水平為（3.49±1.02）ng/mL，明顯低于正常妊娠者孕酮水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 宮外孕的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 宮外孕的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

*與正常組比較，P<0.05

組別 孕酮（ng/mL） 血清β-hCG（mIU/L）試驗(yàn)組+對(duì)照組（n=80） 3.49±1.02* 589.45±80.71*正常組（n=40） 15.50±2.96 5308.741±152.18

2.2 兩組檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度對(duì)比 試驗(yàn)組初診準(zhǔn)確度97.5%，高于對(duì)照組；診斷時(shí)間（24.92±2.08）d，短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組檢測(cè)診斷準(zhǔn)確度

2.3 兩組療效對(duì)比 試驗(yàn)組治療后平均孕酮水平為（7.98±1.28）ng/mL，優(yōu)于治療前；試驗(yàn)組治療后血β-hCG（2616.12±52.81）IU/L，優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)重復(fù)治療率低于對(duì)照組，妊娠包塊直徑與內(nèi)出血量<對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果對(duì)比

2.4 兩組患者滿(mǎn)意度對(duì)比 試驗(yàn)組患者對(duì)臨床服務(wù)非常滿(mǎn)意28例、滿(mǎn)意12例，總滿(mǎn)意度100%，高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)臨床服務(wù)滿(mǎn)意度對(duì)比 例（%）

3 討論

3.1 宮外孕特征及其與孕酮指標(biāo)關(guān)聯(lián) 宮外孕即異位妊娠，受精卵沒(méi)有在子宮正常著床，在輸卵管等其他部位著床并發(fā)育，已經(jīng)是育齡婦女常有的急腹癥，通常在初期沒(méi)有明顯癥狀表現(xiàn)，而是隨著胚胎的發(fā)于和著床部位環(huán)境限制，發(fā)生腹痛、流產(chǎn)、臟器穿破等現(xiàn)象，或因盆腔積血引起的不適發(fā)現(xiàn)并確診[3]。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，是導(dǎo)致妊娠3個(gè)月內(nèi)孕婦死亡的主要因素，在妊娠相關(guān)病死率中占9%～13%[4-5]。宮外孕的孕婦血清中的hCG（人絨膜促性腺激素）水平低于正常孕婦該項(xiàng)指標(biāo)，血清孕酮水平也不同程度低于正常范圍，可通過(guò)相應(yīng)技術(shù)的檢查對(duì)兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析[6]。血清hCG主要通過(guò)胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌產(chǎn)生，為典型糖蛋白物質(zhì)，妊娠初期的受精卵會(huì)移動(dòng)向子宮并著床、形成胚胎，胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞隨機(jī)合成大量的hCG，隨著血液中hCG水平的上升，一旦宮外孕發(fā)生、輸卵管妊娠破裂，就會(huì)有積血在盆腔形成，胚胎絨毛接觸血液，盆腔積血中的hCG水平不斷上升，就可檢測(cè)到血清標(biāo)本中的β-hCG濃度升高，尤其較靜脈血明顯上升。異常妊娠所需的妊娠血β-hCG倍增時(shí)間是正常妊娠的2倍以上。宮外孕與正常妊娠的血清指標(biāo)并不單單體現(xiàn)在hCG指標(biāo)上，因而單靠傳統(tǒng)的hCG水平檢測(cè)并不足以靈敏準(zhǔn)確地達(dá)到診斷目的，也并不能真正對(duì)臨床治療工作起到?jīng)Q定性的指導(dǎo)作用。血清孕酮指標(biāo)是近年來(lái)臨床上高度重視的異位妊娠臨床診斷重要的有利指標(biāo)，各項(xiàng)研究和報(bào)道也一致顯示宮外孕患者孕酮水平明顯低于正常妊娠者[7]。

宮外孕發(fā)生后，孕婦體內(nèi)血清孕酮指標(biāo)水平會(huì)持續(xù)降低至正常水平之下，這是因?yàn)閷m外孕發(fā)生后伴隨黃體功能異常現(xiàn)象所致，多數(shù)孕婦同時(shí)還存在代謝異常，黃體合成能力減弱[8]。有國(guó)外學(xué)者在上世紀(jì)80年代提出，宮外孕患者的體內(nèi)卵巢激素濃度弱化為正常妊娠孕婦的1/3，這表示宮外孕發(fā)生后的早期階段，黃體沒(méi)有孕酮物質(zhì)分泌出來(lái)，滋養(yǎng)層細(xì)胞成為主要的孕酮來(lái)源，但是滋養(yǎng)層組織細(xì)胞生理功能也弱于正常孕婦該組織細(xì)胞，未能改變宮外孕體內(nèi)孕酮水平持續(xù)降低的事實(shí)，孕酮指標(biāo)的降低又會(huì)進(jìn)一步降低輸卵管生理功能，孕卵在輸卵管之內(nèi)滯留并導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生與發(fā)展。血清孕酮指標(biāo)的異常與宮外孕的發(fā)生發(fā)展有著不可分割的關(guān)聯(lián)，也是宮外孕臨床診斷和治療工作中要的指導(dǎo)性指標(biāo)[9]。孕酮在妊娠早期數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定，在各孕周間無(wú)顯著性差異，可比性強(qiáng)[10]。

3.2 宮外孕患者孕酮指標(biāo)測(cè)定的方式與意義 宮外孕患者孕酮指標(biāo)的研究可根據(jù)不同妊娠階段研究分析，即妊娠5～6周，孕酮主要由卵巢分泌得出；妊娠的6～8周，滋養(yǎng)層與卵巢共同產(chǎn)生孕酮；妊娠8周之后主要由滋養(yǎng)層分泌孕酮。妊娠12周之后，胎盤(pán)可產(chǎn)生孕酮物質(zhì)，并有不斷強(qiáng)化的孕酮合成功能，血清孕酮水平不斷上升，12周前依然保持在一定的范圍內(nèi)，為非孕齡依賴(lài)[11]。

本研究對(duì)宮外孕孕酮指標(biāo)的診療運(yùn)用，主要通過(guò)采集空腹靜脈血標(biāo)本離心開(kāi)展，也有學(xué)者通過(guò)后穹隆穿刺術(shù)采集盆腔積血予以處理來(lái)測(cè)定其中的hCG水平和孕酮水平。同時(shí)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)指標(biāo)與孕酮指標(biāo)并加以分析研究，本研究有效將初診準(zhǔn)確率提升到90%以上，且證實(shí)多數(shù)宮外孕屬于輸卵管妊娠。血β-hCG指標(biāo)定性測(cè)定用時(shí)長(zhǎng)、對(duì)儀器設(shè)備和試劑要求高，在成本、用時(shí)和準(zhǔn)確度、可靠性等方面均有限制[12]。因而有研究建議聯(lián)合尿β-hCG指標(biāo)定性檢測(cè)彌補(bǔ)血清該項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的缺陷，此種檢測(cè)方式僅需要數(shù)分鐘時(shí)間即可出結(jié)果，但結(jié)果不盡如人意。

3.3 血清孕酮指標(biāo)對(duì)于宮外孕藥物治療的指導(dǎo)作用 越來(lái)越多的研究報(bào)道已經(jīng)明確，血清孕酮指標(biāo)是宮外孕藥物治療的關(guān)鍵指導(dǎo)因素，而不應(yīng)單純根據(jù)患者血清β-hCG水平檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)治療工作。若患者為早期宮外孕，且檢查未見(jiàn)明顯的內(nèi)出血，且檢查估測(cè)局部包塊直徑<4 cm，根據(jù)檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)安排藥物治療，分階段根據(jù)血清孕酮及β-hCG測(cè)定結(jié)果評(píng)估階段性治療效果并指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案調(diào)整。藥物治療宮外孕時(shí)，絕大多數(shù)患者血清孕酮水平有下降趨勢(shì)。孕酮是孕婦卵巢內(nèi)的特殊性激素，在治療周期中觀察孕酮水平變化可直接判斷出治療不同階段黃體功能狀態(tài)，且孕酮控制效果越好，血β-hCG水平越低，一次治療效果越滿(mǎn)意，提示孕酮指標(biāo)控制效果與β-hCG指標(biāo)有一定關(guān)聯(lián)。有研究提出，測(cè)得血清孕酮及β-hCG水平較低者可使用米非司酮聯(lián)合中藥共同治療，若兩者水平較高則選擇甲氨蝶呤聯(lián)合上述藥物強(qiáng)化治療[13]。

總之，宮外孕患者血清孕酮水平會(huì)低于正常范圍，該項(xiàng)指標(biāo)的變化反映著孕婦病情變化和治療效果。研究顯示，當(dāng)妊娠早期的孕婦體內(nèi)血清P≥79.5 nmol/L時(shí)，則正常宮內(nèi)妊娠的可能性>98%，而當(dāng)血清P≤15.9 nmol/L時(shí)，則現(xiàn)正常宮內(nèi)妊娠的可能性<0.16%[14]。在宮外孕保守治療中，血酮值越低，宮外孕保守治療率越高，其愈后越好[15]。本研究試驗(yàn)組診療資料表明常規(guī)檢測(cè)手段聯(lián)合孕酮檢測(cè)分析有助于快速準(zhǔn)確診斷宮外孕并開(kāi)展積極有效的治療，臨床應(yīng)用效果滿(mǎn)意。

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