91例顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后分析

簡(jiǎn)俊杰 張世剛

1.大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，大連 116100；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 110001

91例顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后分析

簡(jiǎn)俊杰1張世剛2

1.大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，大連 116100；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 110001

目的探討顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制及對(duì)預(yù)后的影響。方法選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2001年1月～2007年12月術(shù)后病理明確診斷的顱咽管瘤手術(shù)患者91例，統(tǒng)計(jì)術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)后不良患者的例數(shù)，探討顱咽管瘤術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，統(tǒng)計(jì)分析其對(duì)預(yù)后的影響。 結(jié)果91例患者中死亡8例，2例患者意識(shí)障礙較重，放棄治療。21例患者術(shù)后出現(xiàn)程度不同的意識(shí)障礙，61例術(shù)后出現(xiàn)尿崩，59例出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，53例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，4例出現(xiàn)術(shù)后癲癇發(fā)作。意識(shí)障礙與患者預(yù)后有相關(guān)性（P＜0.01）。 結(jié)論尿崩、水電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、癲癇等是顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，往往伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，成為影響顱咽管瘤預(yù)后的主要因素。

顱咽管瘤；術(shù)后并發(fā)癥；尿崩；水電解質(zhì)紊亂

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見的先天性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的4%～6%，多見于兒童和少年，占兒童顱內(nèi)腫瘤的9%～13%［1］，也可見于成人，發(fā)病年齡高峰多在7～13、20～25、60～65歲，男性多于女性［2］。腫瘤大都生長(zhǎng)在鞍區(qū)或三腦室，與視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦、垂體柄以及垂體等重要結(jié)構(gòu)有密切聯(lián)系，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率較高。術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［3］。本文探討顱咽管瘤術(shù)后主要并發(fā)癥、并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2001年1月～2007年12月術(shù)后病理明確診斷的顱咽管瘤手術(shù)患者91例，男性48例，女性43例；年齡4～67歲，平均35.5歲；初發(fā)77例，復(fù)發(fā)14例，其中少兒組（0～14歲）12例，青年組（15～44歲）48例，中年組（45～59歲）25例，老年組（≥60歲）6例。視力障礙、視野改變共59例，多以雙側(cè)視力、視野改變?yōu)橹?，其中單眼失?例，雙失明1例，復(fù)視2例。單純以視力障礙、視野改變?yōu)橹靼l(fā)病的17例。伴有頭痛癥狀的患者51例，其中4例伴有惡心嘔吐，單純以頭痛發(fā)病的11例。伴有記憶力下降的患者9例，閉經(jīng)，泌乳患者2例，伴有月經(jīng)失調(diào)患者2例，伴有精神癥狀患者2例，伴有嗜睡患者5例，伴有走路不穩(wěn)患者4例，發(fā)育障礙患者2例，癲癇發(fā)作患者2例，術(shù)前神志不清患者1例，12例患者術(shù)前有不同程度的尿崩癥狀。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)91例顱咽管瘤患者術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)后不良患者的例數(shù)，探討顱咽管瘤術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，統(tǒng)計(jì)分析其對(duì)預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

91例患者中，21例（23.33%）患者術(shù)后出現(xiàn)程度不同的意識(shí)障礙，61例（64.83%）患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩。59例（64.84%）患者術(shù)后出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。4例（4.40%）患者術(shù)后并發(fā)癲癇，53例（58.24%）患者術(shù)后有不同程度的發(fā)熱。死亡8例（8.9%），2例患者術(shù)后神志不清，家屬放棄治療（表1）。

表1 術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后

3 討論

尿崩、水電解質(zhì)紊亂、癲癇、高熱、內(nèi)分泌紊亂、意識(shí)障礙、視力視野改變等是顱咽管瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，其對(duì)患者的預(yù)后均有一定的影響，患者術(shù)后若合并有意識(shí)障礙，則死亡率較高，其與患者的預(yù)后不良有一定的相關(guān)性（P＜0.01）。顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及對(duì)預(yù)后的影響如下。

3.1 尿崩癥

尿崩癥是顱咽管瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，有資料顯示，成人術(shù)后尿崩為50%～80%［3］，兒童為93%［4-5］，腫瘤全切患者術(shù)后尿崩可達(dá)100%，本組患者術(shù)后尿崩發(fā)生率為64.83%，其中成人為65%，兒童為83%。顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)尿崩癥患者常伴有水電解質(zhì)紊亂，往往影響患者的預(yù)后，其發(fā)生主要與術(shù)中損傷垂體柄和下丘腦有關(guān)［6］。由于顱咽管瘤主要生長(zhǎng)在鞍區(qū)，與下丘腦、垂體關(guān)系密切，由于腫瘤囊性變及鈣化與周圍組織粘連較重，給手術(shù)帶來(lái)一定的困難，術(shù)中往往易損傷垂體、下丘腦引起相關(guān)的癥狀，當(dāng)術(shù)中損傷垂體柄或垂體后葉時(shí)，常常引起暫時(shí)性尿崩癥；當(dāng)損傷漏斗部以上的下丘腦受時(shí)，則引起永久性的尿崩癥。因此在臨床手術(shù)中為防止尿崩的發(fā)生應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù)垂體柄及下丘腦，同時(shí)防止損傷下丘腦和垂體柄的穿通血管。由于腫瘤囊性變并或鈣化常常與周圍結(jié)構(gòu)粘連較重，垂體病柄的辨認(rèn)及保留往往比較困難，有資料顯示［7］，垂體柄的辨認(rèn)率僅為56.3%～67.4%，而其解剖保留率更僅為32%～64%。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與垂體柄關(guān)系緊密，不易完整保留垂體柄，則應(yīng)盡量部分保留垂體柄，也能使患者遠(yuǎn)期尿崩的發(fā)生率明顯降低。

3.2 水電解質(zhì)紊亂

顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)紊亂主要以鈉代謝紊亂為主，臨床上常見是低鈉低氯、高鈉高氯，也有經(jīng)過(guò)治療后出現(xiàn)兩者交替出現(xiàn)的情況。鈉代謝紊亂是顱咽管瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若診斷處理不及時(shí)將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果，特別是高鈉高氯血癥患者常常伴有尿崩，意識(shí)障礙、高熱及激素代謝紊亂，死亡率較高。本組59例（64.84%）患者術(shù)后出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，其中高鈉高氯患者26例，死亡5例，神志不清患者1例，低鈉低氯患者18例，死亡1例，低鈉低氯和高鈉高氯交替出現(xiàn)15例，死亡1例，神志不清1例，除1例患者術(shù)后13 d不明原因突然死亡外，其他有7例死亡患者和2例神志不清，放棄治療的患者術(shù)后均有不同程度的水電解質(zhì)紊亂。

高鈉血癥主要與下列因素有關(guān)：①患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩，水分丟失過(guò)多，水分?jǐn)z入不佳；②患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，高熱，消耗過(guò)多，不能進(jìn)食水；③術(shù)后使用脫水、利尿劑，大量使用生理鹽水；④患者出現(xiàn)激素代謝紊亂，尤其是糖皮質(zhì)代謝紊亂，患者精神狀態(tài)差，進(jìn)食水減少。

低鈉血癥目前認(rèn)為和腦性鹽耗綜合征、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征有關(guān)［8-9］。其中腦性鹽耗綜合征是最常見的原因［8］，目前認(rèn)為是由于下丘腦損傷后心房鈉尿肽或腦鈉尿肽增多，腎小管對(duì)鈉的重吸收發(fā)生障礙，從而使尿鈉增多（尿鈉＞20mmol/L），血鈉降低，出現(xiàn)滲透性利尿，細(xì)胞外液量減少，血漿滲透壓降低，尿滲透壓升高（尿液滲透區(qū)/血漿滲透壓＞1）?？估蚣に胤置诓划?dāng)綜合征是由于術(shù)中損害下丘腦刺激并興奮下丘腦-垂體軸，引起與血漿滲透壓不相關(guān)聯(lián)的非抑制性的下丘腦抗利尿激素“滲漏”［9］，從而使腎小管對(duì)水的重吸收增加，腎臟保水而導(dǎo)致的稀釋性低血鈉，血漿滲透壓明顯降，所以當(dāng)發(fā)生低鈉血癥時(shí)，要注意區(qū)分是哪種原因引起的，同時(shí)采取不同的處理方法，以降低術(shù)后的死亡率。

3.3 癲癇

顱咽管瘤術(shù)后癲癇也是患者常見的并發(fā)癥，尤其是術(shù)后患兒致死的主要原因之一［10］。本組4例患者術(shù)后并發(fā)癲癇，1例癲癇發(fā)作后意識(shí)障礙、死亡。其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：①術(shù)中損傷下丘腦致使體溫調(diào)節(jié)中樞受損，患者術(shù)后出現(xiàn)中樞性高熱，重者可誘發(fā)癲癇發(fā)作；②術(shù)中經(jīng)縱裂或翼點(diǎn)入路牽拉或損傷顳葉和額葉，造成顱內(nèi)再出血，顱底血管痙攣和腦水腫和無(wú)菌性腦膜炎，從而誘發(fā)癲癇發(fā)作；③有資料研究表明［8-9］，顱咽管瘤術(shù)后納代謝異常，尤其是血鈉的急劇變化可誘發(fā)癲癇發(fā)作。尤其是患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩，給予補(bǔ)液、脫水等治療，體內(nèi)鈉離子出現(xiàn)急劇變化，從而造成腦細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)外離子異常，腦細(xì)胞異常放電，癲癇發(fā)作。

3.4 高熱

患者術(shù)后發(fā)熱主要分為感染性發(fā)熱和中樞性高熱，特別是中樞性高熱患者病情往往較重死亡率較高，本組91例患者中53例（58.24%）患者術(shù)后有不同程度的發(fā)熱，其中5例死亡，1例出現(xiàn)神志不清，放棄治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)短暫發(fā)熱，多考慮術(shù)后吸收熱，體溫一般不超過(guò)38.0℃，持續(xù)時(shí)間較短，如果出現(xiàn)顱內(nèi)感染則可能出現(xiàn)高熱。術(shù)后中樞性高熱則主要與術(shù)中損傷下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)，患者多處于昏迷狀態(tài)，體溫最高達(dá)40℃，多伴有尿崩及水電解質(zhì)紊亂，預(yù)后往往不佳［11］。

3.5 內(nèi)分泌紊亂

以垂體功能低下最為常見，約占40%左右，多數(shù)患者術(shù)前垂體功能異常，術(shù)后多表現(xiàn)抗利尿激素，生長(zhǎng)激素，促腎上腺皮質(zhì)激素，促甲狀腺激素，促性腺激素，低于正常值，泌乳素高于正常值，下丘腦、垂體柄受損則泌乳素抑制因子分泌可能減少［12-13］?；颊咝g(shù)前術(shù)后出現(xiàn)尿崩、閉經(jīng)、泌乳、性欲減退、生長(zhǎng)異常，重者出現(xiàn)精神萎靡，食欲減退，若不及時(shí)處理容易造成患者的死亡。

3.6 意識(shí)障礙

意識(shí)障礙常見原因有：①顱內(nèi)血腫；②急性梗阻性腦積水；③患者術(shù)后發(fā)熱尤其是中樞性高熱；④水、電解質(zhì)紊亂；⑤患者術(shù)后腎上腺皮質(zhì)激素用量不足，或用藥過(guò)程中的過(guò)早停藥，減量過(guò)多均可造成患者突發(fā)精神萎靡，食欲下降，進(jìn)食減少［14-15］。意識(shí)障礙患者病情往往較重，死亡率高，本組91例患者中有21例（23.33%）患者術(shù)后出現(xiàn)程度不同的意識(shí)障礙，其中死亡8例（8.9%），2例意識(shí)障礙較重，放棄治療。

3.7 視力視野改變

由于顱咽管瘤多位于鞍區(qū)，向上可壓迫、侵襲視神經(jīng)，故術(shù)前多有不同的視力及視野改變，本組91例患者視力障礙、視野改變59例，多以雙側(cè)視力、視野改變?yōu)橹鳎渲袉窝凼?例，雙眼失明1例，復(fù)視2例。單純以視力障礙、視野改變?yōu)橹靼l(fā)病的共17例。術(shù)中過(guò)度牽拉視神經(jīng)或損傷視神經(jīng)的穿支動(dòng)脈均可造成視神經(jīng)的損傷，有些腫瘤鈣化、囊性變與視神經(jīng)粘連較重，術(shù)中分離困難，術(shù)后也容易造成視力和視野損傷［16-18］。

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The analysis of Post-oPerative com Plications and Prognosis in 91 cases with cranioPharyngioma

JIAN Jun-jie1ZHANG Shi-gang2
1.Department of Neurosurgery，the First Hospital of Jinzhou District in Dalian City，Dalian 116100；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

Objective To investigate the pathogenesis of postoperative complications and the impact on the prognosis of craniopharyngioma.Methods 91 patients were confirmed with craniopharyngiomas through pathological analysis in the First Affiliated Hospital of China Medical University from January 2001 to December 2007 were selected，postoperative complications and the impact on the prognosis of craniopharyngioma was statistically analyzed.Results Among 91 patients，there were 8 patients died，2 cases of severe disturbance of consciousness，abandon treatment.There were 21 cases who appeared varying degree of consciousness.61 patients had diabetes insipidus after operation.Water and electrolyte imbalance occured in 59 cases，there were 53 cases of postoperative fever，4 cases of postoperative seizures.Consciousness was correlated with prognosis （P＜0.01）.Conclusion Diabetes insipidus，water and electrolyte disorders，fever，and epilepsy are common complications in post-operative craniopharyngioma.Severe disturbance of consciousness after operation play an important role among factors affecting the prognosis of craniopharyngioma resection.

Craniopharyngioma；Postoperative complications；Diabetes insipidus；Water and electrolyte disorders

R739.4

A

1674-4721（2015）02（c）-0068-04

2015-01-08本文編輯：郭靜娟）