兒童支氣管肺炎門診抗菌藥物的應(yīng)用情況分析

易燕桃 李 迪 黃小瑜 陳 安 廖玉儀

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東肇慶 526000；2.廣東醫(yī)學院，廣州 510000

兒童支氣管肺炎門診抗菌藥物的應(yīng)用情況分析

易燕桃1李 迪1黃小瑜1陳 安1廖玉儀2

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東肇慶 526000；2.廣東醫(yī)學院，廣州 510000

目的調(diào)查肇慶市第二人民醫(yī)院（以下簡稱本院）兒童支氣管肺炎在門診臨床治療中抗菌藥物的應(yīng)用情況，評價治療用藥方案，為臨床合理用藥提供參考。 方法采用回顧性調(diào)查方法，抽查2014年6月1日～2014年9 月1日在本院以第一診斷收治入院的支氣管肺炎患兒病歷171份，調(diào)查在入院前門診應(yīng)用抗菌藥物的情況，對其應(yīng)用情況進行統(tǒng)計、分析。 結(jié)果171份住院病歷中，經(jīng)本院門診治療的抗生素應(yīng)用率為47%，院外抗生素應(yīng)用率為34%。應(yīng)用的抗菌藥物涉及15種四個大類，分別為青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類。聯(lián)合用藥17份，占總數(shù)的15%，其中二聯(lián)用藥的有16份，占總數(shù)的14%。 結(jié)論兒童支氣管肺炎患者入院前在門診（院內(nèi)外）接受抗菌藥物治療較為普遍。該院門診抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但有極個別病例出現(xiàn)聯(lián)合或序貫用藥不當?shù)那闆r，應(yīng)加強用藥監(jiān)控。

兒童；支氣管肺炎；抗菌藥物；用藥分析

兒童支氣管肺炎在臨床為常見病、多發(fā)病，發(fā)病率極高，在兒科疾病中占有非常重要的地位。它是由于不同的病原體或其他因素所致的肺部炎癥，為兒科臨床常見的疾病之一，抗感染藥物是治療患兒支氣管肺炎的首選藥物［1］。支氣管肺炎以細菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒（RSV）最為常見。近年來，細菌耐藥性問題已經(jīng)成為抗感染治療領(lǐng)域面臨的嚴重挑戰(zhàn)［2］。為了了解門診治療支氣管肺炎的用藥情況，促進臨床合理用藥，對本院2014年6～9月的171例兒童支氣管肺炎的病歷及處方進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

抽查2014年6～9月兒科支氣管肺炎病歷及處方進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計患兒的一般情況，分別為一般資料與臨床資料，一般資料包括患兒的年齡、性別等，臨床資料包括臨床表現(xiàn)、合并其他疾病、檢查、過敏史及門診抗菌藥物應(yīng)用情況，根據(jù)支氣管肺炎診斷標準［3］、《兒科學》（第7版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（2004年版）作為支氣管肺炎抗生素應(yīng)用原則的依據(jù)，對其入院前在門診抗生素用藥情況進行分析，評價抗生素應(yīng)用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

171 例患者均為2014年6～9月本院普兒科收治的支氣管肺炎患兒，其中男性患兒120例，女性患兒51例；年齡1個月～1歲92例，占54%；2～3歲47例，占27%；4～6歲26例，占15%；7～11歲6例，占4%。年齡最小1個月，最大11歲。

2.2 臨床資料

2.2.1 臨床表現(xiàn)

171 例兒童支氣管肺炎入院時主要表現(xiàn)癥狀為咳嗽、咳痰、痰鳴、發(fā)熱、喘息、氣促、呼吸困難等。其中出現(xiàn)咳嗽有35例，發(fā)熱伴咳嗽有95例，咳嗽并喘息13例，咳嗽并氣促3例，發(fā)熱24例，頭痛1例。有咳嗽的患兒大部分都伴隨著咳痰或痰鳴，有少數(shù)患兒發(fā)熱合并有手足皮疹，極少數(shù)患兒有抽搐、聲嘶、鼻塞、呼吸困難等現(xiàn)象。

2.2.2 合并其他疾病

171 例兒童支氣管肺炎中對是否合并其他疾病進行統(tǒng)計。有81例支氣管肺炎患兒無合并其他疾病。有33例合并心肌損害疾病，12例合并鵝口瘡，10例合并貧血，10例合并G-6-PD缺乏癥，6例合并手足口病，5例合并高熱驚厥（以上按每例抽取某個疾病計算）。還有合并其他疾病如胃腸功能紊亂、慢性咽炎、癲癇、意識障礙等。

2.2.3 常規(guī)檢查

門診用藥前進行血常規(guī)檢查的有48例，123例沒有進行血常規(guī)檢查，檢查率為39%。171例患兒在門診治療時皆未進行病原學送檢（痰、血培養(yǎng)等）。

2.2.4 抗菌藥物應(yīng)用情況

2.2.4.1 門診抗菌藥物應(yīng)用及變換情況 171例兒童支氣管肺炎中，單純統(tǒng)計入院前院內(nèi)門診抗菌藥物應(yīng)用率。院內(nèi)應(yīng)用抗生素為80例，占47%；未應(yīng)用抗生素的91例，占53%。統(tǒng)計院外門診用藥情況，院外用藥不詳?shù)挠?3例，占37%；院外應(yīng)用抗菌藥的有58例，占34%；院外無應(yīng)用抗生素的50例，占29%；院內(nèi)、院外皆應(yīng)用抗生素治療的23例，占13%。門診治療中有20例變換抗生素，144例沒有變換抗生素。

2.2.4.2 門診抗菌藥物用藥頻率 抗菌藥物應(yīng)用共涉及15種藥物，主要為青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類（表1）。

表1 支氣管肺炎患兒在門診治療應(yīng)用抗生素的情況

2.2.4.3 給藥途徑 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除β-內(nèi)酰胺類藥物靜脈給藥以一天一次為主，其他藥物皆按照說明書要求規(guī)范給藥次數(shù)。按應(yīng)用處方計算，抗菌藥物靜脈滴注及肌注的次數(shù)分別從多到少排名依次是頭孢硫脒（靜滴25次，肌注6次）、阿莫西林舒巴坦鈉（靜滴24次）、五水頭孢唑啉（靜滴12次，肌注5次）、阿奇霉素（靜滴13次）、頭孢呋辛鈉（靜滴11次，肌注1次）、替卡西林克拉維酸鉀（靜滴3次）、哌拉西林舒巴坦鈉（靜滴1次）。口服最多為頭孢克肟顆粒，有53次。

2.2.4.4 聯(lián)合用藥情況 院內(nèi)門診114份抗生素處方中，單聯(lián)用藥55份，占總數(shù)的48%。聯(lián)合用藥17份，占總數(shù)的15%，其中二聯(lián)用藥16例，占總數(shù)的14%；三聯(lián)用藥1例，占總數(shù)的0.9%。聯(lián)合用藥方面，以阿奇霉素靜滴和頭孢克肟顆粒口服聯(lián)合為最常用，共6次。除了聯(lián)合用藥外，醫(yī)師多選擇序貫治療，有42份。序貫抗生素治療中靜滴頭孢硫脒和口服頭孢克肟顆粒應(yīng)用最多，有15次。

3 討論

3.1 一般情況

171例兒童支氣管肺炎病例中3歲以下患兒占81%，說明兒童支氣管肺炎中嬰幼兒占大多數(shù)，正因為小兒呼吸系統(tǒng)及免疫功能的特殊性，小兒易患呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是新生兒免疫功能低下，本身體質(zhì)弱，下呼吸道感染病死率增加［4］。若患兒支氣管肺炎病情嚴重，則可發(fā)生呼吸困難癥狀，若未對其進行及時有效治療措施，則可引發(fā)患兒呼吸功能衰竭或心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及患兒生命安全，因此及時、正確選擇抗菌藥物是控制感染的關(guān)鍵［5］。171例支氣管肺炎患兒臨床表現(xiàn)基本上是典型肺炎的癥狀，且合并其他疾病較多，需及時治療才能防止病情加重，蔓延至重癥肺炎。

3.2 檢查

血常規(guī)檢查因為嬰幼兒占多數(shù)，他們會出現(xiàn)哭鬧、害怕、緊張等情緒從而影響檢查結(jié)果，所以血常規(guī)檢查偏少，只有39%。正規(guī)選用抗菌藥物應(yīng)以病原學診斷和藥物敏感試驗為基礎(chǔ)，但由于患兒無法配合或家長拒絕配合留取痰，小兒支氣管肺炎的病原學診斷非常困難。因此，經(jīng)驗性的應(yīng)用抗菌藥物在兒科仍然是最常用的治療模式，與文獻報道［6］一致。

3.3 抗菌藥物應(yīng)用

支氣管肺炎在門診抗菌藥物的治療例數(shù)不少，多數(shù)患兒在入院前已應(yīng)用了抗菌藥物，由于缺乏病原學檢查的證據(jù)支持，門診用藥往往依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，而且患兒經(jīng)不同醫(yī)師診治用藥方案不盡相同，這為入院后續(xù)治療帶來困難。規(guī)范選藥、合理選用在門診用藥方面顯得非常重要。

3.4 抗菌藥物選用

從門診調(diào)查分析，用藥頻率排在前3名的有頭孢克肟顆粒、頭孢硫脒、阿莫西林舒巴坦鈉。兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌為肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡他莫拉菌（MC），此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌等［7］。SP是出生20 d后各年齡段兒童社區(qū)獲得性肺炎的首要病原菌，HI主要見于3個月～5歲兒童，而腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個月以內(nèi)小嬰兒［8］。本院門診應(yīng)用的抗菌藥物基本上覆蓋常見社區(qū)獲得性肺炎病原菌。

另外，在非細菌性肺炎中，支原體肺炎很常見。本院應(yīng)用阿奇霉素（靜脈及口服）18次，排在第四位。阿奇霉素對常見呼吸道病原菌引起的肺炎具有很高的療效，已廣泛用于治療兒童社區(qū)獲得性肺炎，可單獨應(yīng)用或與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用［9］。

3.5 給藥途徑

本次抽查的171例病例中門診應(yīng)用有89例為靜脈滴注，76例為口服，肌注有12例，顯示了門診抗菌藥物治療以靜脈給藥為主。這與我國國情符合，目前國內(nèi)兒科普遍存在過多、過度地選擇靜脈給藥，其中相當壓力來自家長。但因靜脈給藥直接進入人體的循環(huán)系統(tǒng)，存在多方面的影響因素［10］，易導致不良反應(yīng)發(fā)生。我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，能口服給藥達到治療目的的，原則上就不應(yīng)用靜脈給藥，能以小劑量分次給藥的，不要以大劑量一次給藥，從而減少不必要的不良反應(yīng)發(fā)生［11］。

另外，還需注意抗生素的半衰期特點，現(xiàn)在門診普遍存在一天一次靜脈應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素，這是不妥當?shù)?。一天一次給藥不能滿足這類藥物有效的“持續(xù)時間”，不符合藥物動力學理論［12］。因此，這類藥物應(yīng)一天多次給藥為宜。但考慮到門診患兒依從性差，一天多次靜脈給藥難以執(zhí)行，故本院醫(yī)師多運用序貫治療以維持有效的血藥濃度，用藥合理。

3.6 聯(lián)合及序貫用藥情況

本次抽查的門診處方中，聯(lián)合用藥治療以靜滴阿奇霉素和口服頭孢克肟聯(lián)合最多，但根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》，大環(huán)內(nèi)酯類與三代頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用方案多為重癥患兒的治療，故建議盡可能進行病原學檢查，能單用則單用，避免大包圍用藥。

配伍中發(fā)現(xiàn)有繁殖期殺菌劑（如青霉素類）與快速抑菌劑（如大環(huán)內(nèi)酯類）聯(lián)用，因后者可迅速阻斷細菌蛋白質(zhì)合成，以致細菌基本處于靜止狀態(tài)，因此兩者合用可導致前抗菌活性減弱的可能［13］。但現(xiàn)在的觀點是兩者能聯(lián)合應(yīng)用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制細菌生物被膜的形成，清除細菌生物被膜的細菌，當生物膜被大環(huán)內(nèi)酯類抗生素破壞后，β-內(nèi)酰胺類抗生素就能發(fā)揮其強大的殺菌作用，將細菌清除，兩者聯(lián)合相得益彰。查研究表明［14］，β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)脂類藥物聯(lián)合應(yīng)用在社區(qū)獲得性肺炎的治療中的療效是肯定的。

在我國當前，序貫療法可以減少1日1次靜脈滴注β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（除頭孢曲松外）的不妥當用法，可以減少醫(yī)療費用和衛(wèi)生資源的浪費。

4 小結(jié)

本次抽查的171例兒童支氣管肺炎中，應(yīng)用最多的抗生素是β-內(nèi)酰胺類抗生素，其次是大環(huán)內(nèi)酯類，這兩類藥物在兒童應(yīng)用方面較安全。門診用藥基本上能覆蓋兒童社區(qū)獲得性支氣管肺炎常見病原菌，該院抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但有極個別病例出現(xiàn)聯(lián)合或序貫用藥不當。需要進一步加強對醫(yī)師的宣傳和教育，加大處方審核力度，提高藥師的審方能力，避免這種現(xiàn)象發(fā)生，同時積極創(chuàng)造條件開展臨床藥學宣教［15］，共同促進合理用藥。

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APPlication analysis of outPatient antimicrobial drugs in children with bronchoPneumonia

YIYan-tao1LIDi1HUANG Xiao-yu1CHEN An1LIAO Yu-yi2
1.Departemnt of Pharmacy，the Second People's Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province，Zhaoqing 526000，China；2.Guangdong Medical College，Guangzhou 510000，China

Objective To investigate and understand the outpatient antimicrobial drugs in children with bronchopneumonia，evaluate the treatment regimens，to provide reference for clinical rational drug use.Methods Adopting retrospective surveymethods，171 copies of children with bronchopneumonia admitted to our hospitalwith a first diagnosis on admission from June 1，2014 to September 1，2014 were selected，the use of antibiotics before hospitalized situation was sdudied，outpatientantimicrobial drug usewas analyzed statistically.Results 171 copies of themedical records，antibiotic use was 47%，outside the hospital the use of antibiotics was 34%.Antimicrobial drug use involving 15 kinds of four categories，namely，penicillins，cephalosporins，macrolides，lincomycin.Drug combination of 17，accounting for 15%of the total，of which 16 views was two drugs，accounting for 14%of the total.Conclusion Patients with bronchial pneumonia for children before admission outpatient（inside and outside the hospital）to acceptmore common antibiotic therapy.The hospital is basically rational use of antibiotics，but there are very few cases of joint or sequential inappropriatemedication，themedication should strengthenmonitoring.

Child；Bronchopneumonia；Antibiotic；Drug analysis

R195

A

1674-4721淵2015冤02淵c冤-0180-04

廣東省肇慶市科技創(chuàng)新計劃項目（2014E156）