軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付管理信息系統(tǒng)構(gòu)建

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軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付管理信息系統(tǒng)構(gòu)建

張立佳1，但秀娟1*，史潔1，馬永江2

(1．解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科，北京100048; 2．解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，北京100048)

［摘要］目的構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付管理信息平臺(tái)，為醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保數(shù)質(zhì)量運(yùn)行情況提供數(shù)據(jù)支撐方法建立業(yè)務(wù)層和管理層兩類功能模塊，構(gòu)建不同層面和粒度的醫(yī)?？傤~預(yù)付數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)。結(jié)果醫(yī)務(wù)人員根據(jù)系統(tǒng)提示將醫(yī)保數(shù)質(zhì)量指標(biāo)控制在合理范圍。結(jié)論促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制度的安全平穩(wěn)運(yùn)行，提高軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)地方醫(yī)改的效能。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn);總額預(yù)付;信息系統(tǒng)

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :87－89．

為深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，充分發(fā)揮全民基本醫(yī)?；A(chǔ)性作用，2012年11月，人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)文件，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的具體意見，要求各地在前期付費(fèi)制度改革的基礎(chǔ)上，用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，全國(guó)許多省市開始啟動(dòng)醫(yī)保總額預(yù)付費(fèi)用制度。

1　醫(yī)保費(fèi)用管理背景

本院是一所綜合性軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院，地處北京，根據(jù)京人社醫(yī)保發(fā)［2013］144號(hào)文《關(guān)于北京市2013年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)付工作有關(guān)問題的通知》，2013年北京市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全面開展總額預(yù)付工作。總額預(yù)付是指按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)“年初預(yù)算、按月?lián)芨?、過程監(jiān)控、年終清算”的管理辦法，實(shí)行“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。其主要目的是改變醫(yī)院發(fā)展模式，引導(dǎo)醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理的積極性，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過規(guī)范診療、控制成本，達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過快增長(zhǎng)。適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，將是各醫(yī)院醫(yī)保工作的重點(diǎn)。

醫(yī)?？傤~預(yù)付制度對(duì)絕大多數(shù)軍隊(duì)醫(yī)院來說還是一項(xiàng)全新的課題，醫(yī)?？傤~預(yù)付信息化管理工作剛剛起步，軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付制度面臨諸多挑戰(zhàn)，特別是供方總量約束性與需方缺乏自控之間的矛盾、供方總量確定性與提供醫(yī)保服務(wù)量隨機(jī)性之間的矛盾尤為突出［1］。臨床一線醫(yī)師作為醫(yī)保費(fèi)用的直接支配者，承受著醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)擔(dān)責(zé)的較大壓力，亟待構(gòu)建完善的醫(yī)保總額預(yù)付管理信息系統(tǒng)，為醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保數(shù)質(zhì)量運(yùn)行情況提供數(shù)據(jù)支撐［2］。

2　構(gòu)建信息化管理平臺(tái)

參保患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，是醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精確管理的依據(jù)，沒有以數(shù)據(jù)為依據(jù)的管理就稱不上精確管理［3］。因此，要想合理控制費(fèi)用，關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。通過對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)運(yùn)行情況和同期對(duì)比情況分析，可以找到問題的原因，并有針對(duì)性地調(diào)整解決方案。

2．1設(shè)計(jì)思路實(shí)行總額預(yù)付后，不僅是單純控制總量不超標(biāo)的簡(jiǎn)單問題，而且門診拒付額、醫(yī)保門診次均費(fèi)用、門診人次人頭比、門診藥占比、住院拒付額、住院次均費(fèi)用、7日重復(fù)住院率、藥耗比這八項(xiàng)考核指標(biāo)作為來年指標(biāo)基數(shù)核定的主要依據(jù)，也必須控制在合理范圍內(nèi)。

往年的控費(fèi)過程中，部分醫(yī)院采用限制醫(yī)?；颊呔歪t(yī)、推諉醫(yī)?；颊摺⒐室夥纸夥?wù)次數(shù)等惡性手段，達(dá)到控制次均和總量的目的。2014年，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)新增門診人次人頭比、7日重復(fù)住院率和住院藥耗比三項(xiàng)考核指標(biāo)。這三項(xiàng)指標(biāo)較原有的單純控次均費(fèi)用更科學(xué)，更趨于合理，對(duì)醫(yī)院的管理水平也提出更高的要求。如，限制門診患者的開藥金額，故意分解服務(wù)次數(shù)，表面上可以把門診次均費(fèi)用控制在指標(biāo)范圍內(nèi)，但實(shí)際上卻增加門診人次人頭比。如今醫(yī)保的費(fèi)用管理已經(jīng)上升到多層次多維度的水平，單純的控費(fèi)，未必能達(dá)到預(yù)期效果。因此，設(shè)計(jì)一套行之有效的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，讓臨床科室、職能部門和領(lǐng)導(dǎo)部門能實(shí)時(shí)關(guān)注到醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行情況。對(duì)相關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)及其整體關(guān)聯(lián)性進(jìn)行透徹的分析，有針對(duì)性地對(duì)某些環(huán)節(jié)、某些方面存在的突出問題及時(shí)調(diào)整方案，有效、合理地達(dá)到控費(fèi)目的。

2．1．1次均費(fèi)用管理通過信息系統(tǒng)，各科室可以實(shí)現(xiàn)對(duì)本科室醫(yī)保門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，與本科室自身控費(fèi)目標(biāo)值相比較，對(duì)于超標(biāo)科室可以分析原因并及時(shí)調(diào)整控費(fèi)方案，以達(dá)到控制門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。

2．1．2總量完成情況管理基金總額為醫(yī)保患者以門診、住院、門診特殊病、急診留觀等一切形式就診的費(fèi)用中醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的費(fèi)用總和。以去年各科室消耗基金占全院基金總額的比例數(shù)作為各科室本年度分配基金指標(biāo)的主要依據(jù)。各科室通過信息系統(tǒng)可充分了解到本科室目前為止收治的醫(yī)?；颊咚牡尼t(yī)?；饠?shù)額，根據(jù)本科室年度指標(biāo)完成情況及時(shí)調(diào)整下一步收容和治療方案。

2．1．3 7日重復(fù)住院率管理7日重復(fù)住院率即7日內(nèi)再次入院的患者占總?cè)藬?shù)的比例。該指標(biāo)是個(gè)累計(jì)指標(biāo)，用率來衡量，增加科室的管控難度，只能看到數(shù)字變化，卻不知該如何下手。因此，本科根據(jù)北京市平均水平測(cè)算出全院全年7日內(nèi)可再次入院的患者總數(shù)，考慮各科室病種差異，測(cè)算出分配各科室全年7日內(nèi)可再次入院的患者總數(shù)?？剖铱赏ㄟ^信息系統(tǒng)清晰地看見本科室目前已完成情況，與自身指標(biāo)對(duì)比，調(diào)整下一步工作計(jì)劃。

2．1．4住院藥耗比管理往年住院指標(biāo)里，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的都是對(duì)藥占比的要求，2014年，由于考慮到各家醫(yī)院接診患者病種及危重情況之間的差異，采用藥品耗材比指標(biāo)顯得更加合理。科室可以通過信息系統(tǒng)，充分了解本科室實(shí)際完成情況和去年同期水平，對(duì)與去年同期水平相比差距較大的科室，應(yīng)采取措施，使該指標(biāo)趨于合理化。

2．1．5門診人次人頭比管理門診人次人頭比即來院就診人次與就診人群的比例數(shù)。該指標(biāo)從側(cè)面反應(yīng)某一特定時(shí)間內(nèi)，全院患者平均就診次數(shù)，從一定程度上遏制為了單純控制次均費(fèi)用而惡意分解服務(wù)次數(shù)的現(xiàn)象。門診次均費(fèi)用和人次人頭比是一對(duì)矛盾對(duì)立體，人次人頭比控的太狠，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致次均費(fèi)用的上揚(yáng)，因此，平衡這兩者的關(guān)系，需要強(qiáng)大信息系統(tǒng)的支持。通過信息系統(tǒng)可以了解本科室實(shí)際完成情況和去年同期情況，同時(shí)與自身指標(biāo)對(duì)比，對(duì)于超標(biāo)科室可綜合考慮次均費(fèi)用完成情況，盡量減少患者來院無效就診次數(shù)。

2．2開發(fā)運(yùn)行環(huán)境

①服務(wù)器: Windows 2003 Server操作系統(tǒng)，Oracle10g數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)和SQL SERVER 2000數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，基于“軍字一號(hào)”數(shù)據(jù)庫和首信數(shù)據(jù)庫。

②客戶端: Windows xp操作系統(tǒng)，Oracle 8．17客戶端。

③開發(fā)工具: PowerBuilder 9．0前端開發(fā)工具。

2．3功能實(shí)現(xiàn)根據(jù)信息系統(tǒng)功能需求，通過編寫程序，以在線表格的方式輸出本文構(gòu)思的醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控報(bào)表界面(圖1)。該表格可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分時(shí)段查詢、導(dǎo)出分析等功能，職能部門可以通過此表格統(tǒng)攬全院各科室各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)的完成情況、超標(biāo)幅度和同期對(duì)比情況。各科室可以通過此表格查詢本科室醫(yī)保各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)運(yùn)行情況。從而了解造成各種數(shù)據(jù)變動(dòng)的原因，采取積極的應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)策略，讓醫(yī)保數(shù)據(jù)分析成為醫(yī)保費(fèi)用管理的重要依據(jù)［4］。

3　小結(jié)

醫(yī)保信息化管理平臺(tái)，將在實(shí)踐中不斷完善，不斷改進(jìn)，更好地適應(yīng)總額預(yù)付改革。通過對(duì)該信息平臺(tái)的實(shí)際運(yùn)用，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理向精細(xì)化發(fā)展的同時(shí)，還促使醫(yī)院管理者徹底扭轉(zhuǎn)以往“能超則超，不超吃虧”的觀念，要真正通過成本控制增加醫(yī)院收益，而非粗放型發(fā)展。促使醫(yī)務(wù)工作者對(duì)控費(fèi)有新的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí)，降低不必要的費(fèi)用。

圖1　某院患者費(fèi)用統(tǒng)計(jì)截圖

【參考文獻(xiàn)】

［1］晏晨陽，鮑楚楚，張毅勇．軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(2) : 161－162．

［2］但秀娟，孫曉瑋，史潔，等．軍隊(duì)醫(yī)院地方醫(yī)保信息共享綜合管理平臺(tái)的總體設(shè)計(jì)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19 (8) :751－756．

［3］蔣淵．用信息化工具控制次均費(fèi)用［J］．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011 (4) :50－53．

(2014－10－11收稿2015－01－10修回)

(本文編輯丁陶)

Construction of Information System for Budget Payment of Medical Insurance in the Military Hospital

ZHANG Li－jia1，DAN Xiu－juan1*，SHI Jie1，MA Yong－jiang2(1．Department of Medical Economic Management，The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048; 2．Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048)

［Abstract］Objectives The information platform for budget payment of medical insurance were introduced，from which the medical staff can see the data of insurance operation quality and volume timely and accurately．Methods There were two major functional modules as operation and management module．A shared medical insurance information network platform was established for various levels．Results The medical staff will change their service behavior to control the insurance data in a reasonable range．Conclusion The application of the system can ensure the health service meet to the medical insurance budget standard．

［Key words］medical insurance; budget payment; information system

［文章編號(hào)］1008－9985(2015)01－0087－03。

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類號(hào)］R 197．32

［通訊作者］但秀娟，電話:010－66867467

［作者簡(jiǎn)介］張立佳，女，碩士，會(huì)計(jì);電話:010－66848468

［基金項(xiàng)目］全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項(xiàng)目(CWS11R297)