基于內(nèi)在驅(qū)動因素模型的醫(yī)院績效方案評價

何佳璇，張　音，劉　輝

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科，昆明　650032)

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基于內(nèi)在驅(qū)動因素模型的醫(yī)院績效方案評價

何佳璇，張音*，劉輝

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科，昆明650032)

［摘要］目的從績效評價系統(tǒng)的內(nèi)在驅(qū)動力因素入手，探索評價績效方案的方法，輔助醫(yī)院建立和完善績效評價體制。方法以某醫(yī)院為研究對象，通過因子分析驗證文獻(xiàn)研究，建立評價模型并做模糊綜合評價。結(jié)果正規(guī)化、目標(biāo)設(shè)置、公平感知是評價績效方案有效性的三個維度;經(jīng)過計算和檢驗，該醫(yī)院運行的績效方案評價比較好。結(jié)論兼顧良好公平性，合理目標(biāo)設(shè)置，適度正規(guī)化的績效制度，能有效提高醫(yī)療效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置;助推醫(yī)院完成戰(zhàn)略式發(fā)展，最終實現(xiàn)兩個效益。

［關(guān)鍵詞］績效評價;內(nèi)驅(qū)因素;結(jié)構(gòu)模型;模糊綜合評價

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :4－7．

績效制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，對培育醫(yī)院核心競爭力和實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略具有重要的意義。醫(yī)院績效改革研究和實踐已成為醫(yī)院管理界研究的聚焦點，但是，文獻(xiàn)中鮮有對醫(yī)院績效方案有效程度進(jìn)行評價。本文對評價醫(yī)院績效方案有效性進(jìn)行分析，以期借助科學(xué)、合理的評價方法，發(fā)現(xiàn)績效方案不足，促進(jìn)方案完善，最終更有效地配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)兩個效益。

1　資料來源和數(shù)據(jù)分析

1．1資料來源數(shù)據(jù)來源于某三甲醫(yī)院(以下簡稱K醫(yī)院)績效相關(guān)問題展開的調(diào)研，該院正在實行績效改革。調(diào)研主要分三階段，第一階段，根據(jù)質(zhì)性訪談，征詢專家意見，實驗性問卷。第二階段，用修正過的問卷做隨機(jī)抽樣調(diào)查。第三階段，進(jìn)行有針對性的專家問卷調(diào)查。

1．2數(shù)據(jù)分析工具數(shù)據(jù)分析采用Excel 2003軟件、SPSS 17．0統(tǒng)計分析軟件，以及SPSS Amos 7．0結(jié)構(gòu)方程建模工具。

2　評價方法

根據(jù)質(zhì)性訪談、專家意見修正前期文獻(xiàn)研究編制的調(diào)查問卷。用修正后的問卷做隨機(jī)抽樣調(diào)查，統(tǒng)計問卷，建結(jié)構(gòu)化評價模型。然后做有針對性的專家問卷，使用模糊綜合評判法對K醫(yī)院新績效的方案有效性進(jìn)行評價。

2．1模型構(gòu)建文獻(xiàn)研究表明，以績效體系構(gòu)成、結(jié)構(gòu)設(shè)計和指標(biāo)體系的設(shè)計為研究中心［1］，以效度、信度、實用和無偏原則為判定標(biāo)準(zhǔn)［2］的績效評價體系，不能從根本上解釋驅(qū)動績效體系有效運行的內(nèi)在機(jī)制［3］?？冃w系發(fā)生作用的源頭是被評價者根據(jù)績效評價的方式、過程和結(jié)果調(diào)整個人行為，從而影響工作產(chǎn)出。所以，績效的內(nèi)在驅(qū)動機(jī)制主要涉及正規(guī)化、目標(biāo)設(shè)置和公平感知［4］。前期通過質(zhì)性訪談，了解醫(yī)院績效評價操作模式對員工績效的影響，然后借鑒改進(jìn)的正規(guī)化量表［5］，目標(biāo)設(shè)置量表［6］和公平感知量表［7］制作調(diào)查問卷，這三個維度分別代表績效控制程度，任務(wù)復(fù)雜性和明確性，起點、過程、終點以及互動公平［8］。用問卷做因子分析，確定概念性結(jié)構(gòu)方程。

2．2評價過程用AHP方法確定指標(biāo)權(quán)重［9］后做模糊綜合評判［10］。

其次，確定驅(qū)動因素U = {U1，…，Un}，確定評價集V = {V1，V2，…Vn}，將評價集等級數(shù)量化為H矩陣。

再次，結(jié)合確定各層次維度權(quán)重E = W×R，做綜合評判M = E×HT，得出基本結(jié)論。

3　實證分析

3．1驅(qū)動因子結(jié)構(gòu)分析為了探索績效評價系統(tǒng)的內(nèi)在驅(qū)動因素，運用因子分析對影響績效評價的各內(nèi)在驅(qū)動因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。采取隨機(jī)抽樣調(diào)查方式，由100位在院員工填寫問卷，最終得到有效問卷93份。問卷結(jié)果用SPSS 17．0和SPSS Amos 7．0作因子分析，明確評價對象包含的因素，因素間的關(guān)聯(lián)和隸屬關(guān)系，構(gòu)建評價模型結(jié)構(gòu)。

在對量表問題進(jìn)行區(qū)分度分析、剔除單項與總體相關(guān)系數(shù)低于0．5的問題項目后，運用SPSS 17．0作探索性因子分析(EFI)。KMO和Bartlett檢驗后: KMO =0．879，χ2= 4171．716，P＜0．001，說明各個問題得分不在同一個球面上，各變量獨立性假設(shè)不成立，適合進(jìn)行因子分析。主成分分析結(jié)果共提取4個公因子，正交旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣如表1所示。其中，程序與結(jié)果公平、互動公平兩個指標(biāo)項共同說明績效評價的公平感知維度。

用Amos 7．0對績效評價系統(tǒng)的內(nèi)在驅(qū)動因素進(jìn)行驗證性因子分析(CFI)。模型輸出結(jié)果反映該模型產(chǎn)生的協(xié)方差矩陣對原協(xié)方差矩陣的擬合程度χ2= 967．1，χ2/df = 2．501，擬合優(yōu)度指標(biāo)RMSEA = 0．081，可以接受。整體模型的絕對擬合度指標(biāo)GFI = 0．901，修正擬合優(yōu)度指標(biāo)AGFI = 0．881，相對擬合指標(biāo)CFI =0．927; PNFI = 0．716，PGFI = 0．694，達(dá)到可接受水平，修正模型的輸出結(jié)果如圖1，多元回歸分析結(jié)果如表2。下一步用該結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行模糊綜合評價。

表1　正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣(N =93)

圖1　績效評價方案內(nèi)在驅(qū)動因素的因子結(jié)構(gòu)

表2　多元回歸分析結(jié)果

3．2模糊綜合評價使用專家問卷的結(jié)果統(tǒng)計，專家界定為醫(yī)院參與績效核算的人員或者科室負(fù)責(zé)管理經(jīng)濟(jì)運營的中層領(lǐng)導(dǎo)，了解現(xiàn)行績效方案，同時也是被評價者。參與重要性比較量表問卷的每位專家需對80 組720個變量做比較，最終得到有效問卷5份。模糊綜合評判需要的評價結(jié)果矩陣，由30份有效的專家評價集合量表問卷統(tǒng)計獲得。

3．2．1確定權(quán)重通過AHP方法計算三個維度，四個指標(biāo)的權(quán)重，并對其一致性進(jìn)行檢驗。

程序及結(jié)果公平下問題權(quán)重WA= (0．5505，0．1380，0．1238，0．1877)) ;互動公平下問題權(quán)重WB= (0．5011，0．3088，0．1294，0．0607) ;正規(guī)化程度下問題權(quán)重WC= (0．5351，0．2832，0．1187，0．0630) ;目標(biāo)設(shè)置指標(biāo)下問題權(quán)重WD= (0．5314，0．1846，0．2110，0．0730)。一級指標(biāo)權(quán)重歸一化處理后，W = (0．4858，0．3209，0．1253，0．0599)。計算結(jié)果均通過一致性檢驗，指標(biāo)項問題權(quán)重之和為1，不需要做歸一化處理。

3．2．2模糊綜合評判建立專家意見矩陣，RA，RB，RC，RD評價集合: V = {非常好，比較好，一般，比較差，非常差} ; 1分制量化評價等級，評價集合H = {1．0，0．8，0．6，0．4，0．2}。專家問卷的評價結(jié)果做統(tǒng)計可看作模糊映射。

程序及結(jié)果公平、互動公平、正規(guī)化程度和目標(biāo)設(shè)置四個模糊評價矩陣: EA= (0．804，0．5476，0．1657，0．0063，0．0000) ; EB= (0．3017，0．5481，0．1502，0．0000，0．0000) ; EC= (0．2517，0．5646，0．1755，0．0082，0．0000) ; ED= (0．1811，0．6573，0．1497，0．0119，0．0000)。一級指標(biāo)模糊評價矩陣E = (0．2779，0．5565，0．1609，0．0048，0．0000) ;

3．3績效方案評價結(jié)果M = (0．2779，0．5565，

同理，四個指標(biāo)項的得分MA= 0．6204，MB= 0．6303，MC=0．6120，MD=0．6015。

結(jié)論: K醫(yī)院實施的新績效方案綜合評定為“比較好”。

由于概念結(jié)構(gòu)模型是對醫(yī)院員工的隨機(jī)問卷，既包含被評價者，也包含評價者，考慮問卷填制人角度不同，所以也可以針對管理人員用這個模型，從評價者角度做模糊綜合評判。由于文章篇幅所限，不再贅述。

4　討論與啟示

4．1通過員工心理感知關(guān)注內(nèi)在驅(qū)動因素實證研究表明，用基于內(nèi)在驅(qū)動因素的績效評價模型考查績效方案更客觀、明確和凝練;模型各指標(biāo)項能夠客觀地反映醫(yī)院績效考評體系中不同角色員工對新績效方案的心理感知。K醫(yī)院實施的新績效方案確實是“比較好”的(M =0．8215)，獲得大部分人滿意?？陀^數(shù)據(jù)也顯示，實施新績效方案后，K醫(yī)院醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)均進(jìn)一步優(yōu)化，同比門診量增加13%、入院量增加6%、平均住院日縮短10%、床位使用率提高近1個百分點、手術(shù)量增加1%;醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)改善，技術(shù)性收入增加8%;藥材占比穩(wěn)中有降，成本控制有效。這些也進(jìn)一步印證新績效方案對提高員工工作績效的正向影響顯著。

4．2通過身份認(rèn)同改進(jìn)組織績效在對K醫(yī)院績效方案評價“公平性”維度得分最高(MA= 0．6204，MB=0．6303)，認(rèn)為醫(yī)院在績效方案在制定和實施工程中充分體現(xiàn)公平，尤其體現(xiàn)在溝通和互動環(huán)節(jié)，這一點被考評者和管理者的評價結(jié)果一致。公平性感知的核心是身份認(rèn)同，參與是身份認(rèn)同的顯著標(biāo)志［11］。在K醫(yī)院，一方面，醫(yī)院鼓勵更多的員工參與到績效考評過程，包括績效方案預(yù)案，甚至科室工作目標(biāo)設(shè)定時，管理者都會征求科室意見。員工的身份特征逐漸被弱化:績效評價強調(diào)工作能力，以工作績效為準(zhǔn)繩;聘用人員能參加職稱競聘和管理崗位競聘。另一方面，K醫(yī)院績效的二次分配有缺陷問題告知、缺陷管理疑問受理反饋和績效考評結(jié)果反饋調(diào)整等過程。這些制度和做法充分調(diào)動了員工的工作熱情，對提高醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)院績效有重要意義。

4．3通過組織適度控制實現(xiàn)自我約束K醫(yī)院的“制度正規(guī)化”維度評價(MC= 0．6120)低于“公平性”，其偏回歸系數(shù)為正數(shù)(β=．173*，p＜0．05)，制度正規(guī)化平方的偏回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)(β=－．168*，p＜0．05)，說明“制度正規(guī)化”與工作績效呈“倒U型”關(guān)系，這符合現(xiàn)實情境，即，當(dāng)制度正規(guī)化超過一定限度時，對工作績效的影響會由正向變?yōu)樨?fù)向。剛性的垂直控制對員工，會排斥員工自主工作的意念，“擠出”員工自治、自我約束等倫理行為，弱化績效評價對員工績效應(yīng)有的激勵作用。特別是對人力資本獨特性高的員工，過度的制度正規(guī)化“擠出效應(yīng)”更加明顯。K醫(yī)院承襲的組織文化，對規(guī)則運用的靈活性不足，在某些績效考核點上應(yīng)作適當(dāng)?shù)娜诵曰{(diào)整，如“考勤時間精確到秒”的硬性規(guī)定可做適當(dāng)調(diào)整。

4．4通過目標(biāo)認(rèn)同提升科室績效實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)“目標(biāo)設(shè)置”維度的評價K醫(yī)院新績效方案得分相對低(MD= 0．6015)。原因一方面是科學(xué)制定目標(biāo)難度較大，另一方面是目標(biāo)制定受分選效應(yīng)和棘輪效應(yīng)影響。在績效管理中，要運用策略增進(jìn)員工對組織目標(biāo)的認(rèn)同。就K醫(yī)院而言，使用的統(tǒng)一增幅式目標(biāo)設(shè)置激勵作用有限，建議根據(jù)科室和員工人力資本特征設(shè)置和分解目標(biāo)。人力資本獨特性高的，可設(shè)置更有挑戰(zhàn)性的目標(biāo)，并相應(yīng)給予更高的績效評價;人力資本獨特性相對低的，目標(biāo)激勵對工作績效影響的邊際遞減更明顯，這意味著目標(biāo)設(shè)置越高，其激勵效應(yīng)與員工績效呈現(xiàn)“S型”的迂回段將會越長，所以針對人力資本獨特性相對低的主體目標(biāo)設(shè)置不應(yīng)過高。

5　結(jié)論與展望

毋庸置疑，正處在發(fā)展、改革的大潮中的公立醫(yī)院，亟需構(gòu)建卓越而高效的績效評價體系。無論是對于醫(yī)院的戰(zhàn)略式發(fā)展，還是對于促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，實現(xiàn)兩個效益，卓越而高效的績效評價體系都有著不言而喻的重要性和價值。

本文試圖從績效評價系統(tǒng)的內(nèi)在驅(qū)動力因素入手，探索績效機(jī)制的有效性;從整體上對既有的理論模型進(jìn)行驗證，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行績效方案有效性的模糊綜合評判。評判模型和方法既適用于被考評者做績效方案心理感知測度，也適用于考評者進(jìn)行績效方案完善的反思性檢測。在主張用權(quán)變思維模式管理，強調(diào)管理授權(quán)、自我約束，彈性管理與創(chuàng)新的背景下，本文是建立評價醫(yī)院績效管理理論與實踐方法體系的一次有益探索，期待在引導(dǎo)醫(yī)院制度創(chuàng)新，完善績效機(jī)制，細(xì)化績效方案;提升工作績效，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)方面產(chǎn)生拋磚引玉之效。

需要指出的是，本文對正規(guī)化、目標(biāo)設(shè)置、公平感知影響的線性關(guān)系和程度研究未深入，對員工績效的傳導(dǎo)機(jī)制也關(guān)注不足，在未來的研究中將針對這些方面進(jìn)行更加深入地探索。

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(2014－09－10收稿2015－01－10修回)

(本文編輯丁陶)

To Evaluate Hospital Performance with Internal Driving Mechanism Modeling

HE Jia－xuan，ZHANG Yin*，LIU Hui(Section of Economic Management，Kunming General Hospital，Chengdu Military Region，Kunming 650032)

［Abstract］Objective The aim is to test whether the internal driving mechanism modeling can be use to evaluate the hospital performance．Methods EFI and CFI analysis were used to verify the documents，and then a multi－step evaluation model was established．Results The effectiveness of the evaluation system were tested from three aspects as formalization，goal orientation and organization equity．The result has showed that the evaluation system was available．Conclusion The evaluation is effective，which is involved formalization，goal orientation and organization equity．With it we can evaluated the hospital performance correctly，and the results will be the reference for hospital decision－making．

［Key words］performance evaluation; internal driving mechanism; structural modeling; fuzzy synthetic evaluation

［文章編號］1008－9985(2015)01－0004－04

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［中圖分類號］R 197．32

［通訊作者］張音，電話:0871－64774445

［作者簡介］何佳璇，女，碩士，經(jīng)濟(jì)師;E－mail:he_jiaxuan@163．com