持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析室感染控制中的應(yīng)用

韓詠梅，李小萌，于曉波，關(guān)　雪

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院感控科，秦皇島　066100)

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析室感染控制中的應(yīng)用

韓詠梅，李小萌，于曉波，關(guān)雪

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院感控科，秦皇島066100)

［摘要］目的探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)血液透析室感染控制的影響，降低醫(yī)院感染，提高血透室感控管理質(zhì)量。方法2012年1月—2013年12月將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于本院血透室的感控管理，對(duì)以往血透室的各項(xiàng)感控指標(biāo)、發(fā)生感染的相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)估分析，制定改進(jìn)措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，將存在的問題作為下一步持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，比較2011年科室的各項(xiàng)感控指標(biāo)及與感染相關(guān)護(hù)理不良事件的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)施后科室的手衛(wèi)生、護(hù)理操作、物表、感控知識(shí)的合格率分別為98．3% (59/60)、98．2%(214/218)、97．4%(76/78)、98%(49/50)，顯著高于管理前的66．7%(16/24)、89．4%(93/104)、83．3%(30/36)、87．5%(20/24) ;血透室2011年、2012年、2013年與感染相關(guān)的護(hù)理不良事件發(fā)生率分別為3．07%、0．64%、0．33%，呈逐年下降趨勢(shì)，線性趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0．0001。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是預(yù)防和控制血液透析室醫(yī)院感染的有效管理方法。

［關(guān)鍵詞］持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);血液透析室;醫(yī)院感染;管理

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :37－39．

由于腎源短缺，門診透析成為絕大多數(shù)尿毒癥患者賴以生存的主要方式。血液透析室因其侵入性操作多和透析患者免疫力相對(duì)低的特點(diǎn)成為醫(yī)院感染的高?？剖?。醫(yī)院感染的發(fā)生較大程度影響到透析患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。因此，預(yù)防和降低醫(yī)院感染，對(duì)保障透析患者生存質(zhì)量和醫(yī)患安全具有重要意義。2012年1月—2013年12月，本院將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法用于血透室的感染控制管理，取得預(yù)期效果。

1　研究對(duì)象與管理標(biāo)準(zhǔn)

1．1研究對(duì)象選擇2012年1月—2013年12月在本中心長(zhǎng)期透析的全部門診患者，排除已存在的感染患者。取對(duì)照組時(shí)間段為2011年1—12月的透析患者。

1．2感染管理標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《血液透析室管理規(guī)范》進(jìn)行管理。按時(shí)對(duì)血透室的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、透析液及透析用水進(jìn)行檢測(cè)。內(nèi)瘺感染依據(jù)內(nèi)瘺感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2　方法

2．1現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)血透室2011年1—12月門診透析患者感染的發(fā)生及與感染相關(guān)的護(hù)理不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，全年共完成門診透析10 367人次，內(nèi)瘺感染18人次，與感染相關(guān)的護(hù)理不良事件發(fā)生率為3．07%。

2．2原因查找醫(yī)院感染專職人員與護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干一起進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，詳細(xì)分析發(fā)生血透室感染的可能原因，并將這些可能的危險(xiǎn)因素通過因果魚骨圖列出(圖1)。

圖1　血透室感染因素分析

2．3主因確定從國(guó)家衛(wèi)生部頒布的2010版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，按照分值高低確定主要因素。最后確定主因如下，①透析室布局;②護(hù)理操作;③質(zhì)量控制體系不完善，缺乏培訓(xùn)與考核;④感控知識(shí)缺乏。

2．4持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

2．4．1規(guī)范透析室布局嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)。每個(gè)區(qū)間標(biāo)志醒目，患者與工作人員由各自專用通道入室。

2．4．2完善質(zhì)量控制體系加強(qiáng)培訓(xùn)與考核發(fā)揮血透室感染控制小組的作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決疑難問題、制定血液透析室相關(guān)規(guī)章制度、操作流程和培訓(xùn)計(jì)劃。每月對(duì)實(shí)施效果及感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估分析;加強(qiáng)培訓(xùn)，使血透室全體醫(yī)務(wù)人員熟知血透室感控知識(shí)，并制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和考核制度;對(duì)保潔員進(jìn)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物分類目錄》等制度的培訓(xùn)，掌握醫(yī)療垃圾的收集、分類、處置方法和基本的消毒隔離知識(shí)。

2．4．3規(guī)范護(hù)理操作抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)杜絕醫(yī)源性感染①手污染是導(dǎo)致醫(yī)院感染的主要途徑，手污染的細(xì)菌是導(dǎo)致醫(yī)院感染的主要菌群［2］。針對(duì)工作人員手衛(wèi)生依從性差，戴一副手套進(jìn)行多個(gè)操作的問題，改進(jìn)措施如下。首先，科室配齊洗手設(shè)施，同時(shí)在每?jī)膳_(tái)透析機(jī)之間配速干手消毒劑;其次，改變上下機(jī)操作流程細(xì)節(jié)，規(guī)定戴、脫手套時(shí)機(jī)。再次，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)，并且與績(jī)效考評(píng)掛鉤。②針對(duì)內(nèi)瘺感染采取如下措施。首先規(guī)范上機(jī)沖管及下機(jī)回血操作，由原來的半開放式改為全密閉式。上機(jī)采用密閉式預(yù)沖管路，增加廢液收集袋并放于機(jī)器的頂部，使沖管廢液排入密閉無菌的廢液袋中。下機(jī)采用全程生理鹽水密閉式回血方式，使體外循環(huán)系統(tǒng)完全與外界空氣隔絕，杜絕污染空氣造成感染和空氣栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。其次內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范;穿刺消毒物品實(shí)行單機(jī)單配;穿刺操作時(shí)采取一次性中單半鋪半蓋法，避免內(nèi)瘺血管與床單位直接接觸。③采用針頭找針帽的方法使下機(jī)后的穿刺針上都有針帽保護(hù)，杜絕穿刺針刺傷。

2．4．4加強(qiáng)患者健康教育掌握感控知識(shí)感控小組成員從感控知識(shí)、運(yùn)動(dòng)、飲食、內(nèi)瘺維護(hù)4個(gè)方面制定標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃。護(hù)士根據(jù)計(jì)劃內(nèi)容對(duì)患者和家屬進(jìn)行一對(duì)一健康教育，使患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺日常維護(hù)的方法，指導(dǎo)患者科學(xué)的飲食，增強(qiáng)自身營(yíng)養(yǎng)及抵抗力。掌握感染控制的基本知識(shí)，自覺采取相應(yīng)措施預(yù)防感染的發(fā)生。

2．4．5檢查執(zhí)行情況感控小組護(hù)士負(fù)責(zé)檢查每位患者的護(hù)理質(zhì)量和保潔員的工作質(zhì)量。護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)查看感控措施的落實(shí)情況，檢查護(hù)理操作，與患者溝通了解健康教育的實(shí)施效果。感控專職人員與感控小組成員每周從消毒隔離、人員防護(hù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物等方面進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果記錄在科室質(zhì)量檢查跟蹤登記本中，定期考評(píng)。每月對(duì)透析室的空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒液及透析液、透析用水進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，如不合格，及時(shí)查找原因，直至合格。每季度根據(jù)當(dāng)季的培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容對(duì)工作人員以試卷的形式進(jìn)行考試，考試成績(jī)與績(jī)效考評(píng)掛鉤。并將本次考試中未掌握的內(nèi)容在下季度的考試中繼續(xù)考核直到掌握。

2．4．6效果評(píng)價(jià)借助科室每月一次的質(zhì)量分析會(huì)，感控專職人員同科室感控小組成員通過檢查結(jié)果從科室環(huán)境、患者、工作人員、質(zhì)量改進(jìn)等方面進(jìn)行總結(jié)分析，將成功的經(jīng)驗(yàn)做為今后控制感染的依據(jù)，將存在的共性問題予以糾正，并制定改進(jìn)措施作為下一步工作質(zhì)量目標(biāo)持續(xù)提高感控質(zhì)量。

2．5統(tǒng)計(jì)方法采用SAS 9．1軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用線性趨勢(shì)檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

第一，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法管理2年后，科室各項(xiàng)改進(jìn)措施的依從性提高。感控指標(biāo)全部達(dá)到醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求(表1)。

表1　各項(xiàng)感控指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率　%

第二，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低與感染相關(guān)的護(hù)理不良事件發(fā)生率(表2)。

表2　實(shí)施前后與感染相關(guān)的護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

4　討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷定位更高的標(biāo)準(zhǔn)，使質(zhì)量管理始終處在一個(gè)良性循環(huán)軌道中［3］。在實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染過程中發(fā)現(xiàn)采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)血透室進(jìn)行管理，科室各項(xiàng)指標(biāo)全部達(dá)到醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求，尤其是通過規(guī)范操作等一系列措施的實(shí)施，使得內(nèi)瘺感染及針刺傷事件零發(fā)生，內(nèi)瘺穿刺處滲血及皮下血腫的發(fā)生大幅降低。與感染相關(guān)的護(hù)理不良事件發(fā)生率呈逐年下降的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．0001)。

①建立新型學(xué)習(xí)型感控管理模式。學(xué)習(xí)型組織作為20世紀(jì)90年代以后興起的管理科學(xué)最新成果，已受到眾多管理學(xué)家和企業(yè)管理者的關(guān)注［4］。本院將感控科與血透中心兩級(jí)管理相結(jié)合，落實(shí)學(xué)習(xí)型管理制度，顯著提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)能力及應(yīng)變力;學(xué)習(xí)型感控管理模式的建立，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)的掌握及運(yùn)用能力，并在學(xué)習(xí)中不斷改進(jìn)提高。明確各級(jí)人員的職責(zé)范圍，做到管理有制度、落實(shí)有措施、考核有標(biāo)準(zhǔn)，使血液透析室的醫(yī)院感染管理工作逐步規(guī)范化。

②轉(zhuǎn)變思維模式，加強(qiáng)前饋控制是實(shí)施醫(yī)院感控的有利環(huán)節(jié)。感控科把醫(yī)院感染控制工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到臨床，改變以往工作被動(dòng)狀態(tài)，由事后補(bǔ)救轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪?。抓好血透室的各個(gè)環(huán)節(jié)管理［5］，從查找血透室感染的危險(xiǎn)因素開始，利用“頭腦風(fēng)暴”詳細(xì)分析每個(gè)環(huán)節(jié)可能引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，制定因果魚骨圖，針對(duì)圖中的可控因素，感控專職人員與科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員一起對(duì)各因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，依據(jù)總分評(píng)分高低確定主要因素。對(duì)血透室的房屋布局、人員培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化操作、職業(yè)防護(hù)、有效監(jiān)測(cè)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效管理。

通過實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，圍繞血透室的現(xiàn)狀，不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，制定有針對(duì)性的管理措施，而且不斷的檢查、考核，發(fā)現(xiàn)問題不斷改進(jìn)，有效預(yù)防血透室感染，明顯降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，使血透室感染控制質(zhì)量持續(xù)提高。

【參考文獻(xiàn)】

［1］Maki N，Komatsuds A，Ohtani H，et al．Streptococcus peneu moniae －associated hemolytic uremic syndrome in a splenectomized adult patient［J］．Intern Med，2012，51(15) :2001－2005．

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(2014－09－17收稿2015－01－15修回)

(本文編輯戴志鑫)

Continuous Quality Improvement of Hospital Infection Control in Hemodialysis Room

HAN Yong－mei，LI Xiao－meng，YU Xiao－bo，GUAN Xue(Section of Infection Control，Beidaihei Sanatorium，Beijing Military Region，Qinhuangdao 066100)

［Abstract］Objective The aim of the study was to analyze the effects of continuous quality improvement for hospital infection control in hemodialysis room．Methods We evaluated the previous infection control indicators and influence factors，then continuous quality improvement was applied to improve the quality of hospital infection control in hemodialysis room from January 2012 to December 2013．The indicators of infection control and the rate of nursing adverse events associated with hospital infection were compared in 2011，2012 and 2013．Results After the implementation of continuous quality improvement，the passing rate of hand hygiene，nursing operations，physical form，infection control knowledge were 98．3% (59/60)，98．2% (214/218)，97．4% (76/78)，98% (49/50)，which were significantly higher than the passing rate before management，which were 89．4%(93/104)，83．3%(30/36)，87．5%(20/24)．The rate of infection－related nursing adverse event of hemodialysis room in 2011，2012 and 2013 were 3．07%，0．64% and 0．33% respectively，which showed a declining trend．Linear trend test showed that P＜0．0001．Conclusion Continuous quality improvement is an effective way to prevent and control hospital infection in hemodialysis room．

［Key words］continuous quality improvement; hemodialysis room; hospital infection; management

［文章編號(hào)］1008－9985(2015)01－0037－03

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類號(hào)］R 197．32

［作者簡(jiǎn)介］韓詠梅，女，主管護(hù)師，助理員;電話:13333352316