成批機械通氣傷員安全管理模式的構(gòu)建與評價

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成批機械通氣傷員安全管理模式的構(gòu)建與評價

金潤女，林平冬*，劉利敏，洪原城，陳惠伶

(解放軍第180醫(yī)院呼吸內(nèi)科，泉州362000)

［摘要］目的探討安全管理模式在降低成批機械通氣患者并發(fā)癥、提高救治成功率中的作用。方法建立組織構(gòu)架、設(shè)定救治人員及物質(zhì)基數(shù)，制訂制度及流程，裝備儀器設(shè)備及藥品、耗材，建立風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案，建立三級監(jiān)控管理機制。結(jié)果應(yīng)用安全管理模式后，成批機械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯低于對照組、救治成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論構(gòu)建安全管理模式能有效降低成批機械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、提高救治速度及效率。

［關(guān)鍵詞］安全管理模式;機械通氣;成批

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :59－61．

突發(fā)公共衛(wèi)生事件或戰(zhàn)爭環(huán)境下，各種因素如中毒、創(chuàng)傷、感染、休克等，均可導(dǎo)致成批傷員呼吸肌麻痹、呼吸功能衰竭，而快速進行機械通氣并保證機械通氣安全高效是搶救成功的關(guān)鍵。機械通氣傷員的風(fēng)險高，并發(fā)癥多，管理難度大，救治及轉(zhuǎn)運技術(shù)水平要求高。安全管理模式是以“大安全”為指導(dǎo)思想的系統(tǒng)工程，是領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、組織機構(gòu)及制度健全的管理模式［1］。本院對成批機械通氣患者構(gòu)建安全管理模式，明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高了救治成功率。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2012年1月—2013年1月本院急診科、ICU、RICU、CCU及普外重癥病房收治的成批機械通氣患者為對照組，5批次共43人、每批3～10人，其中車禍3批、燒傷1批、中毒1批;2013年1月—2014年6月收治的成批機械通氣患者為實驗組，7批次共58人、每批3～11人，其中車禍4批、燒傷2批、中毒1批。兩組患者均行氣管插管或氣管切開，并使用呼吸機輔助呼吸，兩組患者致病因素、病情、年齡、性別、救治條件等無明顯差異(P＞0．05)。

1．2措施方法對照組采用常規(guī)方法，即逐級上報院領(lǐng)導(dǎo)，再逐級通知相關(guān)人員組織救治，臨時抽調(diào)人員、車輛，臨時組建救治小組，臨時策劃救治方案，臨時準備物品及設(shè)備。實驗組采用安全管理模式，即直接調(diào)動相應(yīng)基數(shù)的人員及物質(zhì)，按預(yù)定的職責(zé)分工、流程及預(yù)案，迅速展開救治任務(wù)主要包括以下幾個方面。

1．2．1建立組織構(gòu)架設(shè)定救治人員基數(shù)，以救治單個傷員為1個基數(shù)，每個基數(shù)為1個呼吸重癥小組，配置救治人員4～5人(其中醫(yī)師1人、護士2人、轉(zhuǎn)運員兼護理員0～1人、駕駛員兼轉(zhuǎn)運員0～1人)，推選其中1名護師為組長;共設(shè)5個呼吸重癥小組(25人)，由醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊成員組成，均持有ICU上崗證且工作3年以上，并集中培訓(xùn)3個月，通過理論及操作考核取得合格證。

1．2．2設(shè)定救治物資基數(shù)每個機械通氣傷員配置1套物資基數(shù)，主要包括，便攜式呼吸機、監(jiān)護儀、電除顫儀、吸引器、制氧儀或氧氣瓶等各1臺，均配有蓄電池或備用電池;自制氣管切開備物盤1個;氣管插管備物箱1個;急救藥品及耗材箱;轉(zhuǎn)運車(安裝導(dǎo)航系統(tǒng))及擔(dān)架車各1輛。每月組織1次裝備維護，對物資進行更新、補充、保養(yǎng)，確保處于良好備用狀態(tài)。

1．2．3制訂職責(zé)制度參加定期組織的成批重癥傷員救治理論學(xué)習(xí)與技能演練;參與制定并完善專項管理制度和流程;明確組織及個體工作目標及任務(wù);裝備應(yīng)急使用儀器、設(shè)備、藥品及耗材;參加院內(nèi)外成批重癥傷員救治工作;進行專項質(zhì)量控制，跟蹤檢查、發(fā)放問卷調(diào)查表，統(tǒng)計搶救成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，進行質(zhì)量持續(xù)改進。

1．2．4制定救治流程制定成批機械通氣傷員“五期”救治流程，籌劃期→準備期→救治期→轉(zhuǎn)運期→交接期，并對每期具體工作進行細化和規(guī)范化。制定成批機械通氣傷員“五階段”轉(zhuǎn)運流程，評估階段→聯(lián)絡(luò)階段→準備階段→監(jiān)護階段→交接、記錄階段，同時對每階段具體工作進行細化和規(guī)范化。定期組織流程模擬演練，做到人人熟練救治流程。

1．2．5設(shè)制轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估表研究制定轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估表，評估項目以打鉤形式完成，內(nèi)容為四個方面共30個條目。傷員方面，包括傷員人數(shù)、傷因、傷情、傷勢等;物資方面，包括儀器、藥品、耗材、轉(zhuǎn)運工具等;醫(yī)務(wù)人員方面包括抽組人數(shù)、配置比例、能力素質(zhì)、通訊、后勤保障等;環(huán)境方面，包括時間、地點、空間距離、路況、氣候及其他干擾因素等。根據(jù)對傷病員危害嚴重程度不同，分為無危害、輕度危害、中度危害、重度危害、危及生命，分別給予0分、1分、2分、3分、4分、5分。依據(jù)總評分進行風(fēng)險區(qū)分，≤2分為低度風(fēng)險; 3～4分為中度風(fēng)險;≥5分為高度風(fēng)險(只要存在1項重度危害或危及生命均納入高度風(fēng)險)。

1．2．6制定常見并發(fā)癥預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案意外脫管、拔管預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案;呼吸心跳驟停搶救預(yù)案;氣道梗阻預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案;大咯血搶救預(yù)案;儀器設(shè)備故障應(yīng)對預(yù)案。經(jīng)常性組織應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練與考核，要求人人掌握。

1．2．7建立三級監(jiān)控管理機制一級監(jiān)控為責(zé)任護士、管床醫(yī)師、或轉(zhuǎn)運員的自我管控;二級監(jiān)控為組長，負責(zé)檢查、督導(dǎo)、協(xié)助解決問題;三級監(jiān)控為主任及護士長，負責(zé)指揮、協(xié)調(diào)、控制。建立無懲罰缺陷及不良事件登記報告制度;制訂質(zhì)量檢查評價表，跟蹤檢查制度、流程落實情況，并對疑難問題及時組織會診或病例討論。

1．3效果評價專人發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解患者、家屬及管床醫(yī)師、護士、領(lǐng)導(dǎo)對工作的滿意度，并對每例機械通氣患者進行個案追蹤調(diào)查及隨訪，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率、搶救成功率。

1．4統(tǒng)計方法采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用雙側(cè)卡方檢驗，計量資料采用雙側(cè)t檢驗，P＜0．05差異有意義。

2　結(jié)果

兩組傷員比較顯示，人機對抗及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率差異有顯著意義(P＜0．01) ;意外拔管、誤吸、搶救成功率及滿意率等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05) ;氣道損傷、導(dǎo)管阻塞比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05) (表1)。

表1　構(gòu)建安全管理模式前后并發(fā)癥發(fā)生率、搶救成功率及滿意率比較　例數(shù)，%

3　討論

3．1構(gòu)建安全管理模式具有重要意義危重患者能否被優(yōu)質(zhì)高效地救護成功，綜合地反映一個醫(yī)院的科學(xué)管理水平和醫(yī)療、護理技術(shù)水平［2］。安全管理模式是以安全系統(tǒng)工程為指導(dǎo)，落實“安全第一，預(yù)防為主”的科學(xué)管理，其目標實現(xiàn)依賴于建立健全組織機構(gòu)、落實安全責(zé)任制，注重風(fēng)險管理及彈性機制［1］。將安全管理模式應(yīng)用于成批機械通氣傷員救治中，有利于建立合理的組織構(gòu)架，制定規(guī)范的制度、流程及風(fēng)險評估，探討科學(xué)的并發(fā)癥預(yù)防方法，有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高搶救成功率及滿意率，以提升未來戰(zhàn)爭呼吸重癥患者救治效率和水平，為建立無縫隙的戰(zhàn)傷醫(yī)療救援體系提供參考依據(jù)。

3．2建立組織構(gòu)架和人員物資基數(shù)有利于提高救治速度應(yīng)急救援工作時間緊迫、任務(wù)多變，在最短時間內(nèi)編組，要按照“定任務(wù)、定單位、定人員、定裝備器材、定機動車輛、定保障措施”的要求抓好建設(shè)［3］。設(shè)定人員基數(shù)，負責(zé)人通過預(yù)先建立的通訊平臺(短信群、微信群)通知各成員，提高反應(yīng)速度。設(shè)定物資基數(shù)，由專人管理，每件物資都經(jīng)過嚴格篩選(符合蓄電充足、性能穩(wěn)定、便于攜帶及固定等)，維持日常備用狀態(tài)，提高備物效率。當接到緊急任務(wù)時，迅速調(diào)動相應(yīng)基數(shù)的人員及物資，緊急部署任務(wù)，從而提高救治速度。

3．3規(guī)范職責(zé)制度與救治流程能夠提高救治效率規(guī)范職責(zé)制度、明確分工，由責(zé)任護士進行病情評估、治療及護理;責(zé)任組長負責(zé)檢查指導(dǎo)并幫助責(zé)任護士落實安全管理;管床醫(yī)師負責(zé)病情介紹、用藥指導(dǎo)及插管、拔管、呼吸機參數(shù)調(diào)整;有利于落實安全責(zé)任制［4］。標準化搶救流程能減少工作盲目性及重復(fù)性，縮短搶救時間，保證醫(yī)療安全［5］。制定成批機械通氣“五期”救治流程及“五階段”轉(zhuǎn)運流程，使工作更規(guī)范化、程序化和簡單化，提高醫(yī)務(wù)人員相互配合的默契性及工作能力，縮短救治時間，提高救治效率。

3．4制定風(fēng)險評估表及應(yīng)急預(yù)案積極預(yù)防并發(fā)癥研究制定風(fēng)險評估表，從傷員、物質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境等四方面，對成批機械通氣患者救治及轉(zhuǎn)運進行系統(tǒng)、全面評估，并對評估內(nèi)容進行了細化，如傷因包括中毒、燒傷、車禍等;傷情包括意識狀態(tài)、生命體征、是否多發(fā)傷，有無慢性病如高血壓、糖尿病、免疫缺陷病;傷勢包括輕度、中度、重度、病危。以打鉤、打分的形式，評估傷員存在或潛在的風(fēng)險，采取預(yù)先處置，如調(diào)整救治方案，做好充分的人力及物資準備，啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，從而降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

3．5三級監(jiān)控管理機制確保各項措施落實到位建立一個高效運轉(zhuǎn)，人人各負其責(zé)的安全組織機構(gòu)，是整個安全管理體系成功實施的關(guān)鍵［1］。一級監(jiān)控者(責(zé)任醫(yī)師及護士)進行風(fēng)險評估，準確查找安全隱患，切實落實各項防范措施;二級、三級監(jiān)控者(組長及護士長)通過跟蹤檢查、指導(dǎo)幫助，或組織會診、病例討論，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見。建立三級監(jiān)控管理機制，有利于實行全程管理，確保各項措施落實到位。

國內(nèi)成批傷員的救護還局限于工作經(jīng)驗總結(jié)和體會的階段，本院對成批機械通氣傷員構(gòu)建安全管理模式，初步探討成批機械通氣傷員救治的資源配置、流程優(yōu)化、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案。建立一支訓(xùn)練有素的應(yīng)急救援隊伍，制定科學(xué)規(guī)范的救護流程，保持應(yīng)急救援準備工作常態(tài)化，乃是重要課題。安全組織機構(gòu)只有通過必要的人員、設(shè)備、資金支持才能建立并健康運作，因此需要社會給予更多關(guān)注。

【參考文獻】

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［2］王志娟，趙偉英．重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的組織與管理［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(3) :239－240．

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［4］蘇真嬌，洪楚云，王蔚，等．院內(nèi)危重癥?？菩〗M的設(shè)立與管理［J］．護理學(xué)雜志，2014，21(5) :15－16．

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(2014－10－11收稿2015－01－18修回)

(本文編輯劉源)

擺的影響致機械性損傷。救護車行駛務(wù)求平穩(wěn)，減少顛簸，以免加重傷病情。運送途中，顱腦傷員應(yīng)采取半臥位或側(cè)臥位，以防止嘔吐物或舌根下墜阻塞氣道;嚴重的腹部外傷應(yīng)取臥位，屈曲下肢;中毒傷員一般采取坐位或半臥位，以便呼吸及咳嗽;昏迷傷員應(yīng)平臥且頭偏向一側(cè)，并在頭部及四肢大血管處放置冰袋，可將體溫降至32℃～34℃，以延緩腦細胞死亡。

Safety Management Mode for Batched Mechanical Ventilation Patients

JIN Run－nyu，LIN Ping－dong*，LIU Li－min，HONG Yuan－cheng，CHEN Hui－ling(Department of Respiratory Medicine，No．180 Hospital of PLA，Quanzhou 362000)

［Abstract］Objective To analyze the effect of safety management in reducing the complication of batched mechanical ventilation patients and increasing success rate of treatment．Methods A safety management mode was established，which included the establishment of organizational structure，the cardinality setting of patients and materials，the formulation of responsibility system and treatment procedures，standard of equipments，pharmaceuticals and consumable items，risk analysis and emergency response plan，and three－level monitoring and management mechanism．Results After the application of the safety management mode，the frequency of batched mechanical ventilation patients' complication was significantly lower than the control group，while the success rate of treatments was significantly higher than the control group(P＜0．05)．Conclusion The establishment of safety management mode for batched mechanical ventilation patients，can effectively decrease the frequency of respiratory complications and improve the treatment speed and efficiency．

［Key words］safety management mode; mechanical ventilation; batch

［文章編號］1008－9985(2015)01－0059－03

［文獻標識碼］A

［中圖分類號］R 197．32

［通訊作者］林平冬，E－mail:180yy_1pd@163．com

［作者簡介］金潤女，女，主管護師，護士長;電話:18965510551