“預(yù)防損傷的功能鍛煉”系列文章（20）膝關(guān)節(jié)損傷的保守治療與康復(fù)方法

王安利，劉冬森

（北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系，北京 100084）

運(yùn)動人體科學(xué)

“預(yù)防損傷的功能鍛煉”系列文章（20）膝關(guān)節(jié)損傷的保守治療與康復(fù)方法

王安利，劉冬森

（北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系，北京 100084）

在膝關(guān)節(jié)損傷的治療與康復(fù)中，保守治療是一類重要的手段。通過闡述膝關(guān)節(jié)損傷后保守治療的思路和主要方法，包括理療、貼扎和運(yùn)動療法等，介紹運(yùn)動療法的具體類別和主要訓(xùn)練動作，為當(dāng)前從事膝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)的人員和此方面的研究學(xué)者提供參考。

膝關(guān)節(jié)損傷；保守治療；運(yùn)動療法

膝關(guān)節(jié)傷后的治療方法可分為手術(shù)治療和保守治療2種。對于一部分病癥，如韌帶斷裂、半月板撕裂等，需要進(jìn)行手術(shù)治療。而對于另一些病癥，如髕骨疼痛綜合征、骨性關(guān)節(jié)炎等，則可以采取保守治療的方式。有研究發(fā)現(xiàn)［1］，對髕股疼痛綜合征患者進(jìn)行手術(shù)治療和物理治療并不比單純進(jìn)行物理治療有優(yōu)越性；也有大量證據(jù)表明運(yùn)動對輕度至重度下肢骨關(guān)節(jié)炎患者具有有效的臨床作用［2］。因而在進(jìn)行創(chuàng)傷更大、更昂貴的手術(shù)治療之前，應(yīng)該以最安全、創(chuàng)傷最少的治療為開始。手術(shù)治療應(yīng)保留給那些不愿通過行為和藥物治療來改善的病人或是具有過度疼痛和喪失機(jī)械功能的病人。

1 保守治療的基本思路和原則

膝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的任務(wù)，爭議普遍存在于實(shí)施康復(fù)的時(shí)間，以及采取的康復(fù)措施［3］。在進(jìn)行保守治療時(shí)，康復(fù)是必須先對患處的疼痛和腫脹進(jìn)行處理，通過理療、貼扎等方法與手段達(dá)到減輕疼痛和消腫的目的之后，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。臨床康復(fù)的重點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動度、力量和靈活性的恢復(fù)練習(xí)。運(yùn)動員在康復(fù)中還必須進(jìn)行更高級的功能訓(xùn)練以便能夠安全地從事體育活動?？祻?fù)功能訓(xùn)練必須由易到難，運(yùn)動從矢狀面上開始進(jìn)展到冠狀面上，逐漸完成。

2 保守治療的主要方法

保守治療主要包括以下幾種方法：物理因子介入治療、貼扎、運(yùn)動療法和藥物治療等。

2.1 物理因子介入治療 在膝關(guān)節(jié)損傷的保守治療中，主要采用超聲波、超短波和中頻電療法等理療手段進(jìn)行治療。超聲治療利用有良好指向性的超聲波，在水、耦合劑等介質(zhì)中傳播，可以有效地透過皮膚表面到達(dá)組織深處，把聲波的能量有效地聚集在一起，刺激身體產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，促進(jìn)軟組織的愈合修復(fù)，減少組織痙攣，緩解疼痛［4—5］。超短波的深度熱效應(yīng)可以消炎，減少關(guān)節(jié)的僵硬，刺激組織的修復(fù)，減少肌肉痙攣和疼痛，促使損傷肌肉、軟組織和骨的恢復(fù)，放松肌腱［6］。中頻電療法則主要起到鎮(zhèn)痛、促進(jìn)循環(huán)、鍛煉肌力和調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的作用。

這3種理療手段因具有無創(chuàng)性和非侵入性的特點(diǎn)而受到廣泛應(yīng)用。眾多研究表明，在膝關(guān)節(jié)損傷的保守治療中，超聲波、超短波和電療有很大作用。但對某些損傷的治療效果尚存在一定爭議，例如有研究發(fā)現(xiàn)脈沖超短波在膝骨關(guān)節(jié)炎治療前后沒有差異，除了提高膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度之外，脈沖超短波不能夠改善膝關(guān)節(jié)的炎癥［6］。

2.2 貼扎 貼扎是治療膝關(guān)節(jié)損傷的常見手段，對髕股疼痛綜合征（PFPS）等常見損傷有很好的治療效果。大量研究證明，肌貼技術(shù)的應(yīng)用可以緩解髕股關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，但是具體治療機(jī)制還沒有形成定論。有相關(guān)研究證實(shí)，肌貼貼扎可以改善股內(nèi)側(cè)斜肌和股外側(cè)斜肌的激活時(shí)間，因此提出了髕骨肌貼技術(shù)可以作為PFPS的治療手段。Aminaka等［7］的研究中，對PFPS患者和無癥狀的健康對照組分別在有肌貼貼扎和無貼扎的情況下進(jìn)行星形偏移平衡測試，發(fā)現(xiàn)PFPS患者在有貼扎的情況下向遠(yuǎn)處觸地的距離增加而疼痛水平下降，而對照組則出現(xiàn)距離下降，可能是由于疼痛的緩解而導(dǎo)致了功能的提高。Christon等［8］發(fā)現(xiàn)肌貼可以通過加強(qiáng)周圍韌帶或通過皮膚刺激調(diào)節(jié)疼痛感受而達(dá)到對膝關(guān)節(jié)損傷的治療效果。Osorio［9］比較發(fā)現(xiàn)Spider法和McConell法2種肌貼方法都可以降低PFPS患者的疼痛水平，并且等速伸膝峰力矩和總功也有所增加，且2種方式?jīng)]有顯著差異。此外，有最近研究發(fā)現(xiàn)，肌貼在本體感覺任務(wù)中改變了大腦局部區(qū)域的活動，這一發(fā)現(xiàn)提示肌貼可能是通過非生物力學(xué)的機(jī)制作用，為進(jìn)一步研究肌貼對于膝關(guān)節(jié)損傷的作用機(jī)制提供了新的思路［10］。

2.3 運(yùn)動療法 運(yùn)動療法是一種執(zhí)行重復(fù)動作為目標(biāo)導(dǎo)向的，特別是針對改變某些身體的生理特性，從而增強(qiáng)整體功能能力的訓(xùn)練方法［11］。運(yùn)動療法一直被認(rèn)為是對膝關(guān)節(jié)損傷較為有效的治療方法，且沒有其它副作用。英國一項(xiàng)研究［12］發(fā)現(xiàn)，物理治療師最常用的治療方法是運(yùn)動療法，90%的物理治療師都曾經(jīng)使用運(yùn)動療法，且大多數(shù)是和其他治療方法聯(lián)合使用，只有9%的物理治療師表示他們會單獨(dú)使用運(yùn)動療法。也有研究［13-15］發(fā)現(xiàn)在由髕股疼痛綜合征患者組成的運(yùn)動干預(yù)組和非干預(yù)組之間，其結(jié)果有著明顯的差異，即運(yùn)動干預(yù)組在疼痛和膝關(guān)節(jié)功能方面有明顯的提高。

運(yùn)動療法主要包括以下幾方面：肌肉力量加強(qiáng)、本體感覺訓(xùn)練和功能訓(xùn)練。大量研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降往往伴隨著肌肉力量的下降。不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)受力往往不平衡，當(dāng)平衡被打破后，伴隨而來的是膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)面、脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的不均衡［16］。維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的肌肉解剖結(jié)構(gòu)分布于膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)以及外側(cè)的位置，很容易用象限來劃分。這些肌肉結(jié)構(gòu)的收縮使關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動，并且為脛股關(guān)節(jié)的支撐結(jié)構(gòu)（包括韌帶和半月板）提供動態(tài)保護(hù)?？祻?fù)訓(xùn)練的原理也就是維持這一結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

2.3.1 肌肉力量訓(xùn)練 肌肉萎縮導(dǎo)致力量不足是膝關(guān)節(jié)損傷后制約功能表現(xiàn)的主要原因［11］。因此，增強(qiáng)肌肉力量是膝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)中的主要內(nèi)容［3，17］。

在進(jìn)行傷后功能訓(xùn)練時(shí)，一般主張以“閉合鏈”阻力練習(xí)為主，而少做“開放鏈”阻力練習(xí)。所謂“閉合鏈”阻力練習(xí)是指練習(xí)時(shí)關(guān)節(jié)的兩端固定的練習(xí)，如股四頭肌靜蹲（圖1）、前弓步（圖2）、靠墻馬步靜蹲（圖3）等；“開放鏈”阻力練習(xí)是指近心端固定、遠(yuǎn)心端游離的練習(xí)，如側(cè)臥位臀中肌練習(xí)（圖4）、股四頭肌直腿抬高（見圖5）、腿部伸展練習(xí)（見圖6）等。進(jìn)行“閉合鏈”阻力練習(xí)的優(yōu)點(diǎn)是：1）膝關(guān)節(jié)單位面積關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的壓強(qiáng)較小，既可減少練習(xí)過程中的癥狀和痛苦，又可減少練習(xí)本身對膝關(guān)節(jié)造成的破壞；2）在閉合鏈阻力練習(xí)中，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸展到一定角度（≥150°）時(shí)，不僅股四頭肌參與伸膝工作，大腿后群?。ò腚彀肽ぜ。┮矃⑴c了伸膝工作。由此可見，“閉合鏈”阻力練習(xí)不僅可以發(fā)展股四頭肌力量，也可發(fā)展大腿后群肌的力量。因而，更有利于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的平衡，有利于提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［18—19］。

圖1 股四頭肌靜蹲

圖3 靠墻馬步靜蹲

圖4 側(cè)臥位臀中肌練習(xí)

圖5 股四頭肌直腿抬高

2.3.2 功能訓(xùn)練 功能性肌肉力量是指在多關(guān)節(jié)、多肌肉群運(yùn)動模式（如坐、爬、跳等）下的整體下肢力產(chǎn)生。功能性肌力訓(xùn)練采用閉鏈運(yùn)動如單腿蹲（圖7）、弓步（圖8、9）和上下樓梯訓(xùn)練（圖10、11）［3］。研究認(rèn)為，在進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)先對患者的下肢功能進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂訓(xùn)練負(fù)荷。通常先讓患者克服自身重力完成動作，之后再逐漸加入外部負(fù)荷［20-23］。功能訓(xùn)練不僅僅用于傷后，也逐漸用于加強(qiáng)運(yùn)動表現(xiàn)。研究認(rèn)為，當(dāng)患者的股四頭肌力量已經(jīng)通過單關(guān)節(jié)訓(xùn)練得到改善后，便應(yīng)當(dāng)加入更多的多關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，并且訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)針對日常生活、專項(xiàng)技術(shù)動作進(jìn)行設(shè)計(jì)［24—25］。此外，一些針對下肢的功能訓(xùn)練被廣泛運(yùn)用來預(yù)防損傷。例如女性運(yùn)動員前十字韌帶的損傷，在加強(qiáng)跳躍和著地技術(shù)的同時(shí)加強(qiáng)機(jī)體的本體感覺訓(xùn)練。臨床醫(yī)生必須懂得治療的科學(xué)原理，明白運(yùn)動員的運(yùn)動過程需要特定的運(yùn)動模式，進(jìn)一步了解功能訓(xùn)練是運(yùn)動功能發(fā)展的特殊需要。

圖7 肩上杠鈴單腿蹲

圖8 肩持杠鈴側(cè)弓步

圖11 肩上杠鈴上臺階

2.3.3 本體感覺訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練是指在一個(gè)不穩(wěn)定的環(huán)境（如搖桿、擺板、充氣裝置）下進(jìn)行的單腿閉鏈訓(xùn)練［24］，擾動訓(xùn)練是在進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練時(shí)，治療師試圖通過對病人進(jìn)行敲擊或敲擊平衡裝置本身，來達(dá)到干擾患者從而增加訓(xùn)練難度的目的。本體感覺訓(xùn)練的目的是使患者提高在正面和橫向平面上動態(tài)維護(hù)平衡的功能，優(yōu)化軀干髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)調(diào)整的能力?；颊咴谶M(jìn)行訓(xùn)練時(shí)應(yīng)盡力維持髂前上棘的水平位置，并保持脛骨粗隆在第1個(gè)和第3個(gè)腳趾之間。

在進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者完成動作的質(zhì)量或能夠堅(jiān)持的時(shí)間對動作的難度進(jìn)行調(diào)整。例如從睜眼到閉眼、從地面到不穩(wěn)定平面、從空手到拋接球、從無干擾到有干擾等。常用的訓(xùn)練方法包括彈力帶閉鏈的本體感受練習(xí)（圖12）、單腿平衡囊蹲（見圖13）、單腿平衡墊撿球（見圖14）等。

圖12 彈力帶閉鏈的本體感受練習(xí)

3 小 結(jié)

膝關(guān)節(jié)是人類骨骼肌肉系統(tǒng)中經(jīng)常出現(xiàn)損傷的部位，經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷會影響人的移動能力。膝關(guān)節(jié)損傷后由于疼痛造成的運(yùn)動限制會導(dǎo)致肌肉力量下降、關(guān)節(jié)活動度受限、神經(jīng)肌肉功能障礙，在治療控制疼痛和炎癥的同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練是擺脫膝關(guān)節(jié)損傷最重要的一環(huán)。本文介紹的方法是最常見的一部分膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練方法，如果膝關(guān)節(jié)損傷較為嚴(yán)重，保守治療和康復(fù)訓(xùn)練無法達(dá)到效果，外科手術(shù)將是處理膝關(guān)節(jié)損傷的另一種選擇。

圖13 單腿平衡囊蹲

圖14 單腿平衡墊撿球

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The Conservative Treatment and Rehabilitation Exercise of Knee Injuries

WANG An-li，LIU Dong-sen
（Sport Rehabilitation College， Beijing Sport University， Beijing 100084， China）

The conservative treatment is an important method of knee injuries treatment and rehabilitation. This paper described main thought and method of conservative treatment of knee injuries， including physical therapeutic intervention， taping and exercise therapy， and described the specific types and main training method of exercise therapy. This paper could offer reference for the rehabilitation therapists and researchers of knee injuries.

knee injuries； conservative treatment； exercise therapy

G804.53

A

1004-7662（2015 ）11-0085-04

2015-10-10

王安利，教授，博士，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：運(yùn)動康復(fù)、體能訓(xùn)練。