溫俊茂 謝平霖 溫俊雄 吳 丹 陳文桂
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣東醫(yī)學(xué)院,廣東 東莞 523808)
張錫純治療熱病學(xué)術(shù)思想之探討
溫俊茂1謝平霖2溫俊雄1吳 丹1陳文桂1
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣東醫(yī)學(xué)院,廣東 東莞 523808)
張錫純?yōu)榻形鲄R通大醫(yī)家,其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療熱病有獨特的學(xué)術(shù)思想,而且還有豐富的臨床經(jīng)驗,這種學(xué)術(shù)經(jīng)驗至今仍有很大的指導(dǎo)價值。其治療熱病思想上尊傷寒而不拘泥古法,見解獨到;治法重用石膏,善用白虎湯,靈活變通;同時又重視脾陰,妙用山藥,既病防變的用藥法度值得臨床借鑒。
張錫純 熱病 探討
張錫純(1860-1933年),字壽甫,河北鹽山縣人,是中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物之一,乃近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界的醫(yī)學(xué)泰斗。他通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《溫病條辨》等中醫(yī)經(jīng)典的研究,加之多年的臨床經(jīng)驗,對于治療熱病形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想體系。其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》不僅創(chuàng)立獨特的醫(yī)學(xué)思想,而且還記載了大量的臨床經(jīng)驗報道。他尊古卻不泥古,崇尚中醫(yī)而不排斥西醫(yī),揚長避短,大膽創(chuàng)新,自制了許多的方劑;他親身實踐用藥,準確把握病機,將辨病與辨證有機地結(jié)合起來。這些寶貴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和獨具特色的學(xué)術(shù)思想至今仍有很大的臨床應(yīng)用價值。筆者通過學(xué)習(xí)張錫純先生所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,對其治療熱病頗有一番體會,今冒昧抒己拙見,從以下3個方面探討張氏治療熱病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和思想,以供廣大同道參考借鑒。
1.1 病機——尊傷寒而不拘于六經(jīng) 對于外感熱病,張氏認為傷寒統(tǒng)御了外感熱病,推崇仲景的六經(jīng)辨證,認為六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?,都可?jīng)傷寒六經(jīng)侵襲人體及傳變,從而形成熱病,故“疫與傷寒溫病不同”,“必須兼用解毒之藥”外,其他均可以用仲景的六經(jīng)進行辨證論治。不過張氏雖師于古卻不泥古,他認為“古人之書不可不信,又不可盡信”。張氏不同意前人謂六經(jīng)為足經(jīng)之說,指出傷寒治法雖以六經(jīng)分篇,但是手足各有六經(jīng),實則十二經(jīng)也[1]。他雖然善用《傷寒論》的經(jīng)方,對六經(jīng)病機有深刻的認識,但是也并非泥守于六經(jīng),而是在遣方用藥上,多參酌己見,靈活變通。如治療伏氣溫病之少陰證的黃連阿膠湯證,張氏認為若少陰病初得而表現(xiàn)出大熱之癥狀,乃溫病伏氣激發(fā)蘊熱之腎經(jīng),故黃連阿膠湯不能有效治愈,而主張用白虎加人參湯,以玄參代知母,山藥代粳米,又加鮮茅根、生雞子黃。用玄參代替知母,是由于玄參味甘微苦,性涼多液,原為清補腎經(jīng)之藥,且白虎湯中知母的涼降之性與石膏寒重下墜之性相并,則下行傷及下焦元陽之力較速,“以玄參之甘寒易知母之苦寒”,能有效顧護下焦真陽;用山藥代粳米,源于山藥補金生水,能滋補腎精腎陰;加鮮茅根清熱以治熱病煩渴;雞子黃以交通心腎。
1.2 方藥——用經(jīng)方而善變通 溫病辛涼之方證傷寒之中亦有備。至于伏氣溫病,“冬傷于寒,春必病溫”,張錫純亦以為特其證現(xiàn)于某經(jīng),即與某經(jīng)之本病無區(qū)別。雖然溫病各種證治詳于傷寒,不過張氏認為傷寒溫病治法“異始而終同”,當(dāng)病傳陽明之后,無論寒溫,皆宜治以寒涼,而大忌溫?zé)?。張氏尤其注重陽明,認為邪入陽明之后,無論傷寒、中風(fēng)、溫病,皆入里化熱,呈陽明熱盛之象,治則皆以寒涼清熱為主,不再有傷寒、溫病之分[2]。張錫純對外感熱病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗,對狹義之傷寒,擅長用經(jīng)方治療,但不拘泥于古方,常會變通經(jīng)方治療傷寒,如治傷寒方中,麻黃加知母湯用于治療傷寒無汗,辛溫解表法又佐以寒涼清熱法,用知母調(diào)麻黃的烈性,解表同時又不至于傷陰。至于溫病,張氏將其分為春溫,風(fēng)溫,濕溫,治療上宜清涼寒解。溫病方中,張錫純善用清涼寒解法治療溫病,用通竅、利小便的上下分消法,祛濕熱交錮之邪[3]。此外張錫純以中醫(yī)為本,西醫(yī)治標(biāo),對于熱病急重病的治療,采用中西結(jié)合先以西藥以緩急,后施中藥以治本。
2.1 用石膏——微寒清大熱而不傷胃 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中,張錫純善用古方而不泥古方,而且更重要的是遣方用藥精準。張錫純治療疾病時選用對癥之藥,味少量準,重用而取其效。如張錫純重用善用生石膏,將其作為清解大熱的特效藥,認為石膏“其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥”性微寒而非大寒,而且“諸藥之退熱,以寒勝熱也,而石膏之退熱,逐熱外出也”,因此“能使內(nèi)蘊之熱息息自毛孔透出”,故雖藥性微寒,卻亦能退大熱[4],故在臨床上治療發(fā)熱,常用大劑量生石膏以熱解大熱。張氏認為,石膏之質(zhì)甚重,七八錢一大撮,以微寒之藥,欲用一大撮撲滅寒溫燎原之熱,難以有大效,是以其用生石膏以治外感實熱,輕癥必至兩許;若實熱熾盛,重用至四五兩。石膏雖為清熱佳品,但極易傷及人體的胃氣,而張錫純用石膏卻游刃有余,十分到位,無傷脾之后果。
鑒于石膏可宣通內(nèi)蘊之熱,而且能將內(nèi)熱由腠理毛孔息息達出,故除多用于因為外感寒溫病邪之熱病外,還廣泛用于內(nèi)臟系統(tǒng)的疾病如心、肺、肝之熱和各種疑難雜癥如咳吐膿血、神志病、五官病和瘧疾等。此外,張氏主張無特殊情況下,用石膏須生用,慎用煅石膏。并認為患者倘若服用大劑量的煅石膏,會致病情的變化而變癥蜂起。
2.2 標(biāo)本兼治——中西匯通,自創(chuàng)方劑 面對西藥的大量輸入,張氏認為西藥治重病之標(biāo),中藥治重病之本,中西結(jié)合,可以做到標(biāo)本兼顧。因此,遇到急重癥,倘若不可用一般思路治愈者,張氏在臨證基礎(chǔ)上,以西藥治其標(biāo),中藥治其本,為此他創(chuàng)制了石膏阿斯匹林湯,治溫病周身壯熱,兩藥或前后互用,或一時并用,屢建奇功,獨具特色,此乃衷中參西之妙用也。對于石膏阿斯匹林湯,張氏在書中認為,石膏清熱之力雖大,但是發(fā)表之力稍欠不足;而阿斯匹林原質(zhì)存在于楊柳樹皮津液中,味酸性涼,最善達表,能使內(nèi)郁之熱由表解散。由此可見,張氏對于中藥和西藥的理解透徹,達到了融會貫通,中西合璧的至高境界。張氏的經(jīng)驗擴大了中醫(yī)臨證用藥之思路,為中藥、西藥合用開辟了先例,為現(xiàn)代中醫(yī)藥的中西醫(yī)結(jié)合之道路指明了方向。其衷中參西,以中醫(yī)為主,西醫(yī)為輔的主張,值得后人認真思考,繼承學(xué)習(xí)。
2.3 活用白虎——隨癥加減,法度得當(dāng) 張錫純不僅善用石膏,同時在白虎湯的應(yīng)用上更是得心應(yīng)手,隨癥變化加減,化裁出新,力求與病機相合。如白虎湯的變通方——寒解湯(生石膏、知母、連翹、蟬蛻)治療“頭猶覺痛,周身猶有拘束之意”之邪入陽明尚有太陽表證,仙露湯(生石膏、玄參、連翹、粳米)用于寒溫陽明證,鎮(zhèn)逆白虎湯(生石膏、知母、半夏、竹茹)用于病邪傳胃腑之白虎湯證,兼胃氣上逆心下滿悶;白虎加入?yún)⒁陨剿幋诇ㄉ唷⒅?、人參、山藥、甘草)治療實熱已入陽明之府而脈象細數(shù)者[5]。此外,其創(chuàng)制的清解湯(薄荷葉、蟬蛻、生石膏、甘草),涼解湯(茯神、麥冬、玄參、柴胡、甘草、炒棗仁)即是針對人體內(nèi)外之熱,應(yīng)用組方中各個藥物的精確組合比重及加減的多少,以達到解表清里效果的代表。
針對外感熱病成為陽明腑實之癥,醫(yī)者多考慮用三承氣湯攻下,但體質(zhì)虛弱之人,往往不耐受如此攻勢。張氏臨證時,讓患者先服白虎湯或先服白虎加人參湯,去其實火,以復(fù)其真陰,培其原氣,而后微用降藥通之。為此,鑒于陰虛氣耗之熱病腑實,張氏提出慎用承氣,借助白虎涼潤之力和人參補氣之功,推動胃腸之蠕動,使大便自下,燥熱全消。
3.1 內(nèi)傷發(fā)熱——責(zé)在脾虛,不忘護肝 張氏認為“勞字從火,陰虛強半”,氣血陰陽虧虛,臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致發(fā)熱;治療上亦抓住“陰虛專責(zé)重于脾”,圍繞“脾陰虛”組方,治療過程也注意預(yù)防“脫證”的發(fā)生,強調(diào)凡“元氣之脫,皆脫在肝”[6]。如虛勞羸弱,飲食減少,喘促咳嗽,身熱脈虛數(shù),或女子血枯不月,則用資生湯治之。脾為后天之本,脾傷不能助胃消化,變化津液,陰虛發(fā)熱,在女子則有不月之病。資生湯補脾胃,脾胃健壯,則全身自然健壯,病勞不生。
3.2 山藥之理——補脾胃之氣,滋肺腎之陰 脾陰之藥多選用山藥。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中,用山藥方多達48首。張錫純認為“山藥之性,能滋陰又能利濕,能滑潤又能收澀。是以能補肺補腎兼補脾胃”,并于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治陰虛勞熱方》云“治勞瘵發(fā)熱……及一切陰分虧生懷山藥(四兩,切片)煮汁兩大碗,以之當(dāng)茶,徐徐溫飲之”用以固護脾陰。張氏善于在方藥中應(yīng)用山藥以治奇病、怪病。理法方藥雖然千變?nèi)f化,但其對山藥的把握十分精到。他用十全育真湯治脈弦數(shù)細微,肌膚甲錯,形體羸瘦,飲食不壯筋力,或伴自汗,或伴咳逆,或伴喘促,或寒熱不時,或多夢紛紜,精氣不固等虛勞病,此處,山藥以壯真陰之淵源,乃為真陰之泉。倘若喘者,張氏認為需要倍山藥,其機理在于山藥能滋補腎氣兼能滋補肺氣,金水相生,肺腎得補;此外,山藥頗有收斂之力,能斂降喘逆之氣,故張氏認為其治喘之功最宏也。在鱧泉飲中,張氏認為“人身之陰,所蓋甚廣,凡周身之濕處皆是也。故陰虛之甚者,其周身血脈津液,皆就枯涸。必用汁漿最多之藥,滋臟腑之陰,即以溉周身之液,若方中之山藥、地黃是也”。此處具體用法,可以考究為滋補陰液,促進氣血運行。山藥善補脾胃之氣,且能滋脾胃之陰,在張氏看來,胃汁充足,胃氣得養(yǎng),自能納食,故用鎮(zhèn)攝湯治療胃氣虛證,用資生湯補脾健肺。張氏對于治療實熱已入陽明之府而脈象細數(shù)者,亦每每加山藥以防過熱傷陰,其認為發(fā)熱救急要藥非山藥莫屬。對于山藥,他認為山藥兼能固攝下焦元氣,使元氣素弱者,不至因服石膏知母而作滑泄,且山藥多含有蛋白之汁,最善滋陰。
張氏是中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表,他融會新知,衷中參西,深通醫(yī)理,實踐創(chuàng)新,對傷寒、溫病見解獨到,尤其在治療熱病中,思想上尊傷寒而不拘泥古法;治法重用石膏,善用白虎,靈活變通;同時又重視脾陰,既病防變。張氏在治療熱病方面的治法及用藥法度具有很高的臨床價值,值得廣大中醫(yī)藥臨床工作者學(xué)習(xí)和研究。
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表1 兩組臨床療效比較(n)
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于脂質(zhì)代謝不正常,血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上,在動脈內(nèi)膜上一些類似粥樣的物質(zhì)堆積而形成白色的斑塊,稱為動脈粥樣硬化病變。由于這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄,使血流受阻,導(dǎo)致心臟缺血,產(chǎn)生心絞痛為主要癥狀的疾病。代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群,是導(dǎo)致糖尿病、心腦血管疾病的重要危險因素,包括葡萄糖與胰島素代謝異常、肥胖(特別是腹型肥胖)、高脂血癥與高血壓等。二者之間存在著緊密的內(nèi)在聯(lián)系,且冠心病合并代謝綜合征患者的病變程度更重,易發(fā)生嚴重并發(fā)癥,且預(yù)后不良。因此二者共同預(yù)防與治療就顯得尤為重要,中醫(yī)學(xué)認為心主血脈,肝藏血,情志失調(diào)肝氣郁結(jié),而致肝木乘土傷及脾臟,導(dǎo)致脾失運化生,成水谷精微的能力減弱,氣血虧虛,血行不暢,脾失運化又可致濁聚津滯而成痰,肝失疏泄,氣機受阻,又可致血行艱澀,水液代謝受阻而生成痰濕。痰易于蒙蔽清竅,上為頭暈中為胸痹。代謝綜合征一病主要從肝失疏泄、脾失健運而致體內(nèi)痰濕聚集;冠心?。ㄐ乇裕┮徊t主要由于血行不暢、痰濁蒙蔽清竅而致,故二者息息相關(guān)相互影響。故在治療的過程中應(yīng)該重視疏肝豁痰,開竅活血化瘀的治法,以利于二病的共同緩解。
麝香保心丸源于《太平惠民和劑局方》中的蘇合香丸。主要成分包括麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片。具有芳香溫通、益氣強心的作用,傳統(tǒng)上講主要應(yīng)用于由于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶以及心肌梗死。從組方上來講,麝香開竅醒神活血通經(jīng)之力極強,行氣力極強;牛黃、蘇合香、蟾酥、冰片都屬于豁痰開竅之品,上可清頭竅,中可開胸痹,大部分藥物歸心、肝、脾經(jīng),可疏肝之郁結(jié),助脾之運化,又可行心之血氣,故此藥對于肝失疏泄,脾失健運而致體內(nèi)痰濕聚集的代謝綜合征和血行不暢,痰濁蒙蔽清竅而致的冠心病均有良好的治療效果。據(jù)現(xiàn)代藥理分析可知,麝香保心丸具有調(diào)節(jié)血脂,降低總膽固醇以及低密度脂蛋白,有效改善代謝綜合征,保護血管內(nèi)皮,抑制血管壁炎癥,穩(wěn)定易損斑塊的作用,能阻遏動脈硬化進展,對于冠心病有良好的預(yù)防和治療作用[2-4]。本觀察結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組。因此,麝香保心丸在代謝綜合征合并冠心病的治療中發(fā)揮了積極而重要的作用,其相關(guān)治療方案值得臨床中推廣應(yīng)用。
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(收稿日期2014-08-09)
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1004-745X(2015)05-0841-03
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.032
2015-03-07)