游方主任中醫(yī)師治療肺脹經(jīng)驗(yàn)輯要*

楊立春 申志揚(yáng) 指導(dǎo) 游 方

（新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州中醫(yī)院，新疆 昌吉831100）

游方主任中醫(yī)師治療肺脹經(jīng)驗(yàn)輯要*

楊立春 申志揚(yáng) 指導(dǎo) 游 方

（新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州中醫(yī)院，新疆 昌吉831100）

游方 肺脹 辨證論治

游方主任中醫(yī)師系昌吉州中醫(yī)院著名中醫(yī)專家，肺病?？茖W(xué)科帶頭人，從事臨床科研工作約30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)肺病診治。其對(duì)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等病證均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在治療肺脹時(shí)，他強(qiáng)調(diào)“治病必求本，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，因人而異”，在行醫(yī)中尤其重視積極尋找病因、辨病辨證論治，他提出如下著名論述。

1 酸收皺肺療肺脹

游師提出：肺主氣，司呼吸，呼出濁氣，吸入清氣，不斷吐故納新，以維護(hù)生機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為肺臟本身所具有的只是憑借其肺葉的收斂之力所起的呼氣功能，而吸氣功能卻在于腎，主要是指腎的納氣之權(quán)，故呼吸其實(shí)是由肺腎兩臟分司的，對(duì)此如 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”。按欲者爰欲，收者收斂，換言之，以酸為補(bǔ)，借以增強(qiáng)呼氣功能的治法來(lái)看，更可反證出這一點(diǎn)。至于腎的吸氣功能，在臨證實(shí)踐中都能體會(huì)到用補(bǔ)腎納氣法可以有效地平定腎虛失納的虛喘病，足以證明之。治法中鑒于肺脹的根本因素是“虛”，故其治法自應(yīng)以“虛則補(bǔ)之”為原則，至于應(yīng)用何種補(bǔ)法最為適宜，以《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”的方法為主法，再配合其他有效方藥，隨證施治即可。游師自制皺肺湯，用藥配伍，符合肺脹病的治療原則，皺即收斂，顧名思義，皺肺就是能使肺脹復(fù)斂之意。多年來(lái)經(jīng)臨證實(shí)踐應(yīng)用，確可獲得良好效果。皺肺湯組成：五味子6 g，人參9 g，桂枝去皮6 g，款冬花15 g，紫菀15 g，白石英12 g，柏子仁10 g，核桃（去殼連衣研）8枚。本方五味子酸收斂肺納氣，人參大補(bǔ)肺中元?dú)猓断噍o，對(duì)肺脹的治療，可謂大體已備。余用桂枝溫陽(yáng)化飲，款冬花溫潤(rùn)肺氣止咳逆，紫菀辛溫宣肺祛痰，石英溫降肺氣、止咳逆上氣，杏仁泄肺降氣、除風(fēng)治咳，羊肺通肺氣，止咳嗽，利小便、退腫；柏子仁之養(yǎng)心、核桃肉之?dāng)糠?。綜上觀之，本方用藥組成對(duì)肺脹“虛滿而喘咳”的主癥，完全符合治療原則。若痰多者可配合二陳丸同服；若肺腎同病，出現(xiàn)腎氣失納而屬腎陽(yáng)虛可配用金匱腎氣丸，腎陰虛者用七味都?xì)馔?，甚則人參蛤蚧散亦可用之；若外感新邪時(shí)應(yīng)暫停服用皺肺湯，另行按病用他法治之；若外感風(fēng)熱而見發(fā)熱、惡風(fēng)、喘咳加重、痰黃、舌黃、脈浮大者，用越婢加半夏湯或定喘湯清解之，銀翹散、桑菊飲、板藍(lán)根沖劑亦可隨證選用；若外感風(fēng)寒而見惡寒，發(fā)熱或不發(fā)熱，喘咳加重、痰白、苔白、脈細(xì)者用小青龍湯或三拗湯溫解之，待邪解病愈后，再繼服皺肺湯治之。

2 虛體外感，邪實(shí)與正虛互為因果

肺居胸中，開竅于鼻，肺為嬌臟，易致外邪侵襲，使肺之宣降無(wú)力，肺氣上逆而為咳，升降失司而為喘，肺脹的形成與反復(fù)多次感受外邪、遷延積漸加重等因素至為密切。久則肺虛，衛(wèi)外不固邪易乘襲，邪犯于肺則肺氣更傷，由于邪實(shí)與正虛互為因果，促進(jìn)病情發(fā)展惡化。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)時(shí)標(biāo)實(shí)為主，緩解期本虛為主。老年、久病本虛患者，感邪之后，因正氣虛衰，無(wú)力抗邪，外感寒熱表證可不顯著，但如近期內(nèi)咳嗽、咯痰及喘息突然加劇，應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)”的原則，尤其應(yīng)注意痰的色、質(zhì)、量等變化，綜合判斷施治?！鹅`樞·肺脹》指出“肺脹者，虛滿而喘咳”；隋代《諸病源侯論》指出“肺虛感微寒而呈咳?？榷€氣于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相博，正氣不得宣通，邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也”，據(jù)此可以看出，肺脹以肺虛為先，但發(fā)作時(shí)重點(diǎn)在邪實(shí)，提示外邪應(yīng)辯其寒熱屬性。又因肺陽(yáng)虛損，故陽(yáng)虛則內(nèi)寒，加之肺是人體之藩籬，日久肺虛，易受風(fēng)寒之邪侵襲，外感觸動(dòng)內(nèi)伏之痰濁，而致內(nèi)外合邪，互為關(guān)聯(lián)影響。如寒痰（飲）蘊(yùn)肺者易為風(fēng)寒所乘，或見外寒內(nèi)熱，寒痰化熱等錯(cuò)雜演變情況。邪實(shí)與正虛的因果關(guān)系雖是多方面的，而總以內(nèi)因正虛為主。故治療應(yīng)遵守發(fā)作期治療原則，采用祛邪宣肺法，又離不開治標(biāo)顧本和扶正祛邪的要求。臨證表明，邪正合治，有利于提高機(jī)體的抗邪能力。肺脹患者以外寒內(nèi)飲證多見，癥見喘咳胸悶，痰多黏白泡沫，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔白滑或白膩，脈浮緊，可取小青龍湯解表散寒，溫肺化飲，合用蘇子降氣湯溫肺化痰，降氣平喘，處方：炙麻黃6 g，桂枝6 g，射干9 g，葶藶子6 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，紫蘇子10 g，厚樸5 g，杏仁10 g，橘皮5 g，百前10 g，半夏9 g。酌配四君子湯補(bǔ)斂肺氣，藥用太子參10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草3 g，當(dāng)歸10 g等。痰熱郁肺，證見喘急氣促胸滿，痰質(zhì)黏稠，色黃或白，心胸?zé)灴诳视?，有汗不多，苔淡黃質(zhì)紅，脈滑數(shù)，可取桑白皮湯清肺。處方：桑白皮10 g，黃芩6 g，百部15 g，竹瀝半夏10 g，知母10 g。肺病時(shí)日較久，肺陰虧耗者酌配南北沙參（各）10 g，麥冬10 g，炒玉竹10 g，天花粉10 g等清養(yǎng)之品，取沙參麥冬湯之意。

3 肺病及心，痰瘀互阻

痰瘀互阻是肺脹的夙根，肺衛(wèi)陽(yáng)虛則外邪易侵，引起肺宣發(fā)肅降失常，肺主氣功能受損，肺之氣機(jī)逆亂進(jìn)一步影響肺津輸布，肺不布津則津液停滯，郁積成痰，痰濁壅肺，肺氣受阻，氣機(jī)不暢影響血液的運(yùn)行，造成血瘀，痰瘀互結(jié)，形成因果惡性循環(huán)。正如《丹溪心法·咳嗽》篇說(shuō)“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，可用四物湯加桃仁等治療，開創(chuàng)了活血化瘀治肺脹之先河。痰瘀互阻證在臨床既見喘咳短氣，胸悶脘痞，痰多色白黏膩，舌苔白膩，脈濡滑等痰濁壅肺證，又見心悸不寧，心胸?zé)?，頸脈動(dòng)甚，面唇、爪甲、舌質(zhì)暗紫，脈澀或結(jié)、代脈等心脈瘀阻之候；或血瘀水停而見面目身腫；或血瘀絡(luò)損而痰中帶、咯血、吐血，故綜合上述，治當(dāng)化痰行瘀，降氣平喘，游師采用健脾化痰、活血通絡(luò)方治療痰瘀互阻型肺脹，選二陳湯合桃紅四物湯加減，具體用藥：清半夏9 g，苦杏仁9 g，陳皮6 g，炙甘草3 g，炒紫蘇子10 g，炒萊菔子12 g，葶藶子6 g，水紅花子9 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，桃仁10 g，瓜蔞12 g。心脈不利，而致肝氣不升，肝血瘀阻，右脅肋痛者，加虎杖15 g，郁金12 g，矮地茶9 g，莪術(shù)10 g；氣虛血瘀者加黃芪30 g，黨參15 g，以益氣活血；出血者去桃仁、紅花子，加白茅根12 g，仙鶴草10 g，茜草根10 g，三七粉3 g（分吞），化瘀止血；如屬瘀熱傷絡(luò)，可配赤芍10 g，牡丹皮10 g，紫株草15 g等。

4 上盛下虛，痰濁壅肺，腎失攝納

肺脹多因久病肺虛，痰濁潴留，每因再感外邪誘使病情加重，肺虛氣不化津而為痰，痰的產(chǎn)生，最初系肺氣瘀滯，脾失健運(yùn)，津液不歸正化，漸因肺虛不能化津，脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈盛，喘咳持續(xù)難愈；腎虛又可有腎陽(yáng)虛、腎陰虛，甚則上下寒熱錯(cuò)雜證等，如腎陽(yáng)虛水泛為痰；或腎陰虛虛火灼津?yàn)樘?，痰濁上逆壅肺，腎虛不能助肺納氣；甚則上下寒熱錯(cuò)雜，腎陽(yáng)虛于下，痰熱壅于上；或腎陰虛于下，痰飲壅于上，表現(xiàn)為肺實(shí)腎虛之候。癥見咳逆痰多，喉中痰涌有聲，胸悶如塞，不能平臥；氣短息促，吸氣不利，動(dòng)則喘甚，胸悶、心慌，舌苔膩，舌淡或紅，脈細(xì)滑數(shù)。治當(dāng)宣泄其上而化痰降逆，培益其下而補(bǔ)腎納氣，區(qū)別上盛與下虛的主次，因病施治；上盛，因痰氣壅結(jié)者，降氣宣肺化痰；因寒飲伏肺者溫肺化飲，因痰熱郁肺者清熱化痰。下虛，因腎陽(yáng)虛者溫養(yǎng)下元；因腎陰虛者滋腎益津。方選平喘固本湯（黨參、熟地黃、五味子、橘紅、核桃仁、沉香、磁石、紫蘇子、款冬花、半夏等）、金匱腎氣丸蘇子降氣湯加減。祛痰利氣類藥可用紫蘇子、枇杷葉、百部、紫菀、款冬花、百前、法半夏各9 g，寒痰配肉桂、干姜、細(xì)辛各3 g，熱痰配知母、黃芩各5 g，魚腥草20 g；補(bǔ)腎納氣類藥可用山茱萸肉、熟地黃、核桃仁各10 g，五味子3 g，淮山藥9 g等。肺腎氣虛配黨參15 g，黃芪30 g；腎陽(yáng)虛配制附子5 g，補(bǔ)骨脂、鐘乳石各10 g；肺腎陰虛配沙參、麥冬、玉竹、生地黃、當(dāng)歸各10 g；氣逆于上，酌加紫石英15 g，磁石25 g以鎮(zhèn)納之。

5 典型病案

患某，男性，72歲，農(nóng)民，主訴“慢性咳痰喘20年，加重伴下肢水腫4 d”入院；患者有慢性咳嗽、咯痰及喘息20年，反復(fù)發(fā)作，曾在他院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，間斷治療，此次于4 d前因受涼后上述癥狀加重，咳嗽痰多，伴胸悶心悸、氣憋、下肢凹陷性水腫、尿少，大便4 d未解，唇舌暗紫、少苔、脈弦滑；雙肺聽診可聞及濕啰音及喘鳴音，體溫及血常規(guī)均正常，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，肺CT示肺氣腫、肺動(dòng)脈干增粗、右心增大，靜點(diǎn)抗生素、糖皮質(zhì)激素效差，故請(qǐng)游老師診治。辨證：痰熱阻肺，肺失肅降，氣病及血，瘀阻心肺。治以化痰行瘀、降氣平喘。處方：杏蘇二陳湯合桃紅四物湯加減：法半夏10 g，杏仁10 g，陳皮6 g，炙甘草3 g，桑白皮9 g，炒蘇子10 g，葶藶子10 g，旋覆花5 g（包煎），降香3 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，桃仁10 g，紅花6 g。服藥6劑后咯痰喘緩解，轉(zhuǎn)為白色黏痰，胸悶心悸明顯減輕，水腫消退、尿量增多，但活動(dòng)后癥狀加重，唇舌暗紫明顯減輕，再服用平喘固本湯（黨參、熟地黃、五味子、核桃仁、淮山藥、沉香、磁石、紫蘇子、款冬花、百部、半夏、橘紅、黃芪）6劑后癥平。

按：此患者初診時(shí)見唇舌暗紫，辨證屬瘀血無(wú)疑，痰瘀互阻于肺，氣逆壅塞故見咳喘，肺失通調(diào)水道故見水腫、心悸；肺不布津而致津液停滯，郁積成痰，痰濁壅肺，肺氣受阻，氣機(jī)受阻影響血液的運(yùn)行，氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，故見唇舌暗紫、少苔、脈弦滑。故初診以化痰行瘀，降氣平喘為治則，收效甚佳。二診時(shí)咯痰喘緩解，轉(zhuǎn)為白色黏痰，胸悶心悸明顯減輕，水腫消退、尿量增多，但活動(dòng)后癥狀加重，唇舌暗紫明顯減輕，因患者肺病日久，肺虛氣不化津而為痰，痰濁上逆壅肺，腎虛不能助肺納氣，表現(xiàn)為肺實(shí)腎虛之侯，故治則“化痰降逆，宣泄其上；補(bǔ)腎納氣，培益其下”，方選平喘固本湯，服藥6劑后獲良效。此醫(yī)案充分體現(xiàn)了游師在治療肺脹時(shí)強(qiáng)調(diào)“治病必求本，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，因人而異”，在行醫(yī)中尤其重視積極尋找病因、辨病辨證論治的觀點(diǎn)，唯有根據(jù)患者證候特點(diǎn)予以辨證施治，方能獲良效。

表1 兩組發(fā)熱患者降溫時(shí)間點(diǎn)與恢復(fù)正常體溫時(shí)間比較（h，±s）

表1 兩組發(fā)熱患者降溫時(shí)間點(diǎn)與恢復(fù)正常體溫時(shí)間比較（h，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 降溫時(shí)間點(diǎn) 恢復(fù)正常體溫時(shí)間治療組 45 18.42±9.16△ 32.17±12.61△對(duì)照組 45 25.10±10.05 41.54±11.24

2.2 兩組患兒臨床療效比較 見表2。結(jié)果示，治療組的臨床總有效率較對(duì)照組為高（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

小兒發(fā)熱為兒科臨床急癥之一，造成發(fā)熱的病因具有多樣性，其中有外感所引起的發(fā)熱最為常見。小兒外感發(fā)熱一旦出現(xiàn)，具有起病急、熱勢(shì)高和轉(zhuǎn)變快等特點(diǎn)。同時(shí)伴有惡寒、咽癢或咽痛、咳嗽、噴嚏和流涕等癥狀。由于小兒本身生理特點(diǎn)其為純陽(yáng)之體，所以在疾病發(fā)生后具有傳變迅速的病理特征。感受外邪之后容易從陽(yáng)化熱，繼而熱郁化火，進(jìn)入氣分階段，從而出現(xiàn)身大熱、口大渴、煩躁便秘等癥狀。另外，因病邪傳變特征所致，高熱后表證、半表半里證、里證等三證多同時(shí)出現(xiàn)，治療方法需要同時(shí)兼顧解表、和解少陽(yáng)和清泄里熱。但臨床中，三證應(yīng)遵循中醫(yī)治療規(guī)律，即有表證當(dāng)先解表的原則，因此治療中須疏風(fēng)解表為主、兼清熱解毒之劑以抑制其熱勢(shì)，并防治其復(fù)發(fā)。本院以上內(nèi)容為依據(jù)，自擬的銀翹退熱湯由金銀花、荊芥、桔梗、連翹、柴胡、黃芩等加減而成，本方主要功效為清熱解表、退熱導(dǎo)滯，佐以和解。荊芥和牛蒡子疏散風(fēng)熱、透邪達(dá)表，使邪氣有外出之途徑，荊芥具有“通肺氣”的功效，故而能夠緩解上呼吸道癥狀。另外，金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根以及紫花地丁均為清熱解毒之良藥。其中連翹更能夠清瀉心火，疏肝解郁，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記為：“具升浮宣散之力。流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥。能透表解肌，清熱透風(fēng)，為治風(fēng)熱要藥”。荊芥能夠搜血中之風(fēng)，可以剔除已入營(yíng)血之邪氣，其與連翹配伍可以有效預(yù)防熱擾神明之變化。牛蒡子為解毒利咽之要藥，兼具泄熱通便作用。連翹、牛蒡子配伍，可解熱散結(jié)消腫，專治咽喉腫痛。柴胡性味辛、苦，可治療火熱之標(biāo)；黃芩苦寒，可治火熱之本。兩藥配伍，在治療熱證上標(biāo)本兼顧。法半夏、黃芩二藥配伍，為中醫(yī)學(xué)常用的母子同治、標(biāo)本兼顧之體現(xiàn)。桔梗具有宣肺氣、祛痰止咳之功效，其與半夏相配伍，調(diào)和升降，共奏宣肺止咳之功。小兒感邪后易形成食滯之證候，故本方應(yīng)用焦三仙健脾化食，消食導(dǎo)滯。甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。全方所使用的藥物既有辛開，又有苦降，同時(shí)包括甘調(diào)，寒溫升降共用，治在肺衛(wèi)，又可顧及其他臟腑之傳變，解表散邪清熱的同時(shí)，又兼顧和中消食導(dǎo)滯，使三焦氣機(jī)通暢，脾胃調(diào)和，終達(dá)到辛涼解表退熱的功效?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明，方中清熱解毒之品對(duì)多種微生物即感冒病毒具有明顯的抑制作用，同時(shí)對(duì)細(xì)菌也具有廣泛抑制的藥理作用［5］。除此之外，所使用的藥物還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力的作用?，F(xiàn)代藥理研究成果從另外一個(gè)角度為本方能夠發(fā)揮良好退熱作用給出了依據(jù)。臨床應(yīng)用銀翹退熱湯治療小兒外感發(fā)熱效果顯著，并且在整個(gè)治療過(guò)程中未觀察到任何不良反應(yīng)，可將其視為臨床治療小兒外感發(fā)熱的重要治療方法之一，并進(jìn)一步研究完善。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （第3輯）［S］.1997：3-4.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：92.

［3］李明金.口服泰諾林致新生兒高鐵血紅蛋白血癥1例［J］.新生兒科雜志，2002，17（4）：175.

［4］劉燕萍.兒童泰諾林致藥疹1例報(bào)道［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，15（1）：52.

［5］張永興.神奇的抗病毒中草藥——抵抗病毒防治疾?。跰］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：76-78.

（收稿日期2015-01-23）

R249.8

A

1004-745X（2015）05-0808-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.020

2015-01-13）

第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作項(xiàng)目