強制性運動聯(lián)合高壓氧療法在痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)中的應(yīng)用*

樊留博 江毅卿 田 瑛 盧 戰(zhàn) 劉寶華 唐 艷 金歡歡

（1.浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325035）

強制性運動聯(lián)合高壓氧療法在痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)中的應(yīng)用*

樊留博1△江毅卿1田 瑛1盧 戰(zhàn)1劉寶華2唐 艷1金歡歡1

（1.浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325035）

目的 觀察強制性運動（CIMT）聯(lián)合高壓氧（HBO）對痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床療效。方法選取腦卒中痙攣性偏癱患者69例，隨機分為HBO組、CIMT組和CIMT聯(lián)合HBO組各23例，3組均在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上行相應(yīng)治療，分別于治療前與治療4周后對3組患者改良Ashworth分級、臨床神經(jīng)功能缺損評分、簡化Fugl-Meyer運動量表（FMA）、Berg平衡量表（BBS）和Barthel指數(shù)評定變化進行對比分析。結(jié)果治療4周后3組改良Ashworth評定和神經(jīng)功能缺損評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且CIMT組低于HBO組（P＜0.05），CIMT聯(lián)合HBO組更低于其他兩組（P＜0.05）；3組患者FMA、BBS及Barthel指數(shù)的評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且CIMT組高于HBO組（P＜0.05），CIMT聯(lián)合HBO組高于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論 強制性運動聯(lián)合高壓氧能夠減輕痙攣性偏癱患者患側(cè)肢體的肌張力，促進肢體運動功能、日常生活能力的恢復(fù)，有效改善痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能及運動功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

強制性運動療法 高壓氧 痙攣 腦卒中 神經(jīng)功能

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類生命的常見病、多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率等特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床診斷與搶救治療水平的提高，腦卒中病死率明顯下降，但80%存活患者存在著不同程度的功能障礙，給社會、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1］。痙攣性癱瘓是腦卒中后嚴(yán)重的后遺癥，痙攣常不能穩(wěn)定在一個有益的水平上，而容易發(fā)展成為嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)，使患者出現(xiàn)疼痛，影響肢體的隨意運動，造成關(guān)節(jié)攣縮，影響站立平衡和日常生活能力，肢體痙攣狀態(tài)成為后遺癥中最棘手的問題［2］。近年來臨床研究已經(jīng)證實［3］，強制性運動療法作為一種新型的康復(fù)治療技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用較為成熟，在臨床上取得了一定的療效。目前高壓氧治療腦血管疾病總有效率達到了84.70%［4］。但是針對痙攣性偏癱患者進行綜合治療將成為康復(fù)治療必然趨勢，因此選擇何種康復(fù)技術(shù)與何種康復(fù)訓(xùn)練方法結(jié)合創(chuàng)造出最好的疊加效應(yīng)，是目前研究的熱點。因此，筆者探討強制性運動聯(lián)合高壓氧對痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為首次發(fā)病；符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［5］及1995年全國第4次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)資料證實為腦出血或腦梗死患者，神志清楚，對答切題，檢查合作，無高級腦功能障礙；Brunnstrom腦卒中下肢體功能分級在Ⅱ～Ⅳ級；改良Ashworth評定癱瘓下肢肌張力0～4級；病程在6個月內(nèi)；簽署知情同意書或委托家人代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙與失語且合并有其他影響步行能力的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。患韧羞\動功能障礙；合并有嚴(yán)重的高血壓、冠心病、心肺功能不全、腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤及精神疾病。

1.2 臨床資料 選取2013年1月至2014年12月在浙江省臺州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中偏癱患者69例?；颊唠S機分為高壓氧（HBO）組、強制性運動（CIMT）組和高壓氧聯(lián)合強制性運動（CIMT聯(lián)合HBO）組各23例。3組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程和肢體痙攣程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（n）

1.3 治療方法 3組均給予常規(guī)康復(fù)治療，具體內(nèi)容包括早期良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度被動訓(xùn)練、坐位姿勢、坐站轉(zhuǎn)換、立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、Brunnstrom法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（PNF）、運動再學(xué)習(xí)（MRP）、物理因子治療及作業(yè)治療等。HBO組采用大型醫(yī)用空氣加壓氧艙（煙臺宏遠氧業(yè)有限公司制造，產(chǎn)品型號6Y2800）治療壓力0.20MPa，加壓20min，穩(wěn)壓吸氧20min，中間休息5min，繼穩(wěn)壓吸氧20min，中間再次休息5min，再繼穩(wěn)壓吸氧20min，減壓20min出艙，患者于升、減壓和休息期間均摘掉面罩改吸艙內(nèi)空氣。每日1次，每周5次，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。CIMT組于休息位用夾板限制健肢使用。每日佩戴強制裝置強化占清醒時間≥90%，同時使用吊帶限制健側(cè)肢體的活動，患側(cè)肢體接受監(jiān)督練習(xí)任務(wù)，患側(cè)上肢選擇上肢部分分離動作，肩肘腕關(guān)節(jié)各方向控制，手的抓、握、捏及手指實用性靈巧性的實用性練習(xí)；患側(cè)下肢運動主要行運動平板方面訓(xùn)練，8.3～16.7m/min，訓(xùn)練20min；康復(fù)踏車耐力、股四頭肌抗阻，訓(xùn)練30 min；起坐訓(xùn)練，每次要保持起坐150～ 200次，在這個過程中，椅子的高度從50 cm下降到20 cm。上述訓(xùn)練每天做2套，在此基礎(chǔ)上，單腿負(fù)重訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練等。每天強化訓(xùn)練2 h，每周5次，連續(xù)4周。CIMT聯(lián)合HBO組在高壓氧治療結(jié)束后進行強制性運動訓(xùn)練治療。

1.4 觀察項目 在治療前及治療后由指定的1名醫(yī)生和1名治療師應(yīng)用下述指標(biāo)評定療效［7］。1）肌張力評定。采用改良Ashworth法進行評定。采用綜合痙攣量表（CSS）對痙攣情況進行評定，使用粗大運動功能量表88項（CMFM-88）評定運動功能，綜合分析患者下肢功能恢復(fù)情況。2）臨床神經(jīng)功能缺損評分。從意識、水平凝視、面癱、言語、肩臂運動、手運動、下肢運動、步行能力8個方面進行評估；分值范圍0～45分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越大。3）運動功能的評定。采用簡式Fugl-Meyer運動量表［3］，共17項檢查項目，各項最高分2分，共34分。4）平衡功能評定。采用Berg平衡評分（BBS）量表，包括站起、坐下、獨立站立等14個評分項目，每個項目最低分0分，最高分4分，總分值56分。得分高者表明平衡功能好，得分在40分以下，提示有跌倒危險。5）ADL能力評定。采用Barthel指數(shù)評定。包括進食、穿衣、兩便、轉(zhuǎn)移等10個動作，每個項目根據(jù)動作完成的程度分成，0、5、10、15總分值0～100分。分?jǐn)?shù)越低障礙越重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析。兩組間評級數(shù)據(jù)用秩和檢驗，兩組間評分資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較用單因素方差檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后改良Ashworth分級的比較 見表2。治療4周后3組改良Ashworth評定均較治療前明顯下降（P＜0.01），CIMT聯(lián)合HBO組更低于其他兩組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后改良Ashworth分級的比較（n）

2.2 各組治療前后神經(jīng)功能缺損、FMA、BBS評分比較 見表3。各組治療后神經(jīng)功能缺損評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且CIMT組低于HBO組（P＜0.05），CIMT聯(lián)合HBO組更低于其他兩組（P＜0.05）；3組患者FMA、BBS及Barthel指數(shù)的評分均較治療前明顯提高 （P＜0.01），且CIMT組高于HBO組 （P＜0.05），CIMT聯(lián)合HBO組高于其他兩組（P＜0.05）。

表3 各組治療前后神經(jīng)功能缺損、FMA、BBS評分比較（分，±s）

表3 各組治療前后神經(jīng)功能缺損、FMA、BBS評分比較（分，±s）

與HBO組比較，▲P＜0.05；與CIMT組比較，#P＜0.05。

組別 時間 神經(jīng)功能缺損 FMA BBSBarthel指數(shù)HBO組 治療前25.81±8.54 31.86±13.76 31.32±9.5845.05±10.35（n=23） 治療后18.24±8.15* 34.98±16.68* 35.13±9.65*61.78±6.54*CIMT組 治療前25.62±6.34 29.83±l2.24 30.18±8.8546.86±12.32（n=23） 治療后 13.22±8.47*▲ 42.41±13.32*▲ 39.34±6.71*▲ 72.35±8.23*▲CIMT聯(lián)合HBO組 治療前 26.37±5.45 28.34±l1.25 30.14±7.25 47.35±11.43（n=23） 治療后 7.62±2.64*▲# 49.67±15.18*▲#43.25±9.56*▲#83.73±9.78*▲#

3 討 論

腦卒中痙攣性癱瘓即由腦卒中引起上運動神經(jīng)元損害，使脊髓水平的中樞反射從抑制狀態(tài)解放，產(chǎn)生肌張力亢進，并伴有隨意運動障礙。腦卒中痙攣性癱瘓患者除肢體痙攣外，往往出現(xiàn)運動障礙，造成了僵硬、陣攣、由肌肉緊張引起的疼痛等不良癥狀，引起異常的姿勢和異常的運動模式，日常生活難以自理，給后期康復(fù)治療帶來嚴(yán)重障礙。因此早期客觀評價痙攣的存在和嚴(yán)重程度，給予積極的治療對患者的功能康復(fù)至關(guān)重要。

大腦的可塑性和功能重組理論是腦卒中后進行康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，主動和被動的特定康復(fù)治療程序都可以誘導(dǎo)腦激活模式的改變，功能訓(xùn)練是偏癱患者肢體運動功能恢復(fù)極為重要的外部因素之一［8］。強制性運動療法是目前臨床上常用的新型康復(fù)治療技術(shù)之一，其機制主要是建立在大腦功能重塑的基礎(chǔ)上。而大腦可塑性可以在多層面、多系統(tǒng)水平進行。從解剖學(xué)上講大腦對肢體的運動是交叉支配，當(dāng)患側(cè)大腦受損時，健側(cè)大腦活動就會加強，從而促進大腦的重組；大腦兩側(cè)半球間的聯(lián)系，通過半球間聯(lián)系可以使功能支配區(qū)轉(zhuǎn)移，即由受損區(qū)向未受損的對側(cè)大腦轉(zhuǎn)移，從而發(fā)揮殘留部分巨大代償能力，通過強制性鍛煉患側(cè)肢體在治療周期內(nèi)不斷的、反復(fù)的集中強化，同時加入與日常相關(guān)的動作，提高腦神經(jīng)損傷后患者的運動功能和日常生活活動能力［9］。腦梗死是腦供血障礙導(dǎo)致腦組織缺氧而引起腦神經(jīng)功能漸進性的損害，高壓氧對血氧分壓、氧的彌散能力、抗栓、減輕腦水腫、抗炎、清除自由基、防止細(xì)胞凋亡、促進神經(jīng)修復(fù)等均發(fā)揮重要作用［10-13］。高壓氧治療能改善腦卒中患者的腦組織缺氧狀況，促進腦功能恢復(fù)，從而改善其臨床癥狀，為腦卒中患者提供一種有效的治療方法［14］。然而如何把強制性運動療法與高壓氧療法有機地融入目前康復(fù)治療體系中，以取得更好的康復(fù)治療效果，是當(dāng)前臨床研究的發(fā)展重點。本研究采取強制性運動聯(lián)合高壓氧療法對痙攣性偏癱患者進行了臨床研究，以探討強制性運動聯(lián)合高壓氧療法對痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。研究結(jié)果顯示3組患者治療前患側(cè)肢體肌張力、神經(jīng)功能缺損程度、運動功能、平衡功能和日常生活活動能力均無顯著差異，經(jīng)過4周的康復(fù)治療后3組患者肌張力和神經(jīng)功能缺損程度均較治療前明顯下降（P＜0.01），且CIMT組低于HBO組（P＜0.05），CIMT聯(lián)合HBO組更低于其他兩組（P＜0.05）。3組患者運動功能、平衡功能和日常生活活動能力均較治療前明顯提高（P＜0.01），且CIMT組高于HBO組（P＜0.05），CIMT聯(lián)合HBO組高于其他兩組（P＜0.05）。說明針對痙攣性偏癱患者通過限制健側(cè)肢體的運動，同時對患側(cè)集中進行大量、重復(fù)的練習(xí)和日常生活相關(guān)的活動訓(xùn)練，增加患者主動運動的意識，加強大腦皮層對此動作的記憶，刺激大腦細(xì)胞的運動輸出，大量激活腦皮質(zhì)與肢體運動功能相關(guān)區(qū)域的皮質(zhì)活動，加強腦功能的重組，能最大程度改善痙攣偏癱肢體運動功能，而高壓氧作為一種無創(chuàng)療法，治療卒中療效顯著，對腦梗死的功能恢復(fù)有積極的促進作用，可以作為腦卒中早期臨床與康復(fù)治療的有益補充，兩者療效達到最理想的疊加效應(yīng)，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。

［1］羅祖明，丁新生.缺血性腦血管病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1001.

［2］譚永霞，劉建國，戚曉昆.急性腦卒中患者過早下肢負(fù)重與患肢伸肌痙攣及膝過伸的關(guān)系研究［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2012，7（6）：433-435.

［3］Zipp GP，Winning S.Effects of constraint-induced movement therapy on gait，balance，and functional locomotor mobility［J］. Pediatr Phys Ther，2012，24（1）：64-68.

［4］劉靜霞，李婷.論高壓氧對人類疾病的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（27）：253-254.

［5］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39（3）：67-73.

［6］陳清棠.第4屆全國腦血管病紀(jì)要［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，99（6）：381.

［7］玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：457-460，358-359.

［8］布茂振，劉宇.早期康復(fù)在急性腦梗死治療中的作用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：231-232.

［9］吳玉霞，王翔，蔡可書，等.強制性運動改善偏癱患者步行能力的療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（8）：766-767.

［10］Stephen R.Hyperbaric oxygen-its mechanisms and efficacy［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127（Suppl1）：131S-141S.

［11］盧杰.高壓氧療法在缺血性腦血管病防治中的多靶點作用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（10）：1302-1304.

［12］鄒磊，劉丹彥，劉永峰.高壓氧預(yù)適應(yīng)對老齡大鼠急性全腦缺血的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32（6）：424-427.

［13］劉紅英，李琳.薛晶高壓氧對腦卒中恢復(fù)期患者腦血流的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（32）：99-100.

［14］陶恒沂，高光凱，劉文武.高壓氧的治療在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2011：49-50.

Application of CIMT and HBO in Neural Function Recovery in Spastic Hemiplegia Patients

FAN Liubo，JIANG Yiqing，TIAN Ying，et al.Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Zhejiang，Taizhou 317000，China

Objective：To observe the effect of CIMT and HBO in the neural function recovery in spastic hemiplegia patients.Methods：69 cases with spastic hemiplegia were randomly divided into the HBO group，the CIMT group and the CIMT plus HBO group with 23 cases in each group.The corresponding therapies were used in these groups on the basis of routine treatments.After 4 weeks，some indicators were compared in these groups including the Ashworth classification，the neurological deficits score，the FMA，the BBS and the Barthel index.Results：The Ashworth classification and the neurological deficits score were decreased obviously in 3 groups after treatment（P＜0.01）.The reduced degree in the CIMT group was lower than that in the HBO group（P＜0.05）. Moreover，that in the CIMT plus HBO group was the lowest in these groups（P＜0.05）.There were some indices in 3 groups improved obviously such as the FMA，the BBS and the Barthel index（P＜0.01）.The improvement in the CIMT group was higher remarkably than that in the HBO group（P＜0.05）.However，that in the CIMT plus HBO group was the highest in 3 groups（P＜0.05）.Conclusion：CIMT and HBO can alleviate the muscle tension and improve the recoveries including motor function and daily living ability.It also improves the neural function and motor function in the spastic hemiplgia patients to increase the living qualities.

CIMT；HBO；Spasm；Stork；Neural function

R743.9

B

1004-745X（2015）05-0866-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.041

2015-01-17）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2014KYA224）；浙江省臺州市科技計劃項目（14SF03）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012KYB238）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2011ZB158）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2010KYB124）

△通信作者（電子郵箱：flb0072002@163.com）