綜合干預(yù)措施提高Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性

張小龍　沈亞兵

（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院，甘肅平?jīng)?44000）

綜合干預(yù)措施提高Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性

張小龍沈亞兵

（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院，甘肅平?jīng)?44000）

目的：評(píng)價(jià)和分析綜合干預(yù)對(duì)Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的影響，以促進(jìn)Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物。方法：通過(guò)行政管理與藥學(xué)干預(yù)相結(jié)合的方法，對(duì)對(duì)照組（2012年出院的Ⅱ類切口手術(shù)病例240例）、干預(yù)組1（2013年出院的Ⅱ類切口手術(shù)病例240例）和干預(yù)組2（2014年出院的Ⅱ類切口手術(shù)病例240例）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)，干預(yù)組圍手術(shù)期抗菌藥物使用指標(biāo)均有明顯改善，用藥品種選擇不適宜從81.25%下降至17.92%和15.24%（P＜0.01）；術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不適宜從63.75%下降至12.92%和12.08%（P＜0.01）；總預(yù)防用藥時(shí)間從（3.04± 1.96）d下降至（2.01±1.08）d和（1.98±1.10）d（P＜0.01）；給藥劑量不適宜從10.83%下降至5.00%（P＜0.05）和3.75%（P＜0.01）；干預(yù)后未出現(xiàn)無(wú)指征和不合理聯(lián)合用藥的情況。結(jié)論：通過(guò)實(shí)施行政管理與藥學(xué)干預(yù)相結(jié)合的綜合干預(yù)措施，可有效提高Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性。

綜合干預(yù)；Ⅱ類切口手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物；預(yù)防性應(yīng)用

自2011年起，原衛(wèi)生部對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用開展專項(xiàng)整治，尤其是對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用針對(duì)性地進(jìn)行了專項(xiàng)檢查和整治，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性得到了較明顯的提高和改進(jìn)，但是對(duì)Ⅱ類切口手術(shù)管理不夠嚴(yán)格，仍然普遍存在抗菌藥物品種選擇不合理和總預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料對(duì)Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用報(bào)道較少，對(duì)其臨床應(yīng)用指導(dǎo)不足，同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)差異以及外界因素的干擾，使得Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用問(wèn)題比較突出。因此，開展Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用調(diào)查分析對(duì)制定管理制度和促進(jìn)臨床合理用藥具有重要的實(shí)際意義，本研究以抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)為契機(jī)，通過(guò)藥學(xué)干預(yù)及行政管理等綜合干預(yù)的策略，提高Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性，現(xiàn)進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)和分析，為醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供依據(jù)，以促進(jìn)醫(yī)院合理使用抗菌藥物。

1　資料和方法

1.1資料來(lái)源

利用醫(yī)院管理系統(tǒng)報(bào)表，通過(guò)信息檢索系統(tǒng)，隨機(jī)抽取醫(yī)院2012-2014年每月11-20日出院的Ⅱ類切口手術(shù)病例20例，每年共計(jì)240例設(shè)為對(duì)照組（干預(yù)前）、干預(yù)組1（干預(yù)后）和干預(yù)組2（干預(yù)后），手術(shù)來(lái)源科室主要為婦產(chǎn)科、骨科、普外科、泌尿外科、心胸外科、耳鼻喉科和神經(jīng)外科等，所抽取的對(duì)照組和干預(yù)組的3組Ⅱ類切口手術(shù)病例均排除術(shù)前伴有相關(guān)感染診斷和住院期間伴有感染癥狀的病例。

1.2內(nèi)容與方法

對(duì)抽取的3組病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，調(diào)查和統(tǒng)計(jì)患者的基本情況，手術(shù)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及切口愈合等級(jí)等），抗菌藥物臨床應(yīng)用情況（選藥品種、給藥時(shí)機(jī)、總預(yù)防用藥時(shí)間、用法用量和聯(lián)合用藥等），比較分析3組病例的差異性。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［2］（以下簡(jiǎn)稱《應(yīng)用指南》）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）［3］（以下簡(jiǎn)稱38號(hào)文件）、《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》［4］（以下簡(jiǎn)稱《整治方案》）和相關(guān)法律法規(guī)及藥物說(shuō)明書制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析評(píng)價(jià)Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性，見表1。

表1?、蝾惽锌谑中g(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　綜合干預(yù)措施

2.1執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

根據(jù)38號(hào)文件、《指導(dǎo)原則》、《整治方案》等指導(dǎo)性文件和法律法規(guī)制定《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施辦法和獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)管理制度，并實(shí)行抗菌藥物三級(jí)管理制度，限定各級(jí)醫(yī)師開具抗菌藥物的處方權(quán)限，通過(guò)醫(yī)院管理軟件限制越級(jí)使用抗菌藥物。各臨床科室簽署抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。

2.2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)

對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、臨床療效、不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥知識(shí)，重點(diǎn)介紹各類及各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)，全面提高臨床合理使用抗菌藥物的水平，經(jīng)培訓(xùn)和考核合格后，臨床醫(yī)師方可開具抗菌藥物處方及醫(yī)囑。

2.3藥學(xué)干預(yù)

嚴(yán)格按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施辦法和獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)》的要求每月對(duì)抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)醫(yī)囑處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，結(jié)果匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)不合理用藥情況按月定期通報(bào)。臨床藥師全面參與抗菌藥物臨床應(yīng)用工作。通過(guò)醫(yī)院管理系統(tǒng)軟件瀏覽病歷和審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)與臨床科室醫(yī)師溝通交流，對(duì)不合理用藥進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)干預(yù)抗菌藥物的不合理使用。針對(duì)臨床科室醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題組織相關(guān)專家討論。特殊管理級(jí)抗菌藥物使用執(zhí)行申請(qǐng)會(huì)診制度，包括臨床藥師在內(nèi)的3位以上專家討論簽字后方可使用，從多個(gè)環(huán)節(jié)上減少不合理用藥的發(fā)生。

表2　綜合干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用情況比較

2.4行政管理干預(yù)

醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科每月組織抗菌藥物工作組專家對(duì)抗菌藥物的使用情況和點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行討論、分析，并及時(shí)提出指導(dǎo)意見，對(duì)不合理使用現(xiàn)象予以糾正。根據(jù)《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施辦法和獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行處罰，并將處罰情況予以院內(nèi)公布，同時(shí)將各項(xiàng)抗菌藥物使用指標(biāo)納入臨床科室質(zhì)控綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容。

3　結(jié)果

3.1抗菌藥物臨床應(yīng)用情況比較

綜合干預(yù)前、后3組病例的年齡、傷口愈合等級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?？傤A(yù)防用藥時(shí)間，對(duì)照組與干預(yù)組1及干預(yù)組2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)施綜合干預(yù)后，總預(yù)防用藥時(shí)間有明顯的縮短，干預(yù)組1與干預(yù)組2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；綜合干預(yù)前、后3組病例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率均為100%，見表2。

3.2抗菌藥物選藥品種比較

實(shí)施綜合干預(yù)前、后，對(duì)照組和干預(yù)組選藥合理性有明顯改善，選用第1，2代頭孢菌素（頭孢唑林和頭孢呋辛）的比例從對(duì)照組7.89%上升到干預(yù)組1的66.18%和干預(yù)組2的64.83%，選用第3代頭孢菌素頭孢他啶的比例從26.88%下降至9.09%和8.42%，選擇頭孢哌酮-舒巴坦的比例顯著下降；選擇廣譜青霉素類的比例從21.87%下降至1.09%和0.73%，選用左氧氟沙星和克林霉素的比例明顯下降，干預(yù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)選擇第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）的現(xiàn)象，婦科選擇頭霉素類（頭孢美唑）下降不明顯，聯(lián)合預(yù)防用藥方面，選用甲硝唑的比例顯著上升，奧硝唑使用比例下降。見表3。

3.3用藥時(shí)機(jī)和總預(yù)防用藥時(shí)間比較

對(duì)照組預(yù)防用藥時(shí)機(jī)中術(shù)前未用術(shù)后用藥占39.17%，術(shù)前＞2 h用藥占24.58%，術(shù)前0.5～2 h給藥的比例僅為36.25%；實(shí)施綜合干預(yù)后，干預(yù)組1和干預(yù)組2預(yù)防用藥時(shí)機(jī)均以術(shù)前0.5～2 h為主，干預(yù)組1為87.08%，干預(yù)組2為87.92%，術(shù)前＞2 h用藥以及術(shù)前未用術(shù)后給藥的病例數(shù)有明顯的減少，僅有個(gè)別不合理給藥情況；干預(yù)后術(shù)后24 h內(nèi)停藥的比例有大幅增加，對(duì)照組占11.67%，干預(yù)組上升為35.42%和37.50%，術(shù)后用藥時(shí)間＞48 h的病例大幅度降低，由對(duì)照組的69.58%下降為37.92%和36.67%，術(shù)后用藥時(shí)間在24～48 h的比例對(duì)照組為18.75%，干預(yù)組1為26.67%，干預(yù)組2為25.83%，差異不明顯。見表4。

3.4不合理用藥類型比較

表3　綜合干預(yù)前后預(yù)防用抗菌藥物選藥品種比較

表4　綜合干預(yù)前后用藥時(shí)機(jī)和總預(yù)防用藥時(shí)間比較

綜合干預(yù)前、后在沒(méi)有監(jiān)測(cè)到術(shù)后與切口相關(guān)感染發(fā)生病例情況下，Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物在選藥品種不適宜、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、總預(yù)防用藥時(shí)間、給藥劑量不適宜等方面都有很大的改善，干預(yù)前后相比有顯著性差異，而且干預(yù)后未出現(xiàn)無(wú)指征聯(lián)合用藥及不合理聯(lián)合用藥情況。選藥品種不適宜對(duì)照組為81.25%，干預(yù)后分別下降為17.92%和15.24%；給藥時(shí)機(jī)不適宜干預(yù)前對(duì)照組占63.75%，干預(yù)后下降為12.92%和12.08%；總預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞48 h），干預(yù)前對(duì)照組達(dá)69.58%，干預(yù)后下降為37.92%和36.67%；給藥劑量不適宜的情況從干預(yù)前的10.83%下降為干預(yù)后的5.00%和3.75%。見表5。

表5　綜合干預(yù)前后不合理用藥類型比較

4　討論

4.1抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指征分析

使用抗菌藥物主要是為了預(yù)防手術(shù)后切口感染以及可能引起的全身性感染，根據(jù)《指導(dǎo)原則》，Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物，需有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，有文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)降低Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后感染的幾率有一定的作用，正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能有效降低術(shù)后感染的幾率，可使Ⅱ類切口手術(shù)患者獲得最佳的手術(shù)治療效果［5］。本研究顯示，綜合干預(yù)前后3組抗菌藥物預(yù)防使用率均為100%，符合《指導(dǎo)原則》和38號(hào)文件的要求，對(duì)于Ⅱ類切口手術(shù)，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)際情況選擇性和針對(duì)性地使用抗菌藥物，以嘗試控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率。

4.2預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇分析

根據(jù)38號(hào)文件的要求和規(guī)定，Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物主要應(yīng)以第1，2代頭孢菌素如頭孢唑林和頭孢呋辛為主。表3可見，干預(yù)前選擇第1，2代頭孢菌素的比例很低，普遍選用廣譜的第3，4代抗菌藥物以及廣譜青霉素類作為預(yù)防用藥。對(duì)于Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期選擇預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類，合理選擇作用特點(diǎn)相適應(yīng)的抗菌藥物，廣泛使用廣譜抗菌藥物，不但不會(huì)很好地預(yù)防感染，反而會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)［6］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為避免皮試而選擇左氧氟沙星和克林霉素作為預(yù)防用藥的不合理現(xiàn)象，婦產(chǎn)科手術(shù)選擇頭霉素作為預(yù)防用藥，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似［7］，但頭霉素在臨床上主要用于耐藥菌引起的院內(nèi)感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜作為預(yù)防用藥；選擇奧硝唑聯(lián)合用藥以預(yù)防厭氧菌感染與甲硝唑相比并無(wú)差異，不符合用藥的經(jīng)濟(jì)性；以上均不符合38號(hào)文件的規(guī)定。通過(guò)實(shí)施綜合干預(yù)措施，由表5可見，抗菌藥物選藥不合理的情況有很大的改觀，干預(yù)前后比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后第1，2代頭孢菌素使用率顯著上升，主要選擇第1代或第2代頭孢菌素和甲硝唑作為預(yù)防用藥，基本符合38號(hào)文件的規(guī)定。但調(diào)查同時(shí)也顯示，干預(yù)后仍存在較高比例選擇藥物不合理的現(xiàn)象，而且干預(yù)組之間無(wú)顯著性差異。臨床藥師應(yīng)在日常工作中加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，及時(shí)干預(yù)督導(dǎo)，以改善選藥不合理的現(xiàn)象。

4.3圍手術(shù)期給藥時(shí)機(jī)分析

《指導(dǎo)原則》、38號(hào)文件以及《整治方案》等法規(guī)都明確要求，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），或麻醉開始時(shí)首次給藥；《應(yīng)用指南》也指出，為保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（＞MIC90），不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。研究表明，術(shù)前過(guò)早給藥，并不能有效降低感染的發(fā)生率；術(shù)后給藥錯(cuò)過(guò)最佳給藥時(shí)間，預(yù)防效果不佳［8］。由表5可見，對(duì)照組給藥時(shí)機(jī)不適宜占63.75%，主要表現(xiàn)為術(shù)前＞2 h給藥、術(shù)前不用術(shù)后使用藥物。通過(guò)實(shí)施綜合干預(yù)措施，預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)合理性得到了較大的提高；干預(yù)后術(shù)前＞2 h給藥的病例數(shù)減少明顯，比例明顯下降。但干預(yù)后仍存在這種不合理給藥情況，顯示部分醫(yī)師仍學(xué)習(xí)不足，沒(méi)有掌握圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)也存在護(hù)理人員不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，導(dǎo)致個(gè)別給藥時(shí)機(jī)不適宜的情況；表4顯示，干預(yù)組仍有部分只選擇術(shù)后用藥，錯(cuò)過(guò)最佳給藥時(shí)機(jī)，這也與手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位有關(guān)，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)前0.5～2 h內(nèi)未及時(shí)用藥，而術(shù)后用藥的現(xiàn)象。

4.4總預(yù)防用藥時(shí)間分析

《指導(dǎo)原則》要求Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。調(diào)查顯示，對(duì)照組術(shù)后預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)占69.58%，平均用藥時(shí)長(zhǎng)達(dá)（3.04±1.96）d，個(gè)別病例用藥持續(xù)到出院，可見干預(yù)前Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在過(guò)度用藥等嚴(yán)重不合理用藥情況，不但加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加二重感染等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是干預(yù)前最主要的不合理用藥表現(xiàn)和突出問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道，延長(zhǎng)預(yù)防性抗菌藥物術(shù)后使用時(shí)間，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可能增加產(chǎn)生耐藥菌株的危險(xiǎn)，增加難以控制的感染發(fā)生甚至造成腸道菌群紊亂的機(jī)會(huì)［9］。由表2可見，通過(guò)實(shí)施綜合干預(yù)措施，Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的總預(yù)防用藥時(shí)間有很大的改觀，干預(yù)組平均用藥時(shí)間下降顯著；表4可見，干預(yù)前、后超48 h停藥的現(xiàn)象得到了顯著的改觀，但干預(yù)后超48 h停藥的現(xiàn)象仍然較明顯，干預(yù)組1和干預(yù)組2之間也無(wú)顯著性差異。根據(jù)38號(hào)文件規(guī)定和要求，對(duì)于Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后48 h內(nèi)停藥是科學(xué)合理的，研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物小于48 h與超48 h比較，術(shù)后感染率并無(wú)顯著差異［8］，可見部分臨床醫(yī)師仍未掌握Ⅱ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間，針對(duì)總預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的突出問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)及行政管理干預(yù)措施。

4.5預(yù)防用給藥劑量分析

由表5可見，對(duì)照組部分病例抗菌藥物單次給藥劑量偏大，主要表現(xiàn)為用藥劑量超出規(guī)定日劑量，采用說(shuō)明書中嚴(yán)重感染的用藥劑量作為預(yù)防用藥劑量，導(dǎo)致預(yù)防給藥單次劑量過(guò)大，可引起短時(shí)間內(nèi)血藥濃度偏高而增加毒性和不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)，更可能會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性和術(shù)后感染的發(fā)生率。由表5可見，實(shí)施綜合干預(yù)后，用藥劑量偏大的不合理現(xiàn)象明顯下降，但仍有個(gè)別病例存在用藥劑量不合理的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為頭孢菌素類藥物按日劑量被一次給藥使用，不符合《指導(dǎo)原則》和38號(hào)文件的要求和規(guī)定。頭孢菌素等時(shí)間依賴性藥物預(yù)防性使用，應(yīng)使用正常劑量，給藥次數(shù)為每日2次（頭孢曲松除外），符合抗菌藥物代謝規(guī)律，單次大劑量與正常劑量相比在降低術(shù)后感染發(fā)生率之間并無(wú)顯著性差異［10］，只增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，主要還是臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律掌握不足所致。需加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，減少預(yù)防用藥劑量和用法不合理的問(wèn)題。

4.6聯(lián)合用藥情況分析

《應(yīng)用指南》指出，預(yù)防手術(shù)感染一般選用1種抗菌藥物即能達(dá)到目的，涉及下消化道、生殖道及口腔咽部黏膜的手術(shù)可聯(lián)合抗厭氧菌藥物。由表5可見，對(duì)照組Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理占5.42%，主要表現(xiàn)為第3代頭孢菌素、廣譜青霉素類聯(lián)合左氧氟沙星和奧硝唑等，作為預(yù)防用藥，為不必要的聯(lián)合用藥浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)實(shí)施綜合干預(yù)后，聯(lián)合用藥主要以第1，2代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑預(yù)防用藥，符合38號(hào)文件的要求和規(guī)定，干預(yù)組未出現(xiàn)無(wú)指征聯(lián)合用藥及不合理聯(lián)合的情況。

綜上可見，通過(guò)采取合理用藥培訓(xùn)、藥學(xué)干預(yù)與行政管理等相結(jié)合的綜合干預(yù)措施，Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物在藥物品種選擇、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、總預(yù)防用藥時(shí)間、給藥劑量的合理性以及聯(lián)合用藥指標(biāo)均有明顯提高。綜合干預(yù)是Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物有效的方法，值得進(jìn)一步深入開展。但是調(diào)查也顯示，對(duì)于Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，干預(yù)組之間比較沒(méi)有顯著的變化，臨床醫(yī)師仍然存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，如藥物選擇不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、總預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)比例仍然較高，部分手術(shù)超3 h沒(méi)有術(shù)中追加給藥等，對(duì)這些不合理用藥問(wèn)題應(yīng)該制訂有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，將抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件與相關(guān)理論和臨床研究相結(jié)合，解析應(yīng)用抗菌藥物的依據(jù)和目的；同時(shí)加強(qiáng)日常用藥的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通交流。

［1］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)，2009-03-23.

［2］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)，2004-08-19.

［3］國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)，2013-05-06.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

［5］艾偉鵬，馬林，田曉東.行政干預(yù)前后我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（7）：598-599.

［6］李旭梅，涂厲標(biāo).醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（24）：3985-3987.

［7］楊榮，孫安修.200例婦產(chǎn)科Ⅱ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13（5）：422-424.

［8］張贊玲，林志強(qiáng)，樸雪梅，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（10）：1569-1572.

［9］Barker FG 2nd.Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery：a meta-analysis［J］.Neurosurgery，2002，51（2）：391-401.

［10］蒙光義，羅雪蘭，王冬曉，等.外科Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物研究分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（2）：164-168.

Improving the Rationality of Prophylactic Use of Antibacterials in Perioperative Period of TypeⅡIncision Surgery by Comprehensive Intervention Measures

Zhang Xiaolong，Shen Yabing
（The People’s Hospital of Pingliang City，Gansu Pingliang 744000，China）

Objective:To evaluate and analyze the effects of comprehensive interventions on the prophylactic use of antibacterials in perioperative period of typeⅡincision surgery so as to promote the rational use of antimicrobials in perioperative period of typeⅡincision surgery.Methods:By means of administrative management and pharmaceutical intervention，the rationality of prophylactic application of antimicrobials in perioperative period was evaluated and analyzed statistically in control group（240 discharged patients of typeⅡincision surgery in 2012），intervention group 1（240 discharged patients of typeⅡincision surgery in 2013）and intervention group 2（240 discharged patients of typeⅡincision surgery in 2014）.Results:After the comprehensive intervention，the antimicrobial use indicators in perioperative period in the intervention groups were improved significantly，the inappropriate selection of antimicrobial varieties reduced from 81.25%to 17.92%and 15.24%（P＜0.01），the inadequate timing of drug delivery before operation decreased from 63.75%to 12.92%and 12.08%（P＜0.01），thetotal preventive medication timing decreased from（3.04±1.96）d to（2.01±1.08）d and（1.98±1.10）d（P＜0.01），the improper medicine dosage reduced from 10.83%to 5.00%（P＜0.05）and 3.75%（P＜0.01）and no-indication and irrational combination of drug use did not appear after the intervention.Conclusion:Through the implementation of administrative management and pharmaceutical intervention as the comprehensive intervention measures，the rationality of prophylactic use of antibacterials can be effectively improved for typeⅡincision surgery in perioperative period.

Comprehensive Intervention；TypeⅡIncision Surgery；Perioperative Period；Antibacterials；Prophylactic Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.004

2015-05-28）

張小龍，男，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：zxlhero@aliyun.com

沈亞兵，男，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：843771729@qq.com