我國藥店藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)補(bǔ)償探討

王健　康震

（1寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川750002；2國家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心，北京100040）

我國藥店藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)補(bǔ)償探討

王健1康震2

（1寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川750002；2國家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心，北京100040）

如何制定我國藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)補(bǔ)償項(xiàng)目是醫(yī)療改革和醫(yī)藥分開政策落地實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，本文通過檢索公開發(fā)表的文獻(xiàn)對目前國內(nèi)外社會(huì)藥店的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行研究，為藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)補(bǔ)償項(xiàng)目的制定提出建議。

藥店；藥學(xué)服務(wù)；執(zhí)業(yè)藥師；規(guī)范；補(bǔ)償

藥學(xué)服務(wù)是藥師向患者提供的最基本服務(wù)，而藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償收費(fèi)是體現(xiàn)藥師勞動(dòng)價(jià)值的必要手段，但至今我國尚未出臺(tái)藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)的配套政策。本文旨在通過目前國內(nèi)外社會(huì)藥店的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀研究，為藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)補(bǔ)償項(xiàng)目制定提供參考依據(jù)。

以“pharmacy services fee”，“standard of pharmacist service”，“pharmacist service fee”為主題詞在NCBI檢索國外相關(guān)文獻(xiàn)，以“藥事服務(wù)費(fèi)”、“藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”、“藥店藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀”為主題詞在中國知網(wǎng)檢索國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，以公開發(fā)表文獻(xiàn)為基礎(chǔ)了解目前國內(nèi)外藥店藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，分析國內(nèi)社會(huì)藥店開展藥學(xué)服務(wù)存在的問題，結(jié)合國家現(xiàn)行政策法規(guī)提出我國藥店藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定的建議。

1　藥學(xué)服務(wù)概念與內(nèi)容

1.1藥學(xué)服務(wù)概念的提出

1973年Brodia教授最早提出藥學(xué)服務(wù)的概念（Pharmaceutical Service and Care）為滿足患者獲得安全與合理用藥需要的服務(wù)；此后，Strand教授持續(xù)將藥學(xué)服務(wù)概念不斷深化和發(fā)展，從保證患者獲得最優(yōu)的安全性與有效性治療的用藥決策和提供患者所需藥品與治療前、中、后3個(gè)階段必要服務(wù)的內(nèi)容到提高患者的生活質(zhì)量，保證患者獲得預(yù)期的用藥結(jié)果，從而為患者提供負(fù)責(zé)任的藥物治療服務(wù)；之后又?jǐn)U展到關(guān)注患者的需要，以循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)為基礎(chǔ)，為患者提供最優(yōu)藥物治療結(jié)果的服務(wù)活動(dòng)，使藥學(xué)服務(wù)成為改善患者用藥質(zhì)量的重要措施。1993年9月5日國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIP）東京年會(huì)提出，建立在優(yōu)良藥房規(guī)范（Good Pharmacy Practice）的國際指南基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該廣泛地被各國藥學(xué)組織、政府和國際藥學(xué)組織接受為藥學(xué)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)提出［1］藥學(xué)工作的任務(wù)是提供藥品、其他衛(wèi)生保健品和服務(wù)，幫助大眾更好地使用藥品。藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容包括合理的保健行為、預(yù)防疾病發(fā)生、在必須使用藥品時(shí)藥品的質(zhì)量應(yīng)該保證最佳的治療效果而避免發(fā)生不良反應(yīng)。即通過負(fù)責(zé)的藥師和其他專業(yè)人士監(jiān)測藥品的合理使用，使患者得以治療。優(yōu)良藥房規(guī)范要求：①藥師首先要關(guān)注患者的健康狀況。②藥學(xué)活動(dòng)的核心是提供藥品以及保證其他保健產(chǎn)品的質(zhì)量，給予患者適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)指導(dǎo)和建議，調(diào)整患者用藥的效果。③藥師的責(zé)任包括促進(jìn)合理、經(jīng)濟(jì)和正確的藥品使用。④藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)是滿足個(gè)體患者的用藥需求，明確解決患者的藥物治療問題。

2　國外藥學(xué)服務(wù)概況

2.1國外藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

自藥學(xué)服務(wù)概念的提出到現(xiàn)在，國外社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)在內(nèi)容和形式上都得到了不斷創(chuàng)新［2］。首先，處方審核（適宜性評估或認(rèn)知服務(wù)）和用藥交代是社會(huì)藥房藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容，藥師處方審核和用藥交代服務(wù)有利于向患者提供更安全有效的藥物治療。第二，鼓勵(lì)藥師參與患者的疾病治療過程，進(jìn)行患者用藥的合理性評估和治療干預(yù)，如美國愛荷華州的12個(gè)社會(huì)藥房進(jìn)行的一項(xiàng)研究［3］表明，患者接受社會(huì)藥房藥師的用藥合理性評估會(huì)影響血壓的控制；McDonough RP等［4］對6家社會(huì)藥房進(jìn)行高脂血癥疾病管理項(xiàng)目調(diào)查，發(fā)現(xiàn)藥師進(jìn)行患者教育并與醫(yī)師交流，可使近半數(shù)患者的用藥依從性得到明顯提高。第三，藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容已經(jīng)由傳統(tǒng)的“以保障藥品供應(yīng)和質(zhì)量為中心”向“以保障患者治療質(zhì)量為中心”轉(zhuǎn)變，社會(huì)藥房的功能也隨著藥師職能的轉(zhuǎn)變而逐步拓展，包括開展免疫接種、戒煙和緊急避孕服務(wù)。

2.2國外藥學(xué)服務(wù)主要補(bǔ)償形式

對藥師的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行支付補(bǔ)償是藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要前提。不同國家（地區(qū)）根據(jù)不同的補(bǔ)償機(jī)制對藥學(xué)服務(wù)有不同的補(bǔ)償支付形式，醫(yī)院與社會(huì)藥店不完全相同［5］。主要補(bǔ)償機(jī)制有3種：一是通過藥品進(jìn)銷差價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償；二是通過在藥價(jià)外單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償；三是通過藥品差價(jià)和單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目相結(jié)合進(jìn)行混合補(bǔ)償。

2.2.1藥品進(jìn)銷差價(jià)補(bǔ)償是通過藥價(jià)加成和批量藥品采購折扣獲得的銷售利潤來提供藥房運(yùn)營成本和藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償。處方藥的加成率一般由政府規(guī)定，非處方藥品的加成率一般由市場競爭決定。具體加成又分為固定差率加成、差別差率加成和批量折扣3種方式。許多國家對藥房的藥品加價(jià)率都進(jìn)行必要的限制，同時(shí)政府或醫(yī)療保險(xiǎn)組織還采取限定藥品報(bào)銷范圍、制定藥品報(bào)銷價(jià)格、確定合理的患者共付水平、實(shí)行仿制藥強(qiáng)制替換等政策，規(guī)范藥品購銷和使用行為。

2.2.2按藥師提供的各類藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目收取費(fèi)用，即以藥學(xué)專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)為主的補(bǔ)償方式，對藥師提供不同類型的藥學(xué)服務(wù)給予相應(yīng)明確的報(bào)酬。該補(bǔ)償方式更加關(guān)注藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的價(jià)值，突出了藥師工作的多樣性、技術(shù)性和專業(yè)性，藥學(xué)服務(wù)水平相對發(fā)達(dá)、內(nèi)容較完善、采取醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營的國家對藥師服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償已成為發(fā)展趨勢。該補(bǔ)償方式在藥店、醫(yī)院住院和門診藥房均有采用，主要依據(jù)藥師服務(wù)內(nèi)容和形式設(shè)有不同的收費(fèi)項(xiàng)目。其中藥品處方調(diào)劑費(fèi)是許多國家（地區(qū)）普遍設(shè)立用于補(bǔ)償藥師提供處方調(diào)劑服務(wù)的成本收費(fèi)項(xiàng)目，其他補(bǔ)償項(xiàng)目還包括向患者提供個(gè)性化的、長期的、持續(xù)的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，特別是對并發(fā)癥多、用藥復(fù)雜、用藥費(fèi)用高的老年和慢性病患者，進(jìn)行用藥評估和長期用藥監(jiān)測，避免患者因藥物治療問題而造成額外的醫(yī)療問題。這類藥學(xué)服務(wù)主要集中于心血管疾病、糖尿病、帕金森病、哮喘、過敏性鼻炎、骨質(zhì)疏松等疾病的預(yù)防、監(jiān)控、咨詢和藥物治療管理等方面。

2.2.3混合補(bǔ)償是允許藥店或醫(yī)院藥房獲得藥品購銷差價(jià)（折扣），同時(shí)也允許藥師在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)單獨(dú)設(shè)立項(xiàng)目收取費(fèi)用。例如英國，社會(huì)藥房一般按照采購數(shù)量與制藥廠商談判獲得一定折扣，此價(jià)差可以作為藥房的利潤補(bǔ)償藥房運(yùn)營和服務(wù)成本。對社會(huì)藥房提供藥學(xué)服務(wù)允許通過單獨(dú)的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，分為3個(gè)層次：基本藥學(xué)服務(wù)、高級藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)增值服務(wù)?；舅帉W(xué)服務(wù)是所有藥房必須向患者提供的日常服務(wù)，包括調(diào)劑處方、處理過期和不合格的藥品、患者健康咨詢等，其核心仍然是處方調(diào)劑服務(wù)。高級藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)增值服務(wù)并不是強(qiáng)制藥房提供的，而是根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的協(xié)議或患者要求提供的特殊服務(wù)，例如用藥評估分析服務(wù)等。

2.3發(fā)達(dá)國家藥師服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)情況

一項(xiàng)對藥師服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的研究［6］結(jié)果顯示，在北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭有60個(gè)可付費(fèi)藥師臨床服務(wù)項(xiàng)目。有償服務(wù)包括用藥評估、慢性用藥監(jiān)護(hù)、處方調(diào)整、緊急避孕輔導(dǎo)、戒煙咨詢和輕微疾病服務(wù)方案。在美國一些地區(qū)也為藥師與處方者聯(lián)系解決藥物治療問題付費(fèi)，或授權(quán)更多具有成本-效益的替代治療方法。在北美規(guī)定用藥審查平均費(fèi)用為68.86加拿大元，提供隨訪為23.37加拿大元，處方調(diào)整為15.16加拿大元。時(shí)間相關(guān)的費(fèi)用是平均每小時(shí)報(bào)銷93.60加拿大元。該文獻(xiàn)報(bào)道的藥師臨床服務(wù)付費(fèi)項(xiàng)目詳見表1～4。

3　國內(nèi)藥店藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

3.1政策環(huán)境

藥事服務(wù)費(fèi)政策在新醫(yī)改政策中被賦予了重大歷史使命，為全面貫徹國家新醫(yī)改精神，盡快落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)的實(shí)施，長期從事藥學(xué)工作的專家經(jīng)廣泛討論達(dá)成共識(shí)［7］，建議國家及政府有關(guān)部門統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，正確理解藥事服務(wù)費(fèi)的概念和內(nèi)涵；應(yīng)當(dāng)按照新醫(yī)改的文件精神，盡快落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)；加快藥師立法步伐，建立藥師執(zhí)業(yè)管理制度；盡快確定基本藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等。藥師是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的重要一員，在醫(yī)療服務(wù)體系中扮演著重要角色，為藥師服務(wù)支付報(bào)酬是一種國際通行的普遍做法。隨著消費(fèi)者自我保健意識(shí)增強(qiáng)，以及國家對藥店專業(yè)服務(wù)的相關(guān)規(guī)定陸續(xù)出臺(tái)，藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)成為藥店之間爭取消費(fèi)者的重要手段。藥店正在由以藥品銷售為中心逐步向以消費(fèi)者服務(wù)為中心轉(zhuǎn)移，把藥店的便利、專業(yè)、健康和美麗集于一體，執(zhí)業(yè)藥師和消費(fèi)者的關(guān)系也開始由過去的商品買賣關(guān)系轉(zhuǎn)為合作治療關(guān)系，這也對藥店執(zhí)業(yè)藥師的素質(zhì)提出了更高的要求［8］。國內(nèi)有關(guān)學(xué)者在藥店服務(wù)研究理論、研究方法和研究對象方面已經(jīng)作了初步嘗試，但總體來講，研究的理論基礎(chǔ)仍很單薄，研究方法相對單一，研究對象相對局限。我國藥店服務(wù)需要在內(nèi)容、方向和深度以及研究的專業(yè)性和實(shí)用性方面有所提高［9］。

3.2藥店與執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范

目前零售藥店仍然采取自選和柜臺(tái)相結(jié)合的銷售方式，是以銷售藥品、保健品、醫(yī)療輔助品為主及生活必需品為輔的綜合場所，是一種滿足顧客健康生活需求的零售業(yè)態(tài)。藥店的藥品交易特性決定了藥店向顧客提供的不僅僅是藥品銷售的基礎(chǔ)服務(wù)，還要有更加深化的藥學(xué)服務(wù)、醫(yī)學(xué)服務(wù)和健康信息服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)藥店的基本功能并形成競爭優(yōu)勢。藥店服務(wù)貫穿于藥店藥品銷售的售前、售中、售后整個(gè)過程。藥店則需要依據(jù)自身的實(shí)力和市場需要，采取適合自身發(fā)展的服務(wù)方式組合，改進(jìn)現(xiàn)有的服務(wù)體系，這是企業(yè)發(fā)展和提高競爭力的必由之路［10］。相關(guān)部門正在制定執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)規(guī)范，明確執(zhí)業(yè)藥師的崗位職責(zé)，規(guī)范服務(wù)。執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)規(guī)范應(yīng)至少包括：職業(yè)準(zhǔn)則、處方審核、用藥指導(dǎo)、咨詢服務(wù)、信息服務(wù)、患者教育、公共衛(wèi)生、用藥安全，明確藥師在處方審核、咨詢服務(wù)、藥物警戒、健康教育等方面的崗位職責(zé)。

表1　加拿大藥師主要收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目

表2　美國藥師主要收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目

表3　新西蘭、澳大利亞藥師收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目

表4　英國藥師收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目

4　藥店實(shí)行藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)存在的問題

4.1零售藥店執(zhí)業(yè)藥師配備率較低

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局公布的數(shù)據(jù)［11］，2014年6月全國零售藥店數(shù)為433 529家，較2013年底共增加870家。按人口數(shù)量135 516萬計(jì)算，截至2014年底，平均每3 126人擁有一家藥店，與國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)2012年公布的平均每家藥店服務(wù)6 000人比較，表明我國藥店開得太多，有些省甚至一家藥店平均服務(wù)不到2 000人。藥店開得太多而規(guī)模過小，服務(wù)能力難提升問題突出。2014年零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)若按平均率計(jì)算，現(xiàn)有藥店實(shí)際每家攤到0.3人，較2013年0.18人有所提高，離《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》“到‘十二五’末，所有零售藥店法人或主要管理者必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格，所有零售藥店和醫(yī)院藥房營業(yè)時(shí)有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥”的要求還有差距。

4.2執(zhí)業(yè)藥師素質(zhì)有待進(jìn)一步提升

國家食品藥品監(jiān)督管理總局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［11］表明，2014年執(zhí)業(yè)藥師注冊人員中，研究生學(xué)歷有4 035人，占注冊總?cè)藬?shù)的2.4%；本科學(xué)歷有59 304人，占注冊總?cè)藬?shù)的36%；?？萍耙韵聦W(xué)歷有103 165人，占注冊總?cè)藬?shù)的62%。藥學(xué)專業(yè)有79 436人，占注冊總?cè)藬?shù)的48%；中藥學(xué)專業(yè)有34 141人，占注冊總?cè)藬?shù)的20%；其他專業(yè)有52 927人，占注冊總?cè)藬?shù)的32%。從以上數(shù)據(jù)來看，目前注冊執(zhí)業(yè)藥師中，低學(xué)歷、非藥學(xué)和中藥學(xué)專業(yè)者還占較大比例，提高我國執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)素質(zhì)與擔(dān)當(dāng)藥學(xué)服務(wù)技能任重而道遠(yuǎn)。

4.3藥店商業(yè)模式和執(zhí)業(yè)藥師角色需要重新定位

目前藥店的商業(yè)模式依然是傳統(tǒng)的零售經(jīng)營模式，患者到藥店的目的仍然是購買藥品，患者難于從執(zhí)業(yè)藥師的銷售服務(wù)中獲得利益，有時(shí)甚至要接受更多的推銷服務(wù)。需要從政策上重新對藥店的社會(huì)功能進(jìn)行定位，使之發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)延伸的配套作用，重新定位執(zhí)業(yè)藥師的崗位職責(zé)，通過專業(yè)服務(wù)的商業(yè)模式取代傳統(tǒng)的產(chǎn)品銷售模式，改變目前藥師的功能定位。只強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品質(zhì)量而忽視患者用藥安全和用藥過程的風(fēng)險(xiǎn)控制，執(zhí)業(yè)藥師的主體工作無法讓患者感受到其專業(yè)的功能價(jià)值。因此，重新定位執(zhí)業(yè)藥師的角色來順應(yīng)變革是必要的。最終，通過促使藥學(xué)教育和繼續(xù)教育的改變來改善執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)能力［12］。

4.4藥店提供藥學(xué)服務(wù)的意識(shí)和動(dòng)力不足

自2001年以來，民營資本、個(gè)體經(jīng)營者紛紛進(jìn)入藥品零售行業(yè)，國家還將逐步放開醫(yī)藥流通領(lǐng)域外資的進(jìn)入。眾多的藥店如雨后春筍般出現(xiàn)在城市的大街小巷，爭相開展藥品零售服務(wù)。由于藥品是一種特殊商品，藥品的安全性和有效性直接關(guān)系到人們的身體健康和生命安全。所以與傳統(tǒng)的獨(dú)立藥店相比，連鎖藥店更容易被消費(fèi)者信賴和接受。但是大多數(shù)的連鎖藥店目前還只停留在銷售醫(yī)藥商品這個(gè)層面，沒有認(rèn)識(shí)到服務(wù)的重要性。所以，如何恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用服務(wù)營銷策略，提高連鎖藥店顧客的滿意度成為亟待解決的問題［13］。

5　討論與建議

5.1藥店應(yīng)該適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的趨勢，積極開展藥學(xué)服務(wù)

授予藥師處方權(quán)對藥師而言是一個(gè)新的專業(yè)實(shí)踐領(lǐng)域。澳大利亞擴(kuò)大藥師處方權(quán)利獲得了藥師和客戶廣泛支持，但保留了醫(yī)生在診斷中的重要作用［14］。澳大利亞的藥師和藥店的客戶在關(guān)于開展藥師的處方權(quán)等其他關(guān)鍵問題方面的意見也是一致的。這些問題包括擴(kuò)大處方模式的性質(zhì)（處方不再是醫(yī)師獨(dú)有的權(quán)利，藥師也可以獲得處方權(quán)）、藥師需要增加額外的培訓(xùn)，而藥店客戶可以更便利地獲得處方藥物，這種模式實(shí)施的前提是藥師能夠發(fā)揮更大的作用。

患者在藥店讓藥師解決輕微疾病的方案（pharmacy-based minor ailment schemes，PMASs）已經(jīng)在整個(gè)英國得以實(shí)施，以減少小病給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的額外負(fù)擔(dān)，包括一般醫(yī)生和應(yīng)急部門的人力投入［15］。在英國，藥店是解決患者輕微疾病的重要場所，此外，藥師除了提供公眾到國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）的治療建議之外，在適當(dāng)情況下還可以轉(zhuǎn)診患者到其他醫(yī)療專業(yè)人員那里治療。這些計(jì)劃最初由英國衛(wèi)生部門作為長期戰(zhàn)略，鼓勵(lì)病人自我保健和利用藥店具備的專業(yè)服務(wù)能力，為患者的小病提供首診服務(wù)。這些計(jì)劃都是由政府于2006年和2009年分別在蘇格蘭和北愛爾蘭所有的社區(qū)藥房推廣。威爾士政府于2013年推廣該項(xiàng)服務(wù)，在英格蘭，PMASs被指定為社區(qū)藥店合同中的“增值”服務(wù)，經(jīng)當(dāng)?shù)匦枨笤u估后可以由初級醫(yī)療信托機(jī)構(gòu)（primary care trusts，PCT）委托。

眾多的加拿大省份已經(jīng)實(shí)施旨在擴(kuò)大藥師執(zhí)業(yè)范圍的計(jì)劃［16］，這將提高藥品的可及性和依從性，降低門診就診率和改善患者的預(yù)后。在過去的5年里，一些省份已經(jīng)重新認(rèn)識(shí)到藥師的臨床作用并擴(kuò)大了藥師的執(zhí)業(yè)范圍。這些政策包括給予藥師獨(dú)立開具處方、調(diào)整和再續(xù)處方的權(quán)利。給予藥師處方權(quán)限可能有助于患者更容易獲得重開處方的藥物和應(yīng)急藥物并提高患者服藥的依從性。此外，這些政策可以通過藥師正確選擇藥物、調(diào)整給藥劑量、促進(jìn)藥物合理使用、有效監(jiān)護(hù)患者用藥，從而在提高患者治療質(zhì)量方面發(fā)揮更大作用。

執(zhí)業(yè)藥師在社區(qū)中是顧客最容易接觸到的健康看護(hù)者或安全用藥專家。執(zhí)業(yè)藥師可以提供慢性疾病的早期篩檢以及發(fā)現(xiàn)消費(fèi)者的不健康生活型態(tài)。通過適當(dāng)?shù)淖稍兓顒?dòng)，告知社區(qū)居民如何避開慢性疾病的危險(xiǎn)因素，例如：培養(yǎng)良好的生活方式和合理的飲食結(jié)構(gòu)，關(guān)注體質(zhì)量及飲食控制、運(yùn)動(dòng)以及戒煙。

執(zhí)業(yè)藥師在社區(qū)中可以扮演醫(yī)藥和健康信息的提供者，協(xié)助社區(qū)居民了解慢性疾病的危險(xiǎn)以及預(yù)防慢性疾病的重要性，在社區(qū)舉辦疾病預(yù)防講座，發(fā)放宣傳資料。

執(zhí)業(yè)藥師的日常用藥咨詢與測量血壓服務(wù)，也是與患者溝通的很好方式，既能了解患者的基礎(chǔ)疾病、目前服用的產(chǎn)品、服用劑量和服藥效果以及患者的購藥行為（屬于自費(fèi)還是醫(yī)保購藥），還可以作為疾病預(yù)防教育和宣傳的傳播者，教育消費(fèi)者，讓他們了解慢性疾病在整個(gè)社區(qū)或是社區(qū)中特定人群的發(fā)病率。同時(shí)，也是慢病篩查的第一關(guān)卡，可以幫助國家社保減少大量的財(cái)政費(fèi)用。

社區(qū)藥房的執(zhí)業(yè)藥師可以幫助患者建立慢病會(huì)員檔案，如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、憂郁癥以及骨質(zhì)疏松癥患者，推動(dòng)社區(qū)居民改變生活習(xí)慣以預(yù)防慢性疾病或改善用藥的治療效果。通過慢病患者的藥品消費(fèi)情況，深入洞察慢病患者的身體動(dòng)向和并發(fā)癥的發(fā)生情況，并主動(dòng)提供適當(dāng)?shù)挠盟幾稍兒椭笇?dǎo)，定期隨訪患者，記錄用藥狀況和建議［17］。

我國藥店應(yīng)抓住新醫(yī)改的政策機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)國外藥店先進(jìn)水平，提高藥店藥學(xué)服務(wù)能力，結(jié)合國情努力拓展藥店服務(wù)，積極迎接挑戰(zhàn)。

5.2根據(jù)國情穩(wěn)步推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償試點(diǎn)改革

不同國家（地區(qū)）藥師提供藥學(xué)服務(wù)的形式與內(nèi)容不盡相同，因此，世界各國藥事服務(wù)有不同的補(bǔ)償形式和方法［18］。藥品進(jìn)銷差價(jià)補(bǔ)償是通過藥價(jià)加成和批量藥品采購折扣獲得的銷售利潤來提供藥房運(yùn)營成本和藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償。在固定差率模式下，藥房存在為經(jīng)濟(jì)利益銷售高價(jià)藥品的內(nèi)在動(dòng)力，所以政府一般對高價(jià)藥設(shè)有最高加價(jià)限額。差別差率的作用是消除高價(jià)藥的經(jīng)濟(jì)刺激作用，有利于控制藥品總體費(fèi)用，因此在各國得到更廣泛應(yīng)用。以藥學(xué)專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)為主的補(bǔ)償機(jī)制更加關(guān)注藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的價(jià)值，對藥師提供不同類型的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目給予相應(yīng)明確的報(bào)酬。以項(xiàng)目收費(fèi)補(bǔ)償?shù)姆绞娇梢愿玫胤从乘帋熖峁I(yè)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值，但其必須依賴藥學(xué)服務(wù)體系的不斷完善，需要制定明確的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立考評機(jī)制以評價(jià)服務(wù)的質(zhì)量。

上述收費(fèi)方式為我國設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)提供了借鑒模板，然而每種收費(fèi)方式都存在一定的缺點(diǎn)，為了保證制度的合理運(yùn)行，需要監(jiān)管部門制定合理的監(jiān)督程序。應(yīng)根據(jù)我國醫(yī)藥分業(yè)發(fā)展進(jìn)程和目前社會(huì)藥店實(shí)際情況制定藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.3統(tǒng)一藥品與藥師執(zhí)業(yè)管理體制，制定藥師執(zhí)業(yè)法

藥學(xué)服務(wù)實(shí)際上是藥師為患者提供的專業(yè)服務(wù)，在藥店就是執(zhí)業(yè)藥師的工作內(nèi)容與服務(wù)規(guī)范。目前國內(nèi)藥店執(zhí)業(yè)藥師仍有濫竽充數(shù)、出賣證書掛靠藥店的現(xiàn)象，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)大批正規(guī)藥學(xué)專業(yè)院校畢業(yè)的藥師作用不能充分發(fā)揮。希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門和社會(huì)藥店及執(zhí)業(yè)藥師主管部門能從藥學(xué)發(fā)展長遠(yuǎn)利益出發(fā)，摒棄部門分割、各自為政的局面，建立統(tǒng)一的藥師執(zhí)業(yè)的管理機(jī)制和辦法，盡快制定藥師執(zhí)業(yè)相關(guān)制度，使藥師也能像醫(yī)師一樣實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。隨著醫(yī)改的深入進(jìn)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房全部社會(huì)化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)能力素質(zhì)相對好的藥師盡快轉(zhuǎn)變成執(zhí)業(yè)藥師，分流到社會(huì)藥店發(fā)揮作用。

另外，通過立法，在法律上賦予執(zhí)業(yè)藥師對患者藥物治療結(jié)果的監(jiān)管責(zé)任，提供適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)補(bǔ)償費(fèi)，以鼓勵(lì)和認(rèn)可執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)服務(wù)的價(jià)值。盡快制定執(zhí)業(yè)藥師的崗位職責(zé)，正確樹立執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)道德觀，改善工作環(huán)境的認(rèn)證體系，用專業(yè)的認(rèn)證制度賦于執(zhí)業(yè)藥師光榮的使命，制定專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)執(zhí)業(yè)藥師的工作重心。除了讓執(zhí)業(yè)藥師承擔(dān)患者的用藥監(jiān)護(hù)外，鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)藥師走進(jìn)社區(qū)為消費(fèi)者提供服務(wù)，承擔(dān)公共衛(wèi)生的宣傳和倡導(dǎo)工作以促進(jìn)全民健康和疾病預(yù)防，真正讓消費(fèi)者和患者獲得疾病治療的收益，讓社區(qū)患者感受執(zhí)業(yè)藥師的風(fēng)采和價(jià)值，提升執(zhí)業(yè)藥師榮譽(yù)感、責(zé)任感、使命感和知名度。

5.4實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建立配套措施，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用

鑒于我國社會(huì)藥店和執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展現(xiàn)狀以及無法充分發(fā)揮藥師在基本醫(yī)療服務(wù)中的作用的現(xiàn)實(shí)情況，建議實(shí)行藥師多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)，分時(shí)間段上崗服務(wù)，把很多具有執(zhí)業(yè)藥師資格證書而沒有注冊的執(zhí)業(yè)藥師的積極性重新調(diào)動(dòng)起來，鼓勵(lì)他們在可以提供服務(wù)的社會(huì)藥房多點(diǎn)注冊，利用自己工作外的業(yè)余時(shí)間到門店為患者提供服務(wù)，以解決現(xiàn)行零售藥店缺乏執(zhí)業(yè)藥師而無法向患者提供藥學(xué)服務(wù)的問題。然而，需要出臺(tái)配套的監(jiān)督管理措施，以防止一些利用政策、采取多點(diǎn)掛證沒有服務(wù)的問題出現(xiàn)。

此外，提高執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)服務(wù)水平，還需要合理制定執(zhí)業(yè)藥師勝任能力標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)改善執(zhí)業(yè)藥師的藥學(xué)教育課程設(shè)置和準(zhǔn)入資格考試制度，鼓勵(lì)更多的有志青年和高水平的藥學(xué)工作者加入到執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍中，讓執(zhí)業(yè)藥師真正有能力去承擔(dān)藥事執(zhí)業(yè)的責(zé)任、患者用藥安全和治療結(jié)果的責(zé)任。依據(jù)執(zhí)業(yè)勝任能力標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)業(yè)藥師可以對照衡量自己專業(yè)行為的不足，明確繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的方向，使自己始終保持高水平的執(zhí)業(yè)能力。

目前我國現(xiàn)有的藥品流通、醫(yī)師處方和醫(yī)保信息化程度不能適應(yīng)藥店或執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的深入開展，藥學(xué)服務(wù)及收費(fèi)如何與社區(qū)醫(yī)療中心及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策銜接與統(tǒng)一還有很多問題需要研究解決。

［1］國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì).藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國藥店，2002，16（7）：66.

［2］倪永兵，黃文龍.國外社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)研究進(jìn)展［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28（1）：47-50.

［3］Zillich AJ，Sutherland JM，Kumbera PA，et al.Hypertension outcomes through blood pressure monitoring and evaluation pharmacists（HOME study）［J］.J Gen Intern Med，2005，20（12）：1091-1096.

［4］McDonough RP，Doucette WR.Drug therapy management：an empirical report of drug therapy problems，pharmacists'interventions，and results of pharmacists'actions［J］.J Am Pharma Assoc，2003，43（4）：511-518.

［5］吳可，萬劼，史錄文.藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償模式研究［J］.中國藥學(xué)雜志，2010，45（19）：1516-1518.

［6］Houle SK，Grindrod KA，Chatterley T，et al.Paying pharmacists for patient care：A systematic review of remunerated pharmacy clinical care services［J］.Can Pharm J（Ott），2014，147（4）：209-232.

［7］中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，北京藥學(xué)會(huì)，等.關(guān)于“全面貫徹醫(yī)改政策、盡快落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)施”的建議［J］.藥品評價(jià)，2012，9（11）：6-11.

［8］梁小麗.我國零售連鎖藥店發(fā)展現(xiàn)狀分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（18）：259-261.

［9］趙建芹，吳幼萍，陳永法.國內(nèi)外藥店服務(wù)研究比較［J］.中國藥師，2013，16（6）：916-918.

［10］秦曉瑞，陳玉文，范玥.論藥店服務(wù)的類型與開展［J］.中國藥房，2007，18（1）：78-80.

［11］國家食藥監(jiān)總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心.2014全國執(zhí)業(yè)藥師注冊年終特刊［EB/OL］.（2015-01-08）［2015-05-08］.http：//www. cqlp.org/info/link.aspx？id=2227&page=1.

［12］康震.我國執(zhí)業(yè)藥師角色的重新定位與對策［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2014，11（10）：35-39.

［13］徐娟.淺析連鎖藥店服務(wù)營銷的現(xiàn)狀與問題［J］.中國市場，2014，776（13）：38-39.

［14］Hoti K，Hughes J，Sunderland B.An expanded prescribing role for pharmacists an Australian perspective［J］.Australas Med J，2011，4（4）：236-242.

［15］Paudyal V，Watson MC，Sach T，et al.Are pharmacy-based minor ailment schemes a substitute for other service providers？A systematic review［J］.Br J Gen Pract，2013，63（612）：e472-e481.

［16］Law MR，Ma T，F(xiàn)isher J，et al.Independent pharmacist prescribing in Canada［J］.Can Pharm J，2012，145（1）：17-23.

［17］康震.執(zhí)業(yè)藥師在疾病管理中的作用［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2015，12（1），36-40.

［18］海沙爾江·吾守爾，吳可.國外部分國家（地區(qū)）藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制及調(diào)劑費(fèi)收費(fèi)方式研究［J］.中國藥房，2012，23（1）：12-16.

Exploration of Contents of Pharmaceutical Service and Its Reimbursement in China’s Drugstore

Wang Jian1，Kang Zhen2
（1 The People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia Yinchuan 750002，China；2 Certification Center for Licensed Pharmacist of CFDA，Beijing 100040）

How to formulate the contents of pharmaceutical care and the service reimbursement is an important part for the implementation of medical reform and the policies for separation of clinic from pharmacy in China.In this article the research on the current status of pharmaceutical care of social pharmacies both at home and abroad wasmadethroughliteratureretrievalsoastoputforwardsuggestionsforworkingoutthecontentsof pharmaceutical service and its reimbursement in China.

Pharmacy；Pharmaceutical Care；Licensed Pharmacist；Standard；Reimbursement

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.010

2015-05-12）

王健，男，碩士，主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：austinwang091@163.com

康震，男。研究方向：藥學(xué)教育。通訊作者E-mail：1090927106@qq.com